Моделирование эстетической упрочненной реставрации

 

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Н. В. Новак

к. м. н., доцент БелМАПО (Минск)

 

 В практике стоматолога-терапевта наиболее значительное место занимают пломбировочные материалы, отверждаемые воздействием видимого света. Это обусловлено их основными качествами: достаточной механической прочностью, химической стойкостью, хорошей адгезией к твердым тканям зуба, способностью полироваться, эстетичностью. Кроме того, они хорошо сочетаются с армирующими волокнами, что позволяет изготавливать упроченные конструкции без привлечения зубного техника и лаборатории.

Процесс использования фотополимеров требует строгого соблюдения этапов моделирования, которые связаны с особенностями отверждения материалов. С другой стороны, техника работы обусловлена особенностями строения и функционирования тканей зуба. Оптимальные условия изготовления реставрации позволяют существенно снизить риск допускаемых ошибок и связанных с ними осложнений, обеспечить высокую эффективность результатов.

Научные и клинические исследования позволили разработать рекомендации по выполнению необходимых манипуляций, которые предусматривают определенную последовательность этапов.

На конкретном примере приводим технику эстетического реставрирования центральных зубов. Исходная клиническая ситуация: левый центральный резец ранее депульпирован, изменен в цвете, от экватора до режущего края выполнен пломбой, отличающейся по светлоте и цветовому тону от 21 зуба, в области режущего края просвечивает анкерный штифт. Левый центральный и латеральный резцы короче симметричных, угол 22 зуба сколот, в 11 зубе неровный режущий край с мелкими сколами. Отмечается неравномерное стирание режущего края и мелкие сколы рядом стоящих зубов (рис. 1).

Первый этап: механическое очищение зуба от налета производится специальной щеточкой с использованием средств, не содержащих фтора и масел, например геля Klint (VOCO). Налет удаляется на стоящих рядом и симметричных зубах, с которыми будут сравниваться эталоны подбираемых оттенков. Гель наносится на специальную щеточку в достаточном количестве, чтобы избежать нагревания при работе наконечника. Затем зуб тщательно промывается струей воды. Последняя забирается слюноотсосом.

Второй этап — выбор нужных оттенков пломбировочного материала — осуществляется двумя компетентными специалистами.

Цветовое решение кабинета таково, что все предметы, находящиеся в поле зрения врача, окрашены в нейтральные, слабонасыщенные тона. В процессе работы исключаются посторонние звуки, шумы, яркий свет, температурный дискомфорт. Контролируется цветовой фон: не следует определять оттенки зуба на фоне коффердама, яркой губной помады или окрашенных ногтей ассистента. Оценку оттенков зуба проводят при естественном, а их уточнение — при искусственном освещении. Во время данного этапа пациент находится в положении сидя. Специалист рассматривает зубы с расстояния примерно 50 см. Зуб должен быть влажным, что сохраняет его естественный вид и позволяет определить тип прозрачности, наличие эффекта гало. Цветовой тон и интенсивность окраски зуба определяются путем сравнения со специальными эталонами расцветки, прилагаемой к конкретному материалу (рис. 2). В данном случае используется фотополимер Amaris (VOCO).

Композит для восстановления дентина следует выбирать в соответствии с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности.

Необходимо сравнивать эталон с режущим краем, затем с пришеечной областью и областью экватора, а также с боковыми поверхностями зубов. Каждый раз эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента.

При изготовлении винирного покрытия на центральный резец верхней челюсти потребуются опаковые оттенки О1 для нейтрализации цвета и О2 для пришеечной и центральной области. Эмалевых выбирается два тона, один прозрачный: для пришеечного участка — TN (эмалевый нейтральный), для основной площади винира — TN, для режущего края и проксимальных поверхностей — TL (эмалевый светлый) и прозрачный NT.

Установленный цвет зуба демонстрируется пациенту и из этических соображений согласовывается с ним.

Предполагается упрочить винир на 21 зубе посредством светоотверждаемой стекловолоконной ленты, импрегнированной смолой «ГрандТЕК» (VOCO). Последняя предназначена для использования в стоматологической адгезивной технике (в пародонтологии, ортодонтии, консервативной и ортопедической стоматологии). Показание к применению — стабилизация зубов после ортодонтического или пародонтологического лечения. Используется для шинирования подвижных зубов, фиксации фрагмента зуба после перелома. Ленту можно применять для изготовления временных мостов из композита, временного восстановления после удаления и замещения отсутствующего зуба с использованием пластмассовых заготовок, для временного или долговременного закрытия промежутка с использованием удаленного естественного зуба, для временного восстановления после установки имплантата на период его остеоинтеграции.

