Лечение быстротекущего кариеса постоянных зубов у детей

 

Н. В. Ожгихина

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ «УГМУ» Минздрава России, заведующая детским отделением СП УГМУ, врач-стоматолог детский высшей категории (Екатеринбург)

Н. Л. Рамм

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ «УГМУ» Минздрава России, врач-ортодонт высшей категории (Екатеринбург)

Достижение оптимального уровня стоматологического здоровья как важного фактора, обеспечивающего высокое качество жизни людей, считается одной из стратегических задач современной стоматологии. К сожалению, по данным всероссийского эпидобследования, кариес зубов у детей характеризуется высокой распространенностью и интенсивностью [6].

Более того, чрезвычайно тревожным является факт высокой распространенности быстротекущего, активного кариеса постоянных зубов. Данный процесс характеризуется следующими признаками:

1. Активное течение.

2. Атипичная локализация дефектов.

3. Очаги деструкции эмали меловидного цвета.

4. Быстрое разрушение дентина, снимающегося пластами.

5. Отсутствие тенденции к ограничению процесса.

6. Раннее вовлечение в процесс пульпы зуба [4, 7] (рис. 1—3).

   

   Рис. 1. Быстротекущий кариес постоянных зубов у детей.

   

   Рис. 2. Быстротекущий кариес постоянных зубов у детей.

   

   Рис. 3. Быстротекущий кариес постоянных зубов у детей.

   
   

Развитию активного кариозного процесса в юном возрасте способствует ряд взаимообусловливающих общих и местных факторов: дефицит макро- и микроэлементов в организме ребенка и в ротовой жидкости, соматические заболевания, приводящие к гипосаливации и повышению вязкости слюны, нарушение гомеостаза в полости рта, а также неудовлетворительная гигиена полости рта, в том числе и у подростков, находящихся на этапах ортодонтического лечения с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-система).

Распространенность зубочелюстных аномалий у российских детей является высокой и составляет, по данным всероссийского эпидемиологического обследования 2009 года, 55 % у 12-летних детей и 57 % — у 15-летних [6]. Высокая распространенность зубочелюстных аномалий обусловливает большую потребность в ортодонтическом лечении. В настоящее время большее количество детей и взрослых получают ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры. Данное лечение является успешным у большинства пациентов и заканчивается созданием отличного эстетического вида и восстановлением функций зубочелюстной системы.

Однако в ходе ортодонтического лечения в связи с ухудшением гигиены полости рта у ребенка может развиться активный кариозный процесс. Этому способствуют:

1. Наличие дополнительных ретенционных пунктов (элементы аппаратуры), способствующих ухудшению процессов естественного самоочищения полости рта и затруднению доступа к вестибулярным и щечным поверхностям зубов, на которых фиксирована ортодонтическая аппаратура. Это приводит к выраженному накоплению и длительному сохранению зубного налета на поверхностях зубов. Длительный период лечения и, соответственно, длительное наличие ретенционных пунктов в полости рта (12 месяцев и более).

2. Низкий исходный уровень минерализации эмали зубов у детей.

3. Отсутствие стойкой мотивации поддержания адекватной гигиены полости рта и хороших гигиенических навыков.

4. Полимеризационная усадка композиционного материала, находящегося между основанием брекета и поверхностью эмали, влечет за собой появление так называемых зон растяжения и сдавления эмалевых призм вокруг брекета и на некотором расстоянии от него [1, 2, 3, 5, 8].

В случае развития у ребенка активного, быстроразвивающегося кариозного процесса перед стоматологом встает сложная задача выбора адекватных и эффективных лечебно-профилактических методов, направленных на снижение активности кариозного процесса и эффективное восстановление утраченных тканей зубов.

Клинический случай

Пациентка К., 12 лет. На основании осмотра, расчета и анализа ОПТГ, ТРГ головы в боковой проекции, КДМ, цифровых фациальных и дентальных фотографий был поставлен следующий диагноз: скелетный класс II, гипердивергентный тип строения лицевого скелета, нейтральная окклюзия, I класс по Энглю, укорочение верхнего и нижнего зубных рядов, обратное соотношение в области зубов 1.2 и 4.3, вестибулярное прорезывание зуба 1.3, небное положение зуба 1.2, язычное прорезывание зуба 3.5, язычное положение зуба 4.2, смещение средних линий на верхней и нижней челюстях (рис. 4—11).

Согласно плану лечения пациентке была проведена процедура фиксации брекет-системы Damon 3 MX на оба зубных ряда. В ходе ортодонтического лечения неоднократно наблюдалось пренебрежительное отношение пациентки к соблюдению индивидуальной гигиены полости рта, что проявлялось очень плохим уровнем гигиены полости рта. Врач неоднократно проводил процедуры профессиональной гигиены полости рта, а также беседы о важности поддержания хорошего уровня гигиены с пациенткой и ее родителями. Спустя 26 месяцев после начала лечения выявлены генерализованная деминерализация эмали и кариозные полости без тенденции к ограничению в пришеечных областях зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, неудовлетворительная гигиена полости рта, значительное количество неминерализованных и минерализованных зубных отложений, генерализованный гипертрофический гингивит, отечная форма (рис. 12—14).

