Некоторые особенности амбулаторной стоматологии беременных

Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщины. Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так, потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7 %, в ортопедической — у 56,1 % беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства выполняются у 2,2 % от общего числа беременных.

Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами:

• необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода;
• обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;
• возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции.

Закономерные для беременности изменения психофизиологического состояния женщины представляют колоссальную нагрузку на ее организм, и любое вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также прерывания беременности.

В чем же заключаются основные причины возможного негативного влияния стоматологического лечения у беременных женщин?

Неблагоприятными для беременных пациенток факторами стоматологического вмешательства являются:

• психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и (или) лечении;
• горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности;
• длительность проводимой стоматологической процедуры;
• использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.).

По характеру неблагоприятного исхода факторы стоматологического вмешательства можно подразделить на:

• представляющие угрозу для здоровья беременной женщины;
• представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме;
• представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного;
• снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или периода лактации.

Анатомо-физиологические особенности беременных имеют огромное значение для выбора тактики стоматологического вмешательства. Крайне важно наряду со сбором общего анамнеза уделить внимание акушерскому. Врач любого профиля просто обязан у любой женщины репродуктивного возраста поинтересоваться, беременна ли она, уточнить особенности течения беременности (наличие токсикоза, угрозы прерывания).

Оценивая соматический статус перед стоматологическим вмешательством, жизненно важно знать исходное АД, пульс и t. Врач обязан принять решение, как будет оказываться помощь — амбулаторно или в стационаре.

Физиологическое течение беременности предъявляет к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на любое стоматологическое вмешательство.

Беременность сопровождается физиологическими системными и органными изменениями, большая часть из которых исчезает после родов. Несмотря на то что этим изменениям подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: нервной системы, сердечно-сосудистой, кровеносной, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы.

Нервная система

Хорошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться к исходному состоянию.

Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц: с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием тормозного процесса. В первом случае ярко выраженны эмотивные процессы, во втором превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и сомнения. В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, на некоторые обычные раздражители отвечающие парадоксальной реакцией (Рабинович С. А. и соавт., 2000).

Под действием гормонов происходят изменения в нервной системе беременной, что приводит к ухудшению памяти, концентрации внимания, скорости реакции, появлению быстрой утомляемости и плаксивости, иногда головокружения, изменение вкуса и обоняния и другие вегетативные расстройства. У будущих мам портится характер, а главное — заметно снижаются умственные способности. Беременные или недавно родившие женщины бывают рассеянны, закомплексованны и агрессивны. Это состояние называют энцефалопатией беременных.

Функция центральной нервной системы в этот период претерпевает значительные изменения. На протяжении беременности отмечаются «критические моменты», в течение которых нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки изменяются (П. П. Лазарев).

Под действием гормонов происходят изменения в нервной системе беременной, что приводит к ухудшению памяти, концентрации внимания, скорости реакции, появлению быстрой утомляемости и плаксивости, иногда головокружения, изменение вкуса и обоняния
Из подобных критических моментов в течение беременности два: один — в начале беременности (12—14 недель), а другой — в конце ее (последняя неделя до родов) — характеризуются резким повышением рефлекторной возбудимости матки. Благодаря этому самые незначительные по силе раздражения, как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса матки и обусловить ее сокращения. В эти моменты отмечается снижение возбудимости коры головного мозга и повышение возбудимости в спинном мозгу. В итоге наступает повышение рефлексов, что, по мнению П. П. Лазарева, и объясняет склонность к наступлению выкидыша или преждевременных родов. При проведении стоматологических вмешательств увеличивается количество выкидышей: в I триместре — 9,6 % против 5 % в контрольной группе, во II триместре — 2,6 % и 1,4 % соответственно.

Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается:

• у повторно беременных,
• много рожавших женщин,
• в возрасте 25 лет и старше,
• имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез,
• чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12—15 недель).

Если до наступления настоящей беременности имела место патология нервной системы, то она нередко приобретает более выраженный характер во время беременности. Обусловлено это изменениями в обменных процессах. У беременных женщин повышается потребность в солях кальция, которые необходимы для формирования скелета плода, а дефицит кальция может проявляться в склонности к судорогам, приходится говорить о субтетаническом состоянии беременных.

Принимая беременную женщину, стоматолог должен максимально полно собирать анамнез и быть готовым к разного рода «неожиданностям».