Стекловолокно обладает прозрачностью, близкой к эмалевой, хорошо распределяется и адаптируется к поверхности зуба, будучи непереплетенным. Предварительная пропитка волокон в фабричных условиях существенно упрощает работу и сокращает длительность подготовки ленты к использованию.

Третий этап — планирование размеров и формы конструкции — представляет определенную последовательность измерения и описания конкретных анатомических образований зуба.

Вначале проводится сравнительная оценка размеров клинической и анатомической коронки зуба. Наличие площадок неравномерной стираемости в области режущего края свидетельствует о снижении высоты клинической коронки по сравнению с анатомической.

Измерение зубов (одонтометрия) производится микрометром. Высоту клинической коронки центральных и латеральных резцов оценивают расстоянием от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии.

Мезиодистальные размеры в области шейки измеряют расстоянием между двумя точками противоположных проксимальных поверхностей на уровне вершин межзубных сосочков.

Горизонтальные параметры резцов в области экватора определяют на уровне средней трети высоты коронки. Аналогичные значения центральных и латеральных резцов в области режущего края оценивают по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки.

Визуальная оценка и результаты измерений позволяют описать геометрическую форму коронки зуба на основе взаиморасположения боковых поверхностей.

Форма коронки 21 зуба регистрируется как прямоугольная в связи с параллельным расположением боковых граней вестибулярной поверхности и преобладанием вертикальных размеров над горизонтальными.

Далее производится оценка выраженности признаков принадлежности зубов к стороне. Отмечается признак угла коронки: небольшое преобладание величины дистального угла вестибулярной поверхности над мезиальным.

Признак кривизны коронки считается положительным, если выпуклость вестибулярной поверхности располагается ближе к мезиальному краю. Кривизна коронки 11 зуба не выражена, так как мезиальная поверхность наклонена орально на 1,2 мм по сравнению с 21 зубом.

Дистального смещения вершины зубо-десневого контура не отмечается.

Описание индивидуальных особенностей зуба включает рельеф поверхности, форму придесневого контура зуба, форму режущего края, протяженность контакта с соседними зубами.

Форму зубо-десневого контура оценивают по верхней границе коронки зуба, которая начинается от верхушки одного межзубного сосочка, далее идет по краю десны и заканчивается у вершины другого межзубного сосочка. В данном случае зубо-десневой контур 11 и 12 зубов округлый.

Планирование протяженности проксимальных контактов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка, однако без свободного места в межзубном треугольнике. Избыток пространства способствует травмированию сосочка пищевым комком, застреванию пищи между зубами, развитию воспалительного процесса.

Завершают этап планирования выбором формы режущего края зубов. Поскольку в процессе функционирования фронтальных зубов появились фасетки стираемости, оказалось, что левые центральный и латеральный резцы короче симметричных на 1,3 мм, угол 22 зуба сколот, в 11 зубе неровный режущий край с мелкими сколами. Предполагается моделирование слегка выпуклого режущего края. После тщательного исследования границы композит — зуб принято решение не удалять пломбу ввиду отсутствия дефектов или микроподтекания.

Характеристика планируемой реставрации: изготовление цветонейтрализующего винира в области 21 зуба, увеличение вертикальных размеров левых резцов, моделирование мезиальной выпуклости 11 зуба, воспроизведение прозрачности режущего края в 11, 21 и 22 зубах, выравнивание центральных резцов по средней линии, укрепление композиционного материала в области режущего края депульпированного резца стекловолоконной лентой (рис. 3).

Препарирование зуба

Создание оптимальной поверхности осуществлялось борами различной формы, размеров, зернистости алмазной крошки. Для удаления пломбировочного материала с поверхности 21 зуба применяли алмазный конусный бор с зернистостью алмазной крошки 100—120 мкм. Для создания скоса и удаления беспризменного слоя эмали использовали алмазные боры разной формы с мелкой (40—50 мкм) степенью зернистости.

Использование фотополимеров требует своих особенностей подготовки зуба, которые можно определить как принцип адгезивного препарирования: повышение связи на границе зуб — композит достигается путем увеличения площади контакта.

Производилась не только тщательная некротомия, но и обнажение интактной структуры эмали и дентина, поскольку механизмы «сцепления» пломбы с твердыми тканями заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства и таким образом прочно связываться с зубом.

На 11 и 22 зубах необходимой манипуляцией являлось создание скоса эмали, который обеспечивает следующие преимущества. Значительно увеличивается площадь взаимодействия композиционного материала с зубом, формируется поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости, маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания толщины пломбы. Положительным является также тот момент, что при выполнении скоса цилиндрическим бором по периметру полости удаляется пелликула, которая препятствует кислотному травлению эмали и связыванию ее с композитом.

