Методика имплантации без использования хирургического шаблона

Д. В. Коротких

главный врач клиники «ДЕНТ и К»

Бесспорно, в настоящее время любая операция имплантации должна строго планироваться. При этом наряду с повседневной ортопантомографией большее распространение находит компьютерная томография, которая позволяет оценить условия для имплантации во всех плоскостях, выявить анатомические особенности и построить хирургические шаблоны по системе СAD/CAM. Несомненно, достижения в диагностической технике расширяют возможности подробного планирования, однако усложняется сам процесс. В результате время от консультации пациента до имплантации существенно возрастает, кроме того, происходит удорожание лечения.

В то же время по мере увеличения клинического опыта в имплантации мы осознаем, что в большинстве случаев просто необходимы хирургические шаблоны. По мере их широкого использования возникают нюансы, влияющие на результат.

Каждый хирург-стоматолог, практикующий имплантацию с использованием хирургических шаблонов, сталкивался со следующими явлениями:

1. Точное позиционирование шаблона на альвеолярном гребне затруднительно даже при наличии сохранившихся зубов. Особенно при использовании методики отслоения свободного слизисто-надкостничного лоскута нередко можно столкнуться с неточной посадкой хирургического шаблона, что влияет на точность пилотного сверления. С методиками Flap-less точность позиционирования хирургического шаблона значительно выше, однако без прямой визуализации кости можно отклониться от середины альвеолярного гребня. А любое отклонение от середины гребня повышает риски перфорации кортикальной пластины в саггитальной плоскости, что нежелательно. Конечно, в случае достаточной ширины гребня отклонение от его середины не является рисковой манипуляцией, однако в случае дефицита толщины альвеолярного гребня риски перфорации кортикальной пластины значительно возрастают. Принцип планирования имплантатов «сверху вниз» позволяет увидеть заранее возможную проблему недостатка толщины гребня, когда при смещении оси имплантата орально или вестибулярно окклюзионная нагрузка неоптимальна и необходимо заранее запланировать аугментацию альвеолярного гребня в саггитальном направлении. Но любая дополнительная аугментация (особенно с использованием костных блоков) повышает риски неудач имплантации. Также достаточно сложно вызвать мотивацию у пациента в дополнительной аугментации. Все вышеперечисленное позволяет сделать вывод, что отклонение сверления от середины гребня не всегда желательно и использование хирургического шаблона не всегда гарантирует правильное направление.

2. При использовании хирургического шаблона точное расположение оси сверления (пилотное сверло 2 мм) затруднительно. Да, несомненно, пилотное сверление с хирургическим шаблоном задает направление оси имплантата, но возможны неточности. Почему возникает такое явление, разберем на конкретном примере. В большинстве случаев пилотное сверло имеет в поперечном сечении форму спирали, а направляющая втулка — цилиндрическое отверстие (рис. 1).

Соответственно этому пилотный дриль может иметь люфт при вращении в цилиндре направляющей втулки. Возможный угол отклонения от заданной оси — 5—10°. Погрешность достаточно велика и при последующем сверлении может увеличиться с геометрической последовательностью (рис. 2). Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что при использовании хирургического шаблона возможна погрешность. Иногда это может негативным образом отразиться на результате имплантации.

3. После пилотного сверления по шаблону хирург вынужден подготовиться к препарированию кости для финишного сверления, что не исключает отклонение от направления сверления. С данным явлением сложно не согласиться, поскольку иногда приходится корректировать сверление операционного ложа после пилотного сверления. С каждым последующим сверлом можно откорректировать ось имплантата в пределах 0,5—1 мм, а также наклон имплантата. Обычно возможности такой коррекции сильно зависят от типа кости: чем кость плотнее, тем точнее держится направление после пилотного сверления, и наоборот. Из анализа практического опыта можно увидеть, что при использовании хирургического шаблона непланируемые отклонения оси имплантата происходят, как правило, на верхней челюсти. S. H. Shreder в своих исследованиях сравнивает такое явление с бурением нефтяных скважин. В бурении нефтяных месторождений тоже используется пилотное сверление, направление которого задается компьютером. Однако если грунт рыхлый и неоднороден по составу, при дальнейшем бурении дрилями большего диаметра иногда возникают оклонения от планированного расположения шахты. С таким же явлением можно встретиться и при имплантации. В ряде случаев при отклонении от направления пилотного сверления возможны риски перфорации кортикального слоя, обнажение витков имплантата, перфорация рядом стоящего корня или анатомических структур. Эти риски можно свести к минимуму, осознавая возможности отклонения сверления после пилотного и контролируя дальнейшее сверление.

4. Если во время операции вследствие непредвиденных проблем (например, узуры и т. п.) возникает необходимость изменения позиций имплантата, шаблон сверления становится совершенно бесполезным. В ряде случаев после откидывания слизисто-надкостничного лоскута выявляются дефекты кости, как правило, с вестибулярной стороны. В таких случаях можно выбрать два пути: аугментация и, как правило, отсроченная имплантация либо имплантация с отступанием определенного расстояния от дефекта кости. В случае с незапланированной аугментацией, по статистике, риски неудач выше, чем при имплантации в обычных условиях. Отсюда можно сделать вывод о бесполезности использования заранее сделанного хирургического шаблона, так как направление сверления необходимо будет менять.