Кровеносная и сердечно-сосудистая система

Во время беременности все кровеносные сосуды расширяются, и объем циркулирующей крови увеличивается примерно на полтора литра. Эритроциты оказываются разведенными большим количеством плазмы, что нередко приводит к дефициту железа, темпы эритропоэза отстают от нарастания ОЦК. В этот период снижается количество железа, ферритина, витаминов В 12, фолиевой кислоты.

При сроке 30—32 недели у 10 % женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены
Анемические симптомы (головокружения, мышечная слабость, сонливость, бессонница,обмороки) связаны с гипоксией тканей и снижением количества вырабатываемой энергии. Сидеропенические симптомы (сухость и бледность, повышенное шелушение кожи, трещины на губах и «заеды» в углах рта, желтая окраска кожи под носом, сухость и ломкость волос, недержание мочи у беременных) говорят о железодефицитной анемии. По данным ВОЗ, анемия при беременности встречается с частотой до 80—90%. Она увеличивает риск развития гестоза (токсикоза), возрастает риск преждевременных родов, выкидыша, родовых или послеродовых осложнений.

Увеличенные размеры матки иногда мешают возвращению крови от конечностей к сердцу, ноги могут отекать, вены — расширяться. При сроке 30—32 недели у 10 % женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, снижению АД, ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот эффект при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии. В положении на левом боку происходит разблокирование «венозного возврата», так как полая вена проходит справа от матки.

Пульс учащен на 10—15 ударов даже во сне. Величина пульса колеблется до 90 ударов в минуту. Минутный объем крови увеличивается на 30—50 % с конца первого триместра и до окончания беременности. Таким образом, сердце бьется чаще, так как ему нужно перекачивать больший объем крови, и вся сердечно-сосудистая система приспосабливается к дополнительной нагрузке на время беременности.

Артериальное давление слегка понижается в течение первого триместра, так как увеличивается масса крови и сосуды расширены. С приближением срока родов давление возвращается к прежним цифрам.

Итак, стоматологу важно знать, что у беременных пациенток:

• высока вероятность анемий,
• после 6-й недели беременности тип кровообращения меняется на гипердинамический, что клинически проявляется увеличением частоты пульса и его наполнения,
• нередко снижается АД в 2-м триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением,
• возможно повышение АД в 2-м и 3-м триместрах как проявление гипертензии второй половины беременности,
• могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолий.

Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести:

• к появлению сердечно-легочной недостаточности,
• к повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов, проявление анемии),
• к появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требуют медикаментозного лечения),
• к повышенному риску артериальных гипертензий 2-й половины беременности вплоть до эклампсии.

Учитывая лабильность системы гемодинамики, нужно быть готовым к оказанию неотложной помощи, особое значение имеет профессиональная и моральная готовность персонала к форс-мажорным обстоятельствам вплоть до госпитализации в специализированное учреждение.

ЖКТ

Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением мускулатуры ЖКТ приводит к появлению и усугублению гастроэзофагеально-рефлюксной болезни, что клинически проявляется гиперсаливацией, повышенным рвотным рефлексом, тошнотой, изжогой, рвотой, болями за грудиной. Горизонтальное положение тела в пространстве провоцирует появление этой симптоматики.

Почки

Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание).
Поэтому, учитывая изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле!

Железы внутренней секреции

Изменение функционирования щитовидной железы у женщины происходит уже с первых недель беременности. Преимущественно это происходит в первой половине беременности, т. е. в тот период, когда у плода еще не функционирует своя щитовидная железа, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30—50%. Это происходит в целях обеспечения возрастающих потребностей развивающегося плода. Такое состояние расценивают как физиологический гипертиреоз, развивающийся в результате гиперстимуляции щитовидной железы.

Если в период вне беременности потребность в йоде составляет 150 мкг в день, то у беременной и кормящей женщины увеличивается его потребность до 200 мкг
Чрезмерная интенсификация работы щитовидной железы может в некоторых случаях, в частности на амбулаторном стоматологическом приеме, вызывать определенные проблемы (тахикардия, приступы сердцебиения, повышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности). Обычно это происходит в первом триместре. Чаще всего это состояние не требует никакого лечения и проходит самостоятельно. Благодаря такому своему свойству оно получило название транзиторный (то есть преходящий, временный) тиреотоксикоз беременных.

Если в период вне беременности потребность в йоде составляет 150 мкг в день, то у беременной и кормящей женщины увеличивается его потребность до 200 мкг.

Если же отмечается дефицит йода, развиваются признаки пониженной функции щитовидной железы — гипотиреоза.