Препарирование 21 зуба производилось с учетом изготовления прямого винирного покрытия: обеспечивалось место для винира, а также рациональное распределение напряжения в твердых тканях.

Для обозначения границы будущей реставрации алмазным шаровидным бором небольшого размера формировали борозду глубиной до 0,5 мм, выводя ее на боковые поверхности, но не достигая контактных пунктов. Границу винира довели до десневого края, поскольку данная область изменена в цвете.

Специальным маркерным бором наносили горизонтальные насечки: в пришеечной области их глубина составляла 0,3 мм, в области экватора — 0,5—0,6 мм, ближе к режущему краю — 0,8 мм. Далее твердые ткани иссекали на толщину винира, сошлифовывая эмаль и композит на глубину маркерных насечек. Истончали эмаль начиная с пришеечной области, далее переходя на экваторную, и заканчивали областью режущего края, сохраняя тип кривизны коронки (рис. 4). Образовавшуюся поверхность сглаживали мелкозернистыми борами.

Использование адгезивных систем включало кислотное травление отпрепарированных поверхностей как прием усиления рельефа (рис. 5). При воздействии кислоты на зрелую интактную эмаль шероховатость поверхности достигает 15—20 мкм благодаря преимущественному растворению периферии или сердцевины призм. Образовавшаяся микрошероховатость многократно увеличивает площадь контакта эмали с пломбой.

Порция кислотного геля воздействовала 30 секунд на эмаль и 15 секунд на дентин и композит имеющейся пломбы, затем смывалась струей воды в течение 15—30 секунд, чтобы очистить поверхность зуба от кислоты и продуктов ее взаимодействия с твердыми тканями.

Последующее высушивание зуба осуществляли осторожно струей сжатого воздуха (15—20 секунд), стремясь предотвратить повреждение обнаженных в процессе травления коллагеновых волокон и обеспечить свободное движение дентинной жидкости (влажный бондинг).

Для качественного заполнения образующихся после кислотного травления микрощелей на поверхности эмали предусмотрено использование текучих смол, адгезив-бондов, аналогичных по своему составу полимерной матрице композита (рис. 6). На границе зуб — бонд смола диффундирует за пределы зоны протравленной эмали и импрегнирует межпризменные пространства: призмы оказываются в оболочке из смолы. Эта зона эмали названа гибридным слоем (hybrid layer).

В данном клиническом примере использовался адгезив Solobond M (VOCO) — светоотверждаемый однокомпонентный бонд для эмали и дентина.

Планирование упроченной конструкции требовало дополнительного этапа работы — использования стекловолоконной ленты GrandTEK (рис. 7).

После фотоотверждения адгезива подготавливались отрезки стекловолокна необходимой длины: от уровня границы пломба — зуб до режущего края. В данном случае потребовалось 8 отрезков размером 3,5 мм. Вестибулярная поверхность пломбы покрывалась текучим композитом (неполимеризованным), на который быстро и последовательно в вертикальном направлении от экватора к режущему краю накладывалось стекловолокно, продавливаясь в слой материала. Затем вся площадь одновременно отверждалась светом фотополимерной лампы в течение 20 с (рис. 8). После чего между волокнами и на саму поверхность стекловолоконных трубочек нанесли прозрачный текучий композит NT (Amaris FLOW, VOCO) и фотополимеризовали его (рис. 9).

Далее использовались опаковые и эмалевые шприцы гибридного фотокомпозита Amaris (VOCO).

Все светополимеры предусматривают возможность послойного наложения, что снижает их полимеризационную усадку. Кроме того, использование фотополимеров отдельными слоями позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответствии цвету зуба.

Толщина опаковых слоев должна точно соответствовать объему утраченного дентина. Если не использовать опаковый слой, конструкция окажется светопроводимой и будет иметь неестественный вид. В случае избыточного наложения опака (по толщине или по высоте коронки зуба) при последующей обработке пломбы эмалевый слой может быть полностью сошлифован, а потому добиться устойчивого блеска и оптических свойств, близких к естественным, реставрации не удастся.

Морфологические особенности реставрации должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне. Они моделируются опаковыми материалами. Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверхности, режущий край, прозрачность, формируются эмалевыми и прозрачными оттенками.

Выраженное нарушение цвета 21 зуба является показанием к использованию цветонейтрализующей техники, например опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей. Сразу после фотоотверждения стекловолокна в области экватора накладывали первый опаковый слой композита О1 (белый опак), как показано на рисунке 10. Тщательно разглаживали материал, смещая его к шейке, нейтрализуя цвет депульпированного зуба, но оставляя свободной прозрачную область режущего края, укрепленную стекловолокном (рис. 11).

