Оценка влияния окклюзии в системе жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии

М. М. Соломонюк

к. м. н., врач—ортодонт, частная практика (Киев)

В последнее десятилетие особо актуальной становится роль окклюзии, что связано со значительным прогрессом в развитии рынка стоматологических технологий. Появление новых методов и методик по восстановлению и замещению утраченных зубов и зубных рядов диктует необходимость в более глубоком понимании окклюзии и ее влияния на стабильное состояние зубов, периодонта и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) после проведенного ортопедического или реставрационного восстановления.

Это выводит значение окклюзии в современной стоматологии на принципиально новый уровень.

Длительное функционирование выполненных ортопедических конструкций также во многом зависит от правильно созданных окклюзионных соотношений [1].

Исследователи всегда уделяли внимание восстановлению физиологической окклюзии как одному из этапов восстановительного лечения [2]. При достаточном количестве и правильно расположенных окклюзионных контактах, адекватном взаиморасположении компонентов ВНЧС формирование физиологической окклюзии будет основой равномерного распределения функциональных и парафункциональных нагрузок [3].

При проведении исследований эффективности использования несъемных мостовидных конструкций у лиц с заболеваниями пародонта была выявлена положительная динамика состояния пародонтальных тканей. Это проявлялось в случаях моделирования окклюзионных соотношений, позволяющих равномерно распределять окклюзионную нагрузку, направленную вдоль длинной оси зуба и не превышающую резервные силы пародонта [4]. Долговечность функционирования ортопедических конструкций на имплантатах также связывают с созданием окклюзионной модели, способной эффективно и равномерно распределять жевательные нагрузки на опорный аппарат [5].

К сожалению, в настоящее время повышенное стремление стоматологов к достижению высокого косметического результата зачастую приводит к менее внимательному отношению к окклюзии. Изготовление цельнокерамических и металлокерамических конструкций с окклюзионными несоответствиями часто приводит к поломкам зубных протезов и стираемости антагонирующих с ними естественных зубов. [6].

Результаты исследований, проведенных Okeson et al [7], также подтверждают, что длительное использование ортопедических конструкций может быть достигнуто только при наличии баланса между межбугорковым положением зубов (МБП) и мышечно-скелетным положением суставных головок в ямках. При нарастании несоответствия между составляющими ВНЧС и МБП увеличивается риск развития внутрисуставных нарушений.

В ходе проведенных исследований пациентов, которым был поставлен диагноз «невралгия тройничного нерва», установлено, что в 70 % случаев у них выявлена инфраокклюзия в области жевательных зубов, обусловленная неудачным протезированием или ортодонтическим лечением [8].

Многие авторы тщательно изучали влияние аномальной окклюзионной нагрузки при наличии адекватного объема поддерживающих структур (в случае отсутствия пародонтита). Практически все исследователи согласны с тем, что травматическая окклюзионная нагрузка не может вызвать пародонтита, но ускоряет развитие этого заболевания при сочетанном влиянии воспалительного процесса и окклюзионных факторов [9].

В ходе исследований было выявлено, что при нарастании несоответствия между составляющими ВНЧС и МБП увеличивается риск развития внутрисуставных нарушений.
Правильное взаимодействие, бугорков и фиссур зубов-антагонистов необходимо для беспрепятственного движения нижней челюсти начиная с положения смыкания. Во время жевания контакты между направляющими поверхностями антагонистов помогают нижней челюсти занять необходимое положение в центральной окклюзии. В данном положении происходит перепрограммирование нейромышечной активности, и система подготавливается к следующему жевательному движению. Наличие оккюзионных препятствий затрудняет достижение нормального МБП, что осложняет перепрограммирование жевательной системы и может привести к дисфункции ВНЧС [10]. Данное состояние чаще возникает в тех случаях, когда ВНЧС и нейромышечная система не могут адаптироваться к изменениям прикуса при значительном или быстром изменении окклюзии, при изготовлении протезных конструкций с преждевременными контактами [11].

Целесообразность восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов композитными реставрациями активно обсуждается в последнее время [12]. Восстановление полноценных окклюзионных соотношений композитными реставрациями затруднено, а иногда практически невозможно в силу ряда причин, которые мы рассмотрим ниже.

Физиологическое распределение окклюзионной нагрузки, т. е. вдоль оси зуба, достигается при двух типах межбугорковых контактов-антагонистов: контакт между противоположными скатами или между кончиком опорного бугорка и противоположной ямкой [13]. Для достижения вышеуказанных окклюзионных контактов в МБП композитные реставрации должны как можно более правильно воспроизводить анатомию окклюзионных поверхностей с правильно сформированными бугорками, гребнями и бороздками [14]. Однако даже при наличии у клинициста самых искусных мануальных навыков провести точную моделировку окклюзионной поверхности зубов в полости рта невозможно, поскольку затруднены манипуляции композитным материалом, создание правильной анатомии окклюзионной поверхности, соотношения с зубами-антагонистами. Ограниченные доступ и визуализация в полости рта, слюна, блестящие поверхности реставрационного материала затрудняют точную маркировку контактов с помощью артикуляционной бумаги, что делает невозможными правильную оценку и коррекцию окклюзионной поверхности композитной реставрации. Кроме того, нейромышечная система пациента может привычно направлять нижнюю челюсть в сторону от препятствий, что усложняет их выявление [15, 16].

