Красота зубов и их здоровье — две цели, требующие постоянного поиска компромисса

Б. В. Левин

к. м. н., главный врач Центра клинической стоматологии (Харьков)

Около 20 лет назад стоматология пережила настоящий бум на металлокерамические конструкции. Этот бум был вполне логичен. У людей появилась возможность протезирования высокоэстетичными конструкциями. Именно высокоэстетичной казалась всем без исключения металлокерамика. Ведь ее приходилось сравнивать с конструкциями из золота и «под золото», с пломбами из «Силицина» (семицветного) и первых примитивных стоматологических полимеров. Каждый доктор и каждый пациент очень быстро уяснили, что металлокерамика — это самое красивое, что только может случиться с вашими зубами.

Однако доктора недолго почивали на лаврах. Они поняли, что принципы препарирования зубов под пластмассовые коронки не в полной мере раскрывают возможности новых конструкций. Благо в Европе и Америке уже существовали серьезные исследования и практические наработки по работе с металлокерамикой. Публикации «западной» стоматологии требовали увеличения объема препарированных тканей и создания придесневого уступа. Такой подход позволял технику лучше завуалировать непрозрачный покрытый опаком металлический колпачок [1].

Сегодня приоритеты изменились — металлокерамической коронке сложно конкурировать с цельнокерамическими коронками. Но принципы препарирования зубов под искусственную коронку остались те же. Любой техник обязательно скажет доктору: чем меньше пространство под искусственную коронку, тем меньше технических возможностей «обыграть» цвет зуба и его индивидуальные эффекты строения.

И это несмотря на то что керамические массы без использования металлических каркасов имеют высокую степень соответствия оптическим свойствам тканей естественных зубов. И снова самым сложным вопросом остается граница перехода искусственной реставрации в естественные ткани зуба. Для искусственной коронки таким местом является придесневой уступ.

Существует два варианта решения этой задачи. Первый, более сложный — сделать незаметной для глаза границу перехода коронки в ткани зуба. Второй, более простой — скрыть от глаз сложный участок, поместив край коронки в глубине зубо-десневой борозды.

Сегодня пациенты имеют широкие возможности получения информации посредством телевидения, печати, Интернета. Не секрет, что эта информация не всегда правдивая и не всегда полная. Поэтому зачастую у пациентов складывается мнение, что косметическая стоматология может «все» и «всегда». Конечно же, красота правит миром, и нельзя осуждать людей за желание быть красивее. И мы, стоматологи, ради красоты зубов нередко совершаем действия, идущие вразрез с вопросом сохранения здоровья пациентов. Как вернуть зубам пациента природную красоту и здоровье одновременно?..

Мы задались вопросом, какой объем препарирования в ортопедической стоматологии будет приемлемым с точки зрения максимального сохранения здоровья пациентов, принимая во внимание, что их пожелания всегда будут теми же: «Все как можно красивее!»

Согласно рекомендациям, которые описаны в учебной литературе, практических статьях и монографиях, глубина расположения края коронки ниже края десны не должна превышать 0,5 мм, чтобы не вызывать маргинального пародонтита [1—5]. Эти рекомендации просты и понятны любому врачу.

Мы же попытаемся взглянуть на проблему по-иному, полагая, что в данном вопросе необходим новый подход. Ведь на практике далеко не все так просто. Поясним на клиническом примере.

В 1997 году пациентка В. обратилась за стоматологической помощью с жалобами на непривлекательный, неестественный вид зубов (рис. 1).

Мы не станем приводить выписку из амбулаторной карты, лишь прокомментируем фото (рис. 1). У пациентки гингивальный тип улыбки; имеется активная форма пародонтита; фронтальная группа зубов верхней челюсти восстановлена металлокерамическими коронками (согласимся с пациенткой, что коронки не являются высокоэстетичными); нижняя фронтальная группа зубов шинирована композитом (полимер, фиксированный с вестибулярной и с язычной сторон, сильно окрашен пищевыми красителями).

Мы заменили металлокерамические реставрации на верхней челюсти. Зубы стали выглядеть более привлекательно (кроме того, была заменена конструкция назубной шины на нижней челюсти) (рис. 2).