В этом случае женщина подвергается повышенному риску самопроизвольного прерывания беременности, гибели ребенка в утробе или рождения мертвого ребенка. Кроме того, от дефицита тиреоидных гормонов, естественно, плохо и ее организму.

Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине. Беременность служит метаболическим нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших нагрузки, развивается диабет беременных. Во время лактации также очень высок риск развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без продромальных признаков.

При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного выкидыша.

Для стоматолога важно знать, что:

1. Беременность может выявить или усугубить течение имеющегося СД.
2. Любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью.
3. Упациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

Особенности фармакотерапии при беременности и лактации

По данным современной отечественной и зарубежной статистики, значительное количество женщин имеют на момент беременности или переносят в различные ее сроки экстрагенитальную патологию, требующую назначения ряда лекарственных препаратов. Следствием является тот факт, что до 80 % женщин за этот период принимают хотя бы один препарат. Многие лекарства проникают через фетоплацентарный барьер и создают реальные концентрации в плазме развивающегося плода, что может негативно сказаться на его развитии. Последствия неправильно назначенного лечения могут сказываться на всей дальнейшей жизни человека.

В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия лекарственных средств:

• I критический период (2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) — велика опасность как тератогенных эффектов лекарственных средств, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем.
• II критический период (3—8-я недели беременности — период органогенеза) — токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода.
• III критический период (18—22-я недели) — наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов. Высокую частоту развития побочных эффектов фармакотерапии как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики лекарственных средств у беременных в последнем триместре.

Лекарства, применяемые беременной женщиной, могут вызвать 3 варианта воздействия на будущего ребенка: эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое:

• Эмбриотоксическое действие возникает в первые 3 недели после оплодотворения и заключается в повреждении и гибели зиготы и бластоциста.
• Тератогенное действие может развиться с третьей до двенадцатой недели и приводит к различным нарушениям нормального развития плода, возникновению аномалий внутренних органов и систем. Вариант порока зависит от срока беременности (от того, какие органы закладываются и интенсивно формируются в период приема лекарственного средства). Таким образом, тератогенное действие наиболее вероятно вскоре после имплантации яйцеклетки, т. е. когда женщина часто еще не знает, что она беременна.
• Фетотоксическое действие является следствием чрезмерно выраженного характерного для данного лекарства воздействия на плод (чаще в последние недели беременности) или специфического для препарата нежелательного эффекта.

Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности. На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории лекарственных препаратов в зависимости от тератогенности:

•  категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности;
• категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу;
• категория C: в исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено;
• категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие;
• категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности.

Согласно этой классификации, предпочтительными антибактериальными препаратами являются лекарственные средства категории А. Однако по этическим соображениям рандомизированные клинические испытания у беременных вряд ли когда-нибудь будут проводиться. Поэтому наиболее безопасные антибиотики, равно как и лекарственные средства других классов и групп, фигурируют в категории В.

Сюда относят: пенициллины (в том числе в комбинации с ингибиторами 3-лактамаз), цефалоспорины, азтреонам, меропенем, эритромицин, азитромицин, клиндамицин, фосфомицин, метронидазол, нитрофурантоин, рифабутин, противогрибковый антибиотик амфотерицин В.

Гентамицин

Антибиотик группы аминогликозидов — в перинатальной фармакологии изучен наиболее полно, переходит через плаценту, оказывает слабое ототоксическое влияние в отношении плода.

Линкомицин

Переходит через плаценту, в амниотическую жидкость проникает незначительно (10 %). Эмбрио- и фетотоксическое действие не изучено, следовательно, применение его не показано.

Тетрациклины

Антибиотики этой группы являются весьма опасными для эмбриона и плода, накапливаются в повышенных концентрациях в скелете плода, что сопровождается некоторым отставанием роста. Накопление препарата в тканях зубных зачатков плода приводит к особой разновидности гипоплазии зубов, обладает гепатотоксическими свойствами. Противопоказаны во все периоды беременности.

Левомицетин (хлорамфеникол)

Переходит через плаценту в ограниченном количестве. Несмотря на это, левомицетин опасен для плода из-за развития у новорожденного так называемого серого синдрома вследствие нарушения процессов глюкуронизации, обусловленных функциональной незрелостью печени плода. Другая опасность применения этого антибиотика у беременных заключается в возможности развития у новорожденных лейкопении и гипопластической анемии вследствие влияния левомицетина на процессы гемопоэза. В связи с этим применение левомицетина при беременности не рекомендуется.