Затем осуществляли наложение фотополимера в соответствии с заполненным ранее цветовым формуляром. Один слой полимера О2 адаптировали в верхней трети коронки зуба (рис. 12). Аналогичный слой распределяли в средней трети, смещая в направлении режущего края (рис. 13). Объем утраченного зубом дентина занимает опак, восстанавливая основную геометрическую форму. Параллельно моделировали признаки принадлежности зуба. Крупные детали морфологии восстанавливали опаковыми оттенками композита, при этом толщина опакового композита не превышала объем утраченного дентина. Боковые поверхности винира не доводили до контакта с соседними зубами на 0,5—1,0 мм.

Для воссоздания оптических свойств естественного зуба опак покрывали эмалевым слоем: пришеечный и экваторный участки — TN (эмалевый нейтральный), режущий край и проксимальные поверхности — TL (эмалевый светлый), прозрачный NT. В нижнем ярусе моделировали признак угла коронки путем наложения порции композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба. Распределяли пломбировочный материал по направлению к режущему краю и мезиальному контуру, с приданием углу нужной формы. Дистальный угол формировали аналогично порциями композита, наносимого на дистальный нижний сегмент, однако контур его сглаживали с целью создания более тупого угла.

Прозрачным оттенком композита покрывали всю вестибулярную и боковые поверхности с учетом типа прозрачности эмали, моделировали режущий край и углы коронки.

Тонкую четкую полоску по самой границе режущего края, создающую контраст между темной полостью рта и полупрозрачностью режущего края, формировали путем создания наклонной фасетки эмали края в оральную сторону. В результате возникает оптический феномен — эффект гало.

Реставрирование 11 и 22 зубов проводится последовательно в это же посещение. Выпуклость вестибулярной поверхности 11 зуба оформляется опаковым композитом основного цвета О2, который распределяется равномерно от центра к периферии. Для воссоздания признака кривизны коронки порция опака наносится в виде валика на границе мезиального и срединного участков и сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной области (рис. 14). Восстановление анатомической формы режущего края зуба эмалевыми и прозрачным оттенками начинали с моделирования признака принадлежности к стороне (угла коронки), воспроизводили индивидуальные особенностей зуба, в том числе слегка выпуклый режущий край (рис. 15).

Обработка композита осуществлялась сразу после финишной фотополимеризации. Снимался тонкий поверхностный слой, пористый в силу взаимодействия его с кислородом воздуха; усиливался макро- и микрорельеф, а также осуществлялось полирование поверхности до блеска, подобного естественному виду зуба. С этой целью использовались алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultrafine), полировальные головки (Politip), диски (Polisnap), пасты (рис. 16—17). При этом наконечник работал на малых оборотах и с водяным охлаждением. Шлифование осуществлялось перемещением инструмента через поверхность реставрации в мезиодистальном направлении.

Макро- и микрорельеф вестибулярной поверхности контурировался в соответствии с естественной характеристикой. Макрорельеф подразумевал анатомическую форму с классическими признаками угла, наклона коронки, а также индивидуальными особенностями зубов пациента. Тщательно обрабатывали антагонирующие поверхности — таким образом, чтобы на конструкцию ложилась минимальная жевательная нагрузка. Боковые поверхности реставрации полировали, используя штрипсы — полоски на пластиковой основе с разной степенью зернистости абразивного материала. Естественный блеск реставрации обеспечивало применение полировочных головок, щеточек из полиэфирного эластомера с добавками оксида алюминия.

Свободные поверхности всех отреставрированных зубов покрывались фторлаком Bifluorid 12.

Готовая работа представлена на рисунке 18. Освещение зубов коротковолновым светом демонстрирует одинаковые спектральный состав и интенсивность флуоресценции пломбировочного материала, из которого выполнены реставрации на 11, 21 и 22 зубах (рис. 19).

 Заключение

Современные стоматологические материалы, обладая хорошими эстетическими и механическими качествами, позволяют реставрировать зубы, имеющие как небольшие, так и значимые по размеру и форме дефекты.

Анатомические и физиологические особенности зуба, с одной стороны, и технические свойства фотоотверждаемых материалов, с другой, требуют четкого выполнения этапов работы. Предварительное планирование размеров и форм, а также выбор оптимальных оттенков цвета композита позволяют воссоздать в конструкции свойства, максимально приближающиеся к таковым естественных зубов. Повысить механическую прочность винира предлагается путем использования в качестве каркаса непереплетенных стекловолокон, пропитанных в фабричных условиях. Будучи прозрачными, последние в совокупности с эмалевым фотокомпозитом обеспечивают эстетические параметры винира, усиливая его механическую устойчивость.

Таким образом, сочетание стоматологических пломбировочных материалов и армирующих приспособлений обеспечивает возможность моделирования высокоэстетичных и механически резистентных реставраций в клинике терапевтической стоматологии.