Нарушение формирования указанных типов межбугорковых контактов приводит к нестабильной окклюзии или к занижению реставраций.

Долговечность функционирования конструкций на имплантатах также связывают с созданием окклюзионной модели, способной равномерно распределить нагрузки.
Формирование нестабильной окклюзии в дистальных отделах вызывает развитие чрезмерной окклюзионной нагрузки как на передние, так и на жевательные зубы, приводя к частым сколам реставраций в области жевательных зубов. При занижении реставраций формируются нестабильные контакты в МБП, что приводит к смещению и наклону зубов [17]. Однако данное состояние после проведенного лечения не встречается довольно часто благодаря адаптационной способности зубов, пародонтальной связке, нейромышечной системе и височно-нижнечелюстному суставу. Иначе в переделке композитных реставраций нуждался бы каждый второй пациент.

Перед проведением и в процессе ортопедического или ортодонтического лечения, которое будет сопровождаться изменением или восстановлением окклюзии, необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение клинического внутри- и внеротового обследования, рентгенографии [18, 19]. Однако клиническое исследование окклюзии не всегда позволяет получить объективную картину для выявления окклюзионной патологии, препятствия при движениях нижней челюсти могут быть замаскированы в результате адаптации нейромышечной системы [20].

Поэтому для адекватной оценки и планирования лечения необходим анализ моделей в артикуляторе, который дает возможность воспроизводить трехмерную модель движений нижней челюсти относительно верхней с учетом индивидуальных особенностей пациента. Для воссоздания оптимальных контактов в МБП при изготовлении ортопедических работ в зуботехнической лаборатории возникает необходимость обязательного использования артикуляторов.

Артикуляторы представляют собой механические устройства, имитирующие верхнюю и нижнюю челюсти и ВНЧС.

В зависимости от способности артикуляторов имитировать движения нижней челюсти существующие артикуляторы можно разделить на три основные группы [21, 22]:

— нерегулируемые;

— полурегулируемые;

— полностью регулируемые.

Появление новых методов и методик по восстановлению и замещению утраченных зубов и зубных рядов диктует необходимость в более глубоком понимании окклюзии.
Возможности окклюдаторов в настоящее время для выполнения протезных работ ограничены настолько, что они не представляют собой ни диагностической, ни практической ценности. Окклюдаторы позволяют провести только шарнирное раскрытие вокруг горизонтальной оси, расстояние которой от моделей челюстей определяется произвольно и не соответствует расстоянию между ВНЧС пациента и зубами. Данные устройства не позволяют воспроизводить биомеханические особенности движения нижней челюсти, кроме МБП, и поэтому не могут быть использованы для окклюзионной диагностики и изготовления значительных протезных конструкций [23].

Использование окклюдаторов допустимо исключительно при изготовлении вкладок, накладок и одиночных коронок, однако требуется обязательная коррекция выполненных работ в полости рта для устранения препятствий при боковых и протрузионных движениях.

Нерегулированный артикулятор позволяет воспроизвести боковые и протрузионные движения нижней челюсти, однако при этом параметры различных соотношений, заложенных в нем, определяются эмпирически, с учетом средних значений. Это не позволяет воспроизводить в полной мере индивидуальные анатомические особенности движений нижней челюсти. Подобные артикуляторы показаны для изготовления одиночных коронок, вкладок, а также незначительных по протяженности провизорных реставраций [24, 25].

Полурегулируемые артикуляторы могут быть использованы для анализа окклюзии при планировании и прогнозировании ортодонтического лечения, диагностического воскового моделирования, изготовления обширных провизорных реставраций и большинства ортопедических работ. Данный тип артикуляторов позволяет наиболее полно проводить имитацию боковых и протрузионных движений нижней челюсти. Кроме того, использование лицевых дуг позволяет перенести индивидуальные лицевые параметры каждого пациента в артикулятор [26].

Полностью регулируемые артикуляторы на основании данных пантографии позволяют с высокой степенью точности воспроизводить различные движения нижней челюсти и проводить восстановительное лечение в особо сложных клинических случаях [27].

Важным этапом для планирования лечения, которое должно быть направлено на создание правильного расположения окклюзионных контактов, полноценное функционирование ВНЧС и синхронизацию активности жевательной мускулатуры, является выбор положения нижней челюсти — в центральной окклюзии (конформативный подход) или в центральном соотношении (реорганизующий подход восстановительной терапии) [28].

Однако, прежде чем перейти к данному аспекту, необходимо дать определение понятий, характеризующих различные виды окклюзионных положений, о которых кратко упоминалось выше.

