Новый протокол протезирования на имплантатах в одно посещение с использованием CEREC

С. М. Кочанов

к. м. н., CEREC-тренер, стоматолог

До сегодняшнего дня протезирование на имплантатах позицио­нируется как сложная, высокотехнологичная манипуляция, требующая тесного контакта ортопеда и зубного техника, с привлечением множества инструментов и приспособлений. Какой вид фиксации предпочтительнее, винтовой или цементный, какой вид слепочной ложки выбрать — открытый или закрытый, вид трансфера, слепочные массы, гипс, аналоги имплантатов, десневая маска, литье, временная коронка для формирования контуров десны — голова идет кругом.

CEREC настолько упрощает протезирование на имплантатах, что даже ребенок в состоянии изготовить супраструктуру на одиночный имплантат, поскольку все происходит виртуально.
Эти манипуляции можно проводить прямо перед глазами пациента в кабинете стоматолога, без гипсовой пыли и грязи.

Врачу необходимо лишь в течение трех-пяти минут провести интраоральное сканирование, и все: виртуальная модель в компьютере. Верхняя и нижняя челюсти в прикусе в виртуальном артикуляторе — перед глазами на экране монитора.

Возможность маркирования и изменения суперконтактов, изменения десневой нагрузки, уровня десневого погружения. Весь процесс изготовления супраструктуры на основе комбинированного циркониевого абатмента от момента сканирования до фиксации в полости рта занимает всего 2 часа.

Рассмотрим подробно шаги виртуального изготовления индивидуального комбинированного абатмента из оксида циркония с помощью СEREC.

Материалы и методы

Блок для съемки CEREC Blueсam с фрезерным аппаратом CEREC MC XL, титановые платформы TiBase (Sirona), цирконивые блоки для индивидуальных абатментов in Coris Zi meso (Sirona), печь для спекания циркония Vita Zyrcomat T, печь для керамики Vita Vacumat 40, керамические полевошпатные блоки TriLuxe forte (Vita), цемент для фиксации Duo Cement (Vita).
Для изготовления индивидуального абатмента используется платформа TiBase (Sirona) из титана (рис. 1—2) и блоки inCorisZimeso (Sirona) из оксида циркония (рис. 3—4).

Эти две структуры: TiBase и полученная при фрезеровании реставрация из in Coris Zi meso — являются двумя составляющими комбинированного оксид циркониевого индивидуального абатмента на титановой основе. Причем керамическая часть еще подвергается синтеризационному обжигу, после которого эти две структуры абатмента соединяются адгезивно при помощи композита двойного отверждения DuoCement (Vita). Антиротационная платформа TiBase и специальный блок in Coris Zi Meso делают невозможным расклеивание этих структур (рис. 5).

Преимуществом комбинированного абатмента является то, что усилие фиксирующего винта приходится на титановую основу, но при этом со слизистой десневого ложа контактирует оксидциркониевая поверхность.

На 3-м Международном симпозиуме цифровой стоматологии в Стамбуле, который состоялся в ноябре 2014 г., профессор Эрхан Чомлек (E. Comlekogli, EgeUniversity, Измир, Турция) продемонстрировал видеонаблюдения, подтверждающие способность прикрепления слизистой ложа имплантата к оксидциркониевому абатменту. Нами также была замечена уникальная способность оксида циркония прикрепляться к слизистой. Это, конечно, требует дальнейшего изучения, клинического подтверждения и научного обоснования.

В случае, представленном рисунками 6—8, комбинированный абатмент был извлечен через 7 месяцев после его установки для коррекции десневого контура новым абатментом путем увеличения десневой нагрузки. После раскручивания винта снятие абатмента было затруднено, и после его извлечения обнаружено сращение (прилипание) слизистой ложа имплантата c оксидциркониевой структурой абатмента (рис. 6—8).

Клинический случай

Пациентке 55 лет был установлен имплантат (Straumann Bone Level RC 4.1mm, Switzerland) на уровне кости в области отсутствующего 47 зуба.

После снятия формирователя де­­­­сны установлена платформа TiBase и ScanPost, необходимый для сканирования и построения виртуальной мезоструктуры(рис. 9).