5. Использование шаблона сверления всегда усложняет и продлевает хирургическое вмешательство, что, в свою очередь, повышает его травматизм. Некоторые хирургические шаблоны, сделанные по системе CAD/CAM, для стабилизации на операционном поле применяют дополнительные элементы фиксации, использование которых приносит дополнительную травму. Хотя данные шаблоны, сделанные на основе компьютерной томографии, достаточно точны, без использования дополнительных методов фиксации их погрешность значительно возрастает. При использовании шаблонов, изготовленных в лаборатории по обычной методике, тоже возможны неточности. А именно при предварительной постановке зубов, как правило, пропорции будущих коронок строго не выдерживаются, и возникают различия между предварительными коронками, по которым выбиралась ось имплантата, и постоянной ортопедической конструкцией. Отсюда следует, что ось коронки зуба может не совпадать с осью имплантата. А это нарушает концепцию планирования имплантации «сверху вниз», когда вначале планируется коронка на имплантате, а не наоборот. В итоге окончательный результат имплантации неидеален.

6. Возрастают расходы лечения, особенно с использованием компьютерной томографии. В настоящее время далеко не каждая клиника оснащена компьютерным томографом, а при направлении пациента, как правило, теряется время на планирование. Общее время от консультации до оперативного вмешательства увеличивается, а это не всегда удобно пациенту и врачу.

Теперь непосредственно о методике имплантации без использования хирургического шаблона. Она появилась в результате постоянного анализа клинического успеха имплантации как с использованием хирургических шаблонов, так и без них. Автор методики — профессор Манфред Лянг (Нюрнберг, Германия). Основной его постулат — «максимально возможное упрощение и прогнозируемый успех».

Сутью методики является тренировка на фантомных моделях пациента каждого конкретного случая. Нейрофизиологи давно подметили тот факт, что мозговые реакции человека одинаково проявляются в похожих условиях. То есть если один и тот же человек установит имплантаты на модели, то так же он установит их и во рту пациента. Если ошибки возникли на модели и не были сознательно откорректированы, то такие же точно ошибки будут и в полости рта.

Манфред Лянг, заметивший такое явление, решил максимально упростить всю процедуру планирования и имплантации. Основой в планировании является качественный панорамный снимок с коэффициентом искажения 1.1. На снимке отмечаются особенно важные анатомические структуры: дно гайморовой пазухи, нижнечелюстной нерв, также учитывается угол наклона прилежащих зубов. При необходимости ширину альвеолярного гребня можно измерить, воспользовавшись остеометром. Поэтому, как правило, пациенты могут обойтись без компьютерной томографии.

Для того чтобы при пилотном сверлении точно определить позицию на соответствующем участке, не используя шаблон для сверления, важно знать естественные расстояния зубов в верхних и нижних челюстях и одновременно учитывать, чтобы пилотное сверление проходило посередине альвеолярного гребня.

Согласно основному правилу для получения достаточной ширины десен и кости между имплантатами или естественными зубами, пилотное сверление никогда не должно быть меньше минимального расстояния 7 мм. С помощью специального штангенциркуля или пародонтологического зонда его легко измерить во время планирования на моделях и непосредственно во время операции.

Важно отметить, что минимальное расстояние пилотного сверления до естественного зуба составляет минимально 4 мм и максимально 5 мм.

В среднем пилотные сверления ( расстояния между центрами имплантов) в области фронтальных зубов верхней челюсти проводят на расстоянии 7 мм друг от друга. На боковых участках челюсти для премоляров верхней и нижней челюстей расстояние составляет 8 мм для мужчин и 7 мм для женщин, а для моляров — 10 мм для мужчин и 9 мм для женщин. Единственное исключение — область фронтальных зубов нижней челюсти. Здесь для замещения четырех резцов достаточно 2 имплантатов на место 32-го, 42-го.

Клинический случай № 1

Пациент обратился в клинику с жалобой на болезненные ощущения в области 38-го зуба (рис. 3). После удаления 38-го составлен план лечения. Хирургический этап включал удаление 47, 37, 17, 16 и 27-го зубов.

После 3 месяцев запланировали имплантацию на нижней челюсти (рис. 4).

На диагностических моделях произвели сверления. А именно, отступив 5 мм от 35-го зуба, произвели сверление с учетом наклона корня 35-го зуба. Далее, отступив от центра пилотного отверстия 36-го имплантата 10 мм (можно использовать пародонтологический зонд), строго посередине гребня произвели сверление 37-го зуба. Для ориентированиия в отверстия вставлены направляющие. В области 46-го и 47-го зубов провели аналогичные действия (рис. 5—7).

Следует акцентировать внимание на возможных сложностях, а именно на узком гребне в области 46-го зуба (планируем постановку имплантата диаметром 3,3 мм) и наклонах корней 35-го и 45-го зубов (необходимо будет выбрать аналогичный наклон сверлений в области 36-го и 46-го зубов). Также из возможных сложностей следует отметить близость нижнечелюстного нерва, особенно слева. Снимок после имплантации (рис. 8): в области 37-го поставлен имплантат диаметром 4,2 мм, длиной 8 мм, 36-го — имплантат длиной 10 мм и диаметром 3,75 мм. В области 46-го установлен имплантат диаметром 3,3 и длиной 11,5 мм, в области 47-го — имплантат длиной 8 мм и диаметром 4,2 мм.

Клинический случай № 2

Пациентка обратилась с жалобой на отсутствие зубов 14, 15. После составления плана лечения приступили к планированию имплантации (рис. 9). На диагностических моделях произвели сверления по описанной выше методике (рис. 10, 11). Снимок после имплантации (рис. 12): в области 14-го установлен имплантат длиной 13 мм, диаметром 3,75 мм, в области 15-го — имплантат длиной 10 мм и диаметром 3,75 мм.