Смыкание зубных рядов верхней и нижней челюстей в максимальном фиссурно-бугорковом контакте при произвольном поднимании нижней челюсти называется «максимальное межбугоркое положение» (МБП), или «центральная окклюзия» (ЦО). Суставная головка при этом расположена в центральном положении в суставной ямке, а жевательные мышцы синхронно и равномерно напряжены.

Смещение нижней челюсти в дистально-верхнем направлении из ЦО, при котором один или более жевательных зубов контактируют с одноименными антагонистами на скатах вместо фиссурно-бугоркового контакта, как в ЦО, называется центральным соотношением (ЦС). Суставная головка нижней челюсти расположена ближе к поверхности суставного бугорка.

Положение нижней челюсти при наличии фиссурно-бугоркового контакта в центральном соотношении называется задней контактной позицией (ЗКП), или окклюзией в центральном соотношении (ОЦС). Положение суставной головки аналогично таковому в ЦС [29].

Этап планирования выбора между конформативным и реорганизующим подходами необходимо начинать с определения МБП, для того чтобы оценить стабильность в области жевательных зубов, т. е. наличия одновременных контактов между жевательными зубами с распределением окклюзионной нагрузки вдоль оси зубов [30].

При условии стабильности МБП и отсутствия у пациента гиперактивности жевательной мускулатуры, бруксизма, а также патологии ВНЧС протезирование проводят с использованием конформативного подхода (положение нижней челюсти в ЦО). Установление нижней челюсти в ЦО предпочтительно при восстановлении отдельных зубов и протезировании небольших дефектов зубных рядов. В случаях, как было отмечено выше, когда оставшиеся зубы имеют стабильное с точки зрения окклюзии соотношение с антагонистами. При этом исходное положение ЦО остается неизменным [31].

Физиологически ЦС является исходной точкой функционирования нижней челюсти. У 90 % людей при сжимании зубов происходит привычное соскальзывание нижней челюсти из ЦС в ЦО, и только у 10 % пациентов ЦС совпадает с ЦО. Некоторые исследователи считают, что именно наличие окклюзионных препятствий при соскальзывании нижней челюсти из ЦС в ЦО является основным этиологическим фактором бруксизма и других нарушений в работе зубочелюстного аппарата [32].

Поэтому при использовании конформативного подхода очень важно изготовление протезных конструкций, не препятствующих соскальзыванию нижней челюсти из ЦС в ЦО.

Наиболее точно взаимосвязь между ЦС и ЦО определяется только на моделях, установленных в артикулятор. Это позволит выявить преждевременные контакты во время смыкания и оценить их влияние на степень и направление смещения головки нижней челюсти по скату суставного бугорка для составления плана лечения [33].

Правильное взаимодействие бугорков и фиссур зубов-антогонистов необходимо для беспрепятственного движения нижней челюсти начиная с положения смыкания.
При необходимости проведения значительного объема ортопедического лечения, отсутствии одновременных контактов в области жевательных зубов-антагонистов (стираемость, подвижность, смещения зубов, дисфункция ВНЧС) показано использование реорганизующего похода с созданием совпадения ЦС с ЦО. Окклюзию в центральном соотношении используют в качестве маркера: такое положение относительно легковоспроизводимо и наиболее стабильно в течение продолжительного времени, что особенно необходимо при проведении длительного лечения. Кроме того, в некоторых случаях совпадение котактов при ЦС и ЦО способствует устранению патологической симптоматики и достижению ремиссии у пациентов с дисфункцией ВНЧС, что подтверждается нормализацией мышечной активности [34].

Таким образом, проведенный анализ влияния окклюзии на состояние жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии позволяет сформулировать следующие клинические выводы:

1. Неадекватное создание окклюзионных соотношений выполненных ортопедических конструкций может приводить к стираемости и частым сколам цельнокерамических и металлокерамических конструкций. Кроме того, чрезмерная окклюзионная нагрузка может создавать травматическую окклюзию и быть пусковым механизмом в развитии дисфункции ВНЧС и других заболеваний.

2. Для эффективного восстановления окклюзионной поверхности жевательных зубов более предпочтительно использование вкладок, нежели композитных реставраций, а при значительном разрушении твердых тканей зуба воспроизвести полноценную окклюзионную поверхность возможно только с помощью коронок, изготовленных в артикуляторе.

3. Для полноценной функциональной диагностики и выполнения ортопедических конструкций, позволяющих полноценно восстанавливать окклюзионные соотношения, необходимо использовать полурегулируемые артикуляторы с лицевой дугой. В сложных клинических случаях показано использование полностью регулируемых артикуляторов.

4. При протезировании незначительных по протяженности дефектов зубных рядов, когда оставшиеся зубы находятся в стабильном окклюзионном соотношении с антагонистами, показано использование конформативного подхода. В случаях протезирования большого количества утраченных зубов, отсутствия стабильности в области жевательных зубов-антагонистов, наличия окклюзионной патологии рекомендуется проведение реорганизующего подхода восстановительной терапии.