Фторхинолоны

Ломефлоксацин (максавин), норфлоксацин (нолицин, норбактин, норилет), офлоксацин (заноцин, таривид, джеофлокс), пефлоксацин (абактал, пефлацин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципробид, ципролет, ципросан, цифран), эноксацин (эноксор) и др. Хинолины — оксолиновая кислота (грамурин), нитроксолин (5-НОК), циноксацин (цинобак) — оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, противопоказаны при беременности и лактации.

Сульфаниламидные препараты

Эти лекарственные препараты легко проникают через плацентарный барьер и очень медленно выделяются из организма плода. Пролонгированные сульфаниламиды обладают способностью активно связываться с альбуминами плазмы крови, вследствие чего отмечается повышение в крови концентрации свободного билирубина, а это может привести к развитию у плода и новорожденного ядерной желтухи. Во время беременности сульфаниламиды (только короткого действия) следует применять с большой осторожностью и только по строгим показаниям.

Производные нитрофурана

Не обладают ни тератогенным, ни эмбриотоксическими свойствами. В высоких дозах могут вызвать гемолиз у плода и новорожденного. Применение средних доз возможно.

Метронидазол

Препарат активно проникает через плаценту и обнаруживается в крови плода в концентрациях, близких к таковым у матери. Несмотря на то что тератогенные свойства метронидазола нельзя считать доказанными, большинство авторов не рекомендует использовать его в I триместре беременности.

Противогрибковые препараты

Из препаратов этой группы с точки зрения неблагоприятного воздействия на плод наибольшего внимания заслуживают леворин и гризеофульвин. Леворин в условиях эксперимента проявлял слабые тератогенные свойства, в связи с чем его не следует использовать в I триместре беременности. Гризеофульвин в опытах на животных проявлял более выраженное, чем леворин, тератогенное действие, поэтому он считается противопоказанным при беременности.

Кофеин

Слабый мутаген, тератоген. Возможно эмбриотоксическое действие.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Салицилаты

Проникают через плаценту, обнаруживаются в крови плода и в амниотической жидкости. Тератогенное действие салицилатов у человека полностью не доказано. Однако назначение салицилатов в клинике может сопровождаться возникновением у новорожденного таких осложнений, как геморрагии и развитие ядерной желтухи. Поэтому ацетилсалициловую кислоту и содержащие ее препараты не рекомендуется назначать в I триместре беременности. Во II и III триместрах эти препараты не противопоказаны, однако дозы этих лекарственных веществ не должны быть высокими.

Индометацин

Способен вызывать преждевременное закрытие Ботталова протока, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом и развитию у плода стойкой легочной гипертензии. Такие дети часто погибают от респираторного дистресс-синдрома. В связи с этим многие авторы считают применение индометацина при беременности невозможным.

Ненаркотические анальгетики

Рекомендуют использовать малые дозы (кратковременно). Препаратом выбора при беременности является парацетамол (калпол, панадол, эффералган). Он оказывает преимущественно «центральное» обезболивающее и жаропонижающее действие. Его относят к наиболее безопасным средствам. В отличие от анальгина парацетамол не вызывает изменения в крови, при его применении редко возникают аллергические реакции. В то же время он может оказывать отрицательное влияние на функцию печени, особенно у беременных, страдающих заболеваниями печени. По обезболивающей активности он близок к аспирину. Парацетамол не вызывает эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, не обладает бронхоспастическим действием, не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов. Применение парацетамола, как и НПВС, может сопровождаться кожными аллергическими реакциями.

Анальгин

Препарат входит в состав баралгина, девалгина, торалгина, фенацетин мутагенны, тератогенны, могут вызвать перенашивание беременности, слабость родовой деятельности. Применение
в I триместре и в родах нежелательно.

Амидопирин (аминофеназол)

Применяется в составе широко используемых препаратов (пенталгин, реопирин, пирабутол и др.), но его лечебное влияние сопровождается выраженным токсическим побочным действием, более токсичным, чем при применении анальгина. Он чаще вызывает тяжелые аллергические реакции, особенно при сочетании с сульфаниламидами (бисептол). Считается также, что при взаимодействии с нитритами пищи амидопирин может приводить к образованию канцерогенных соединений.