Придесневой уступ и края коронок размещены в глубине зубо-десневой борозды. Через четыре года (в 2001 году), когда клиническая ситуация потребовала удаления резцов нижней челюсти, соотношение придесневых краев коронок и десневого края на верхней челюсти представлялось несколько иным (рис. 3).

Еще через шесть лет (в 2007 г.) вследствие рецессии десны граница перехода искусственной коронки в ткани зуба стала хорошо заметной, так как размещалась уже на 1—3 мм ниже уровня десневого края (рис. 4).

Итак, сложилась ситуация, при которой граница перехода стала хорошо видна: во-первых, потому, что у пациентки гингивальный тип улыбки; во-вторых, ткани зубов были изменены в цвете (зубы депульпированы); в-третьих, существуют различия в оптических свойствах искусственных коронок и тканей зуба [6]. После изготовления металлокерамических коронок на фронтальные зубы верхней челюсти прошло 10 лет. Так все ли было сделано правильно и как вести такого пациента дальше? Из положительных моментов: керамические коронки функционировали в полости рта много лет, выполняли лечебную функцию шинирования пародонтозных зубов много лет, эстетически устраивали пациентку.

Но удовлетворение от выполненной работы уменьшалось с увеличением продолжительности времени функционирования искусственных коронок. Положение десневого края не есть нечто застывшее во времени, и поэтому никто не может быть уверен в том, что при размещении края коронки в глубине зубо-десневой борозды всегда будет наблюдаться высокоэстетичный результат. Именно об этом убедительно свидетельствует рассмотренный клинический случай пациентки В.

Существует два консервативных способа решения подобных проблем.

Первый способ — изготовить новые металлокерамические коронки с более высоким размещением их края. Пожалуй, немалая часть ортопедов отдаст предпочтение именно этому способу. Однако, как видно из приведенного клинического примера, со временем рецессия десны у пациента может увеличиться, и тогда проведенное лечение вновь окажется неэффективным. Но это еще не все доводы против такого похода.

Проведенные исследования [7, 8] наглядно демонстрируют, что чем дальше от режущего края зуба врач размещает придесневой уступ, а значит, и край искусственной коронки, тем больше:

• объем естественных тканей зуба, который потребуется удалить в процессе препарирования;

• граница препарирования приблизится к пульповой камере.

Чтобы в приведенном клиническом случае разместить края коронок в глубине зубо-десневой борозды, потребуется удалить такой объем твердых тканей зубов, что конструкция окажется нежизнеспособной.

Второй способ — выполнить работу так, чтобы сохранить оптические свойства тканей естественных зубов, а искусственными коронками повторить нормальную анатомию. В этом случае рецессия десны не будет столь определяющей в вопросах эстетики улыбки. Эти принципы должны учитываться в последующих работах. Для пациентки В. это уже неактуально. План ее дальнейшего лечения, вероятно, потребует установки имплантатов (рис. 5).

Чтобы не перегружать читателя информацией, проинформируем коротко, что исследование, о котором мы заговорили, проводилось на экстрагированных зубах. Получали рентгенограммы зубов в двух проекциях (рис. 5а, 6а). Во фронтальной и сагиттальной плоскостях наносили контуры необходимого препарирования под керамическую коронку с формированием придесневого уступа:

— на 1 мм ниже уровня эмалево-цементной границы (рис. 6c, 7c);

— на уровне эмалево-цементной границы (рис. 6d, 7d);

— на 1 мм выше уровня эмалево-цементной границы (рис. 6e, 7e);

— на 2 мм выше уровня эмалево-цементной границы (рис. 6f, 7f).

Даже беглый просмотр схематических изображений демонстрирует, что количество тканей, препарируемых под металлокерамическую коронку, напрямую зависит от того, на каком уровне относительно эмалево-цементной границы стоматолог формирует придесневой уступ (определяющий положение края коронки). И чем ближе край коронки смещается в сторону апикальной части корня, тем больше естественных тканей зуба следует удалять.