Было принято решение о прерывании ортодонтического лечения (рис. 15—17).

К моменту прерывания лечения были достигнуты приемлемые контакты в боковых участках, нормализована эстетика улыбки. Полученный результат удовлетворил пациентку и ее родителей (рис. 15—17).

Исходя из сложившейся ситуации был предложен план лечения:

1. Обследование пациентки специалистами общего профиля (гастроэнтеролог, эндокринолог, терапевт) с целью выявления сопутствующей патологии.

2. Профессиональная гигиена полости рта, подбор средств гигиены.

3. Реминерализирующая терапия и последующее фторирование эмали с целью реминерализации эмали и лечения начального кариеса.

4. Пломбирование кариозных дефектов с использованием профилактических материалов, выделяющих фтор (материал стеклоиономерный пломбировочный Vitremer в наборах и отдельных упаковках с принадлежностями, 3М) (рис. 18).

5. Местная противовоспалительная терапия, направленная на лечение гингивита.

6. Диспансерное наблюдение и периодическое проведение лечебно-профилактических мероприятий.

   

   Рис. 18. Vitremer (3M ESPE).

Одной из важнейших задач в реабилитации ребенка с активным кариозным процессом является выбор материала для пломбирования кариозных полостей. У детей с быстротекущим кариесом в общем и в данной клинической ситуации в частности могут возникнуть трудности с применением в качестве пломбировочного материала композитов или компомеров, так как эти материалы чувствительны к неудовлетворительной гигиене полости рта. Поэтому материалом выбора у ребенка с активным кариозным процессом может стать стеклоиономерный цемент, а именно материал стеклоиономерный пломбировочный Vitremer (СИЦ) тройного отверждения (3M). Данный материал обладает низкой растворимостью и повышенной прочностью, имеет все положительные свойства традиционных СИЦ, в том числе профилактический эффект — выделение фторида в твердые ткани зуба и в ротовую жидкость, что является актуальным у детей с быстротекущим кариесом. Также материал Vitremer характеризуется низкой чувствительностью к воздействию влаги и наличию зубного налета, высокой адгезией к дентину [14—20 МПа], низким модулем эластичности по сравнению с композитными материалами, быстрым схватыванием под действием света (рис. 18).

Таким образом, с целью реабилитации ребенка с активным кариозным процессом и неудовлетворительной гигиеной полости рта проведено пломбирование кариозных дефектов верхних резцов и клыков материалом, обладающим профилактическим эффектом, Vitremer (3M) (рис. 19—26).

После проведенного восстановительного лечения осуществлялось диспансерное наблюдение, контроль состояния пломб у ребенка. Спустя 1 год наблюдалась 100%-ная сохранность пломб во всех пломбированных зубах верхней челюсти (рис. 27).

Обсуждение

При анализе процесса лечения пациентки становится очевидным, что она, используя брекет-систему в течение 26 месяцев, в среднем являлась на прием 1 раз в 2,5 месяца. Перерыв такой длительности между приемами обусловлен алгоритмом смены дуг, применяемых в системе безлигатурных брекетов системы Damon. Однако, безусловно, этот момент сыграл негативную роль, поскольку врач не мог наблюдать пациентку более двух месяцев, а значит не имел возможности контролировать уровень индивидуальной гигиены полости рта достаточно часто. Кроме того, в ходе лечения отмечено постепенное ухудшение гигиенического ухода за зубами, снижение стремления пациентки к хорошему уровню гигиены полости рта. Также важным является тот факт, что лечение этой пациентки проводилось в период ее индивидуального пубертатного скачка роста, что также могло быть одним из факторов, способствующих деминерализации эмали.

Заключение

На основании анализа представленного клинического случая мы считаем обоснованным проводить контрольные осмотры пациентов, особенно подросткового возраста, находящихся на ортодонтическом лечении с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры, независимо от алгоритма смены дуг, не реже одного раза в месяц с целью контроля уровня гигиены полости рта и состояния эмали зубов. В случае ухудшения гигиены полости рта и снижения у пациента мотивации стремления к хорошей гигиене полости рта своевременно предпринимать дополнительные меры по повышению мотивации к улучшению гигиены полости рта и по профилактике кариеса и гингивита. Оптимальным материалом для пломбирования кариозных полостей у детей с активным кариозным процессом и неудовлетворительной гигиеной полости рта может являться гибридный СИЦ — Vitremer (3M).