Внутриротовое сканирование проводилось в программе inLab 4.2 с помощью камеры Omnicam. Мы рекомендуем при изготовлении абатмента использовать режим моделирования «каркас».
Это позволяет проводить в дальнейшем коррекцию выступающей платформы TiBase, если она окажется выше, как в этом случае, или самого оксидциркониевого абатмента (рис. 10).

Далее из представленных в библиотеке платформ TiBase выбирается соответствующая имплантату, в данном случае SBL 4.1 (рис. 11).

Сканируется нижняя, верхняя че­­­­­люсть, прикус в центральной окклюзии со стороны щеки и десневая маска (рис. 12-13).

Полученные сканы соединяются в единую модель.

Построение абатмента происходит автоматически после выставления оси модели, обрисовки десневого контура абатмента и двойного нажатия на верхушку ScanPost (рис. 14—17).

В данной программе имеется воз­­можность настройки величины уступа, десневого погружения, нагрузки и телескопического угла расхождения абатмента (рис. 18).

Предложенную программой мо­­­­дель абатмента можно изменить, в данном примере уменьшен размер по окклюзии, что вызвало выступание платформы TiBase за границы абатмента (рис. 19—20).

Модель абатмента проверяется со всех сторон и после ее одобрения врачом фрезеруется из мезоблока со специальным отверстием под титановую платформу TiBase. Процесс фрезерования занимает около 20 минут (рис. 21—22).

Почему мы рекомендуем выбирать режим моделирования «каркас», а не биогенерику с дальнейшим разделением модели по типу мультилейер?

Потому что помимо возможной коррекции титановой платформы TiBase по высоте после фрезерования необходимо удалить выступающий литник (рис. 23—24).

Следующий этап — синтеризация, после чего платформа TiBase и оксидциркониевый абатмент склеиваются композитом двойного отверждения (рис. 25—26).

При фиксации комбинированного абатмента необходимо придерживаться принципа дозированной нагрузки, постепенно погружая абатмент в слизистое ложе до полного соприкосновения с имплантатом. Но если ишемия слизистой оболочки десны в результате фиксации не проходит за 10 минут, необходимо ослабить винт до возобновления микроциркуляции крови и вновь погружать абатмент до полной его посадки на имплантат (рис. 27—28).

Весь процесс фиксации может в некоторых случаях быть достаточно продолжительным, иногда достигает 30—40 минут. Но этого можно избежать, если после раскрытия имплантата выбрать максимально возможно широкий формирователь десны.

После фиксации абатмента с рекомендуемой нагрузкой с помощью ключа винтовая шахта пломбируется временным цементом с обязательным прокладыванием ватного шарика в шахту винта.
Обязателен также рентгенологический контроль.

Перед сканированием проводится возможная коррекция выступающей платформы TiBase. Далее проводится сканирование зафиксированной мезоструктуры для изготовления коронки (рис. 29).
Все этапы изготовления коронки аналогичны описанным выше, только выбирается опция моделирования «коронка биогенерика».

Благодаря виртуальному моделированию коронки мы можем контролировать правильное окклюзионное расположение бугров коронки (рис. 30—31).

Процесс фрезерования коронки длится не более 15 минут. В данном случае был выбран керамический блок для коронки TriLuxe forte, Vita (риc. 32).

В качестве индивидуализации проводился глазурный обжиг коронки. Фиксация коронки проводится также на цемент двойного отверждения.

Коронка благодаря использованию многослойного керамического блока TriLuxeforte имеет плавный переход насыщенности цвета от более желтого у шейки к более яркому на буграх (рис. 33—34).
Несмотря на длинный текст описания этой методики, весь процесс моделирования абатмента и коронки вместе составляет не более 10 минут. Время в основном тратится на глазурный и синтеризационный обжиг и разговоры с пациентом.

Резюме

Итак, протезирование имплантата по данной методике проводится в течение 2 часов за одно посещение, но можно и отпустить пациента после оптического слепка для изготовления абатмента. А в следующее посещение закончить протезирование, но общее время, потраченное пациентом в кресле за два посещения, остается таким же и составляет не более двух часов.

При этом супраструктура изготавливается индивидуально, то есть учитываются все особенности десневого контура, имеется также уникальная возможность изменять десневой контур путем виртуальной коррекции усиления десневой нагрузки.

Абатменты, изготовленные по методике CEREC из оксида циркония, сегодня предпочтительнее титана и золота благодаря уникальной биосовместимости со слизистой оболочкой десны.