Кеторолак (долак, кеталгин, кетанов, кеторол)

Препарат с выраженным анальгетическим эффектом, структурно родственный индометацину. Его используют для обезболивания преимущественно в послеоперационном периоде. Данных о влиянии препарата на состояние плода и о его проникновении в грудное молоко нет. Поэтому препарат не рекомендуется применять в период беременности и лактации.

Итак, при использовании ненаркотических анальгетиков на поздних сроках беременности возможны осложнения в виде переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия Боталлова протока с формированием легочной гипертензии (особенно часто на применение индометацина и вольтарена), врожденной гипотрофии плода.

Антигистаминные препараты

Димедрол, супрастин, пипольфен тератогенны при применении в ранние сроки беременности. Противопоказаны в I триместре. Кетотифен: следует соблюдать некоторую осторожность при назначении из-за опасности блокады рецепторов гистамина и развития умственной отсталости.

В период беременности и лактации нельзя использовать препараты, содержащие мышьяк, и препараты на его основе!

Особенности фармакотерапии у лактирующих женщин

При выборе антибактериального средства в период лактации имеются некоторые ограничения. Практически все антибиотики экскретируются в грудное молоко, следовательно, могут оказывать потенциально неблагоприятное воздействие на новорожденного. Механизмы проникновения лекарственных средств в молоко кормящей женщины сходны с проникновением их через плаценту, однако их концентрация в молоке невысока.

Некоторые медикаменты поступают в молоко в виде неактивных метаболитов. При назначении антибактериальных препаратов следует учитывать также то, что из-за незрелости функций почек и печени у младенца снижается их способность метаболизироваться, в связи с чем возрастает риск возникновения токсических эффектов.

Местные анестетики

Выбирая местноанестезирующий препарат, доктору необходимо учитывать:

• объем и характер стоматологического вмешательства — при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства;
• наличие у пациентки беременности, сопутствующей патологии, страха перед лечением — при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента.

В последнее время стоматологи всего мира отдают предпочтение местным анестетикам (МА) на основе артикаина (группа амидов). Указанные препараты являются оптимальными местноанестезирующими средствами на сегодняшний день для большинства стоматологических вмешательств (таких, как лечение кариеса, хронических форм пульпитов, экстракции зубов, препарирование под коронки). Эти препараты обладают сильным обезболивающим действием, в то же время, так как артикаин обладает самым коротким периодом полувыведения среди современных местных анестетиков, препарат безопасен с точки зрения возможного токсического действия.

Из-за очень низкой концентрации адреналина эти препараты можно использовать при сопутствующих заболеваниях, которые являются относительным противопоказанием к его применению, т. е. при беременности, сердечно-сосудистых заболеваниях, сопутствующей лекарственной терапии глюкокортикостероидами, препаратами с адреноблокирующей активностью и т. д. В нашей стране разрешено использование ультракаина, септанеста, альфакаина, убистезина, брилокаина, артикаина.

Карпулированные препараты 4%-ного артикаина с адреналином в разведении 1:200000: Septanest 1:200000(Septodont), Ultracain DS (Aventis), Ubistesin (ESPE)

Ультракаин является оригинальным артикаиновым анестетиком, т. е. впервые синтезированным и прошедшим полный цикл доклинических и клинических исследований, активные ингредиенты которого защищены патентом. Ультракаин максимально отвечает всем требованиям к МА. Для него характерно быстрое наступление анестезирующего эффекта (от 1 до 3 минут), он хорошо фиксируется на рецепторе нервного волокна и обеспечивает оптимальное время действия, имеет низкую константу диссоциации (7,8 %), способен сохранять анестезирующую активность в тканях с пониженным уровнем рН, 90 % артикаина инактивируется эстеразами плазмы крови, 10 % метаболизируется в печени и почках, т. е. он может быть использован у пациенток с почечной и печеночной патологией. У ультракаина самый высокий процент связывания с белками плазмы (95 %), короткий период полувыведения (20—25 минут), а значит, снижается риск системных осложнений; он не содержит ЭДТА и парабенов — имеет благоприятный профиль безопасности.

Ультракаин противопоказан при:

• гиперчувствительности к компонентам препарата;
• тахикардиях и прочих нарушениях сердечной деятельности;
• анемии;
• бронхиальной астме.

При необходимости использования препарата в период беременности предпочтение следует отдавать Ультракаину Д-С.

У лактирующих женщин нет необходимости прерывать вскармливание, так как препарат не выделяется в грудное молоко в клинически значимых количествах.

Кроме указанных средств, артикаинсодержащими карпулированными препаратами также являются цитокартин (TBI), брилокаин («Ферейн»), примакаин (Pierre Rolland), альфакаин (Spad), однако они менее распространены на рынке.