Это вполне логично, так как корневая часть зуба имеет коническую форму; вершиной конуса является апекс. Культя зуба, обработанного под керамическую коронку, имеет конусность 6°. Основание культи обращено в сторону апекса корня. Таким образом, корень и культя зуба — это два конуса с общим основанием и вершинами, ориентированными в противоположных направлениях. Чем больше перемещать основание конуса культи зуба к вершине корня, сохраняя угол конусности, тем меньшего объема будет получен конус культи.

Чем больше ширина придесневого уступа, тем сильнее будет проявляться этот принцип. И это кроме того, что широкий уступ уже сам по себе требует удаления колоссального количества естественных тканей зубов.

Объем препарируемых твердых тканей центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку при различном формировании придесневого уступа относительно эмалево-цементной границы, если удаление тканей планировалось: с вестибулярной поверхности — 1,5 мм; с небной поверхности — 1 мм; величина придесневого уступа на вестибулярной поверхности — 1,0 мм; на оральной — 0,5 мм; на проксимальных поверхностях — 0,5 мм; форма культи зуба соответствует конусности 6° — приведен в таблице.

Таблица № 1. Объем (%) препарируемых твердых тканей центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку при различном формировании придесневого уступа относительно эмалево-цементной границы

ХАРАКТЕРИСТИКА	ЧИСЛОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Размещение придесневого уступа относительно эмалево-цементной границы	1 мм ниже	0 мм (на уровне эмалево- цементной границы)	1 мм выше	2 мм выше	3 мм выше
Объем препарируемых твердых тканей зуба (%):
— фронтальная плоскость	19,6	23,3	30,2	33,6	37,1
— сагиттальная плоскость	15,4	20,9	22,4	24,4	27,7

Перемещение придесневого уступа на 1 мм приводит к увеличению редукции тканей от 2 до 7 %. Объем препарируемых тканей оценивается не относительно коронковой части зуба, а относительно всего зуба, включая его корневую часть. А это означает, что даже 2 % — это большой массив твердых тканей зуба.

Исследование зубов других функциональных групп [9—11] показало очень похожую картину. Цифры прироста объема удаляемых тканей по мере перемещения края коронки подобны цифрам, приведенным в таблице для центрального резца.

Данные, полученные при исследовании величины минимального расстояния от поверхности культи зуба, обработанного под керамическую коронку, до пульповой камеры, также напрямую зависят от размещения края коронки относительно эмалево-цементной границы. Чем ближе к апикальной части корня располагается край коронки, тем ближе границы препарирования к пульповой камере. При формировании придесневого уступа на уровне 1 мм ближе к жевательной поверхности зуба от эмалево-цементной границы сохраняется большой массив тканей зуба между внутренней поверхностью коронки и пульповой камерой. При формировании придесневого уступа на 2 мм ближе к апикальной части корня относительно эмалево-цементной границы расстояние от края препаровки до пульповой камеры становится критическим для зубов любой функциональной группы: возникает угроза вскрытия пульповой камеры [7—11].

Толщина сохранившихся твердых тканей зуба от края коронки до границ пульповой камеры является критичной величиной не только для витальных, но и для депульпированных зубов, так как придесневой уступ является концентратором напряжения, да еще и локализованным в той области, где зуб воспринимает самые большие нагрузки на изгиб. А знакопеременные нагрузки, повторяющиеся с жевательными циклами миллионы раз на протяжении жизни, разрушают реставрационную конструкцию именно в этой области. И эти нарушения целостности реставрационных конструкций имеют характер усталостных разрушений.

Очевидно, что на практике препаровка не может быть так идеальна, как при планировании лечения, когда углы вымеряются на схематическом изображении зуба (как это происходило при нашем исследовании). В клинической работе всегда сложнее контролировать процесс препарирования тканей из-за сложности доступа, плохого обзора, ограниченности во времени и т. д. Если лечение требует не одиночной коронки, а выполнения мостовидной конструкции, то обязательным условием препарирования будет получение параллельности культей опорных зубов, что еще больше увеличит их конусность, а значит, увеличит объем препарирования.

