Окклюзионные теории. Еще одно мнение

Диагностика и лечение пациентов со сложными проблемами зачастую являются непреодолимыми задачами для стоматолога. Патология прикуса, дисфункция ВНЧС, обструктивное апноэ сна, окклюзионные проблемы, краниомандибулярное расстройство — вот лишь неполный список подобных диагнозов. И дело не только в том, что в медицинском университете нам не дали достаточно знаний и практических навыков, чтобы квалифицированно оказывать помощь таким пациентам.

Во многом сложность ситуации объ­­я­­­­­­­сняется существующей путаницей среди окклюзионных концепций, которая мешает врачам лечить, а пациентам — быть вылеченными. Около 75 % пациентов, обратившихся к нам в клинику за последние 6 лет с перечисленными выше диагнозами, имели многолетнюю историю хождения по врачам и безуспешных попыток решить свои проблемы. Для 60 % мы были как минимум пятыми специалистами, а 40 % пациентов обошли уже более 10 врачей различных специальностей, побывав в нескольких городах и странах. Для 25 % пациентов мы тоже оказались промежуточным этапом. 17 % пациентов обратились к нам повторно. Прежде всего это говорит о том, что не все мы обладаем достаточной квалификацией для оказания эффективной помощи нашим пациентам. Не все пациенты хотят быть вылеченными.
Для 60 % мы были как минимум пятыми специалистами, а 40 % пациентов обошли уже более 10 врачей
 Но самый главный вывод для меня — это то, что нет ни одной современной окклюзионной концепции, которая дала бы нам на 100 % эффективный метод для лечения сложных случаев. Ведь большинство наших пациентов побывало у экспертов по лечению