При абсолютном противопоказании для использования адреналина анестетиком выбора является мепивакаин, который по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие (Анисимова Е. Н. и др., 1999, Столяренко П. Ю., Кравченко В. В., 2000), а по данным В. Вornkеssеl (2000), препарат даже имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3%-ного раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, длительность анестезии при этом достигает 20—40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Карпулированные препараты 3%-ного мепивакаина без вазоконстриктора

• Scandonest 3 % plain (Septodont), Mepivastesin (ESPE)
• Адреналин

Адреналин является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (тахикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b-адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.

Исходя из этого можно выделить относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:

• беременность;
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность);
• сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a-адреноблокирующей активностью).

При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000. По данным Анисимовой Е. Н. и др. (1997), уже при концентрации адреналина 1:100000 после проведения местной анестезии могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10—30 мм рт. ст.). По мнению большинства отечественных авторов, разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска).

Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных (готовых) препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина, рекомендуется использовать только карпулированные препараты (таблица № 1).

Таблица № 1. Тактика проведения местной анестезии.

Фактор риска	Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
Беременность	Использовать анестетики без вазоконстрикторов или с адреналином в концентрации не более 1:200000, фелипрессин (вазопрессин) противопоказан! В качестве анестетика не использовать прилокаин.При проведении обезболивания желательно использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина).
Период лактации	При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом (на основе артикаина): Septanest, Ultracain DS и DS-forte, Ubistesin, Ubistesin forte (на основе артикаина).

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина:

• сахарный диабет;
• глаукома (узкоугольная форма);
• тиреотоксикоз;
• декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

В целях предотвращения осложнений при проведении анестезии рекомендуется:

• применение минимальных объемов высококонцентрированных (2—4%-ных) местных анестетиков в сочетании с минимальными дозами адреналина 1:200000;
• не применять МА с метилпарабенами, норадреналином, фелипрессином (вазопрессином);
• медленное введение МА (1 мл/мин.);
• вводить, лишь коснувшись кости;
• двукратная аспирационная проба (Шугайлов И. А.).

Второй триместр (4—6-й месяцы) считается относительно стабильным периодом. Именно в это время можно лечить зубы и проводить большинство стоматологических процедур.

На наш взгляд, следует использовать лекарственные средства только с надежно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма, дабы предусмотреть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (грудного ребенка).

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. — Санкт-Петербург: СОТИС, 2003. — 384 с.
2. Бабанов С. А., Агаркова И. А. Фармакотерапия при беременности и лактации // Трудный пациент. — 2009, № 12. — Самарский государственный медуниверситет.
3. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1998. — 448 с.
4. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях. — Харьков, 1992. — 191 с.
5. Давыдова Ю. В., Булик Л. М. Современные подходы к лечению гастроэзофагальной рефлюксной болезни у беременных // Здоровье женщины. — 2010, № 2 (48). — С. 88—90.
6. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ. — Санкт-Петербург, 1998. — 352 с.
7. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии //Провизор. — 2001, № 11, июнь. — С. 19—22.
8. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных. Вопросы целесообразности и безопасности // Линия здоровья. — Харьков: Фармитэк, 2005. — С. 45—52.
9. Майоров М. В. Негинекологические лекарства в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации. — 2006, № 7 (189), апрель. — С. 26.
10. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. — Киев: Авиценна, 2004. — 168 с.
11. Михайленко Е. Т., Закревский А. А., Богдашкин Н. Г., Гутман Л. Б. Беременность и роды при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы. — Киев: Здоровье, 1990. — 184 с.
12. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей. — Санкт-Петербург: Фолиант, 2001. — 256 с.
13. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ. — Москва: Практика, 1999. — 703 с.
14. Фролов М. Ю. Рациональная фармакотерапия при беременности. Методические рекомендации. — Волгоградская медакадемия, 1999.
15. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — Москва: Триада-Х, 2003. — 816 с.
16. Шехтман М. М., Бурдули Г. М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. — Москва: Триада-Х, 1997. — 302 с.
17. Успенская О. А., Шевченко Е. А., Казарина Н. В. // Стоматология беременных. — 2008.
18. http://tiensmed.ru/news/anemia-pregnant.html
19. http://dent-help.ru/info/specialist/referati/86/
20. http://www.32top.ru/stat/180/
21. http://www.9month.ru/zdorovieberem./696