Вывод. В результате проведенного исследования пришли к необходимости препарирования зубов под керамические коронки с формированием придесневого уступа в области эмалево-цементной границы. Это дает большие возможности для успешного лечения при сохранении витальности пульпы зуба. Также сохраняется большой массив твердых тканей зуба, выполняющих опорно-удерживающую роль. Такое лечение снижает количество ошибок, связанных с неточным отображением тканей протезного ложа и протезного поля, находящихся в придесневой области. На этапах последующего наблюдения пациента (после проведенного протезирования) облегчается контроль за состоянием тканей, окружающих край коронки. Это повышает качество вторичной и третичной профилактики кариеса корня и заболеваний пародонта.

Необходимо констатировать, что препарирование с ориентированием не на эмалево-цементную границу, а на край десны делает невозможным сохранение витальности зуба. При значительной рецессии десны размещение края коронки в зубо-десневой борозде делает сомнительной жизнеспособность ортопедической конструкции (предварительно эндодонтически пролеченных зубов) из-за значительной потери опорных тканей зубов.

На наш взгляд, если изменить сложившиеся в стоматологии стереотипы в вопросах препарирования зубов под керамические коронки (в качестве ориентира для размещения края коронки использовать не край десны, а эмалево-цементную границу), то ошибок и осложнений при протезировании будет значительно меньше. Возможно, тогда категорически негативных отзывов о керамических коронках не станет вовсе [12].

Недостатком такого лечения (размещения края коронки на уровне эмалево-цементной границы) является косметический дефект — видимая граница перехода коронки в ткани зуба. Это особенно актуально для пациентов с гингивальным типом улыбки.

Оптические свойства металлокерамической коронки делают сложным получение идеального косметического результата в области придесневого края [6]. Поэтому наилучший выбор для достижения максимального косметического эффекта при минимальном препарировании твердых тканей зуба — безметалловые конструкции коронок. Кроме того, в настоящее время, с появлением технологий изготовления каркасов из оксидов металлов, обладающих естественной прозрачностью, появилась возможность изготовления не только одиночных коронок, но и мостовидных конструкций с достижением высокого косметического результата, в том числе благодаря незаметной для глаза границе перехода искусственной коронки в естественные ткани зуба.

В качестве обсуждения приведем клинический случай.

Пациент И. обратился по поводу протезирования зуба 21 (рис. 8).

После обсуждения с пациентом клинической ситуации было принято решение протезировать дефект мостовидной конструкцией. У пациента наблюдается рецессия десны, поэтому с целью щадящего препарирования положение придесневого уступа (края коронки) было выбрано над уровнем десневого края (рис. 9).

На таком уровне препарирование уступа не вызывает трудностей, поскольку у стоматолога хороший обзор операционного поля. При получении слепков легко отобразить и ткани уступа, и продолжение корневой части протезного поля. Состояние десны после всех проведенных манипуляций идеальное (рис. 10).

Через неделю пациенту была установлена мостовидная конструкция, особенность которой в том, что края коронок освобождены от металла и выполнены плечевой керамической массой (рис. 11). Высота участка, выполненного без металла, достигает 2 мм, что улучшает оптические свойства металлокерамической коронки.

Нами намеренно был взят данный клинический случай, как иллюстрирующий возможности получения достаточного эстетичного результата в условиях рецессии десны, сложной цветовой гаммы зубов и воссоздания соответствующих анатомических форм зубов с минимальным препарированием твердых тканей.

Результат работы нельзя назвать шедевром стоматологического ремесла, но главное, на что хотелось бы обратить внимание, — несмотря на то что края металлокерамических коронок располагаются над уровнем десневого края, эстетические проблемы отсутствуют. При протезировании безметалловой конструкцией косметический результат был бы, безусловно, лучше.

Для подобных случаев мы считаем несовместимой технику размещения края коронки в зубо-десневой борозде с принципом минимального препарирования в стоматологии. При изготовлении керамических коронок врач должен стремиться к размещению придесневого уступа на уровне эмалево-цементной границы, а весь свой опыт и мастерство направить на создание незаметной границы перехода искусственной коронки в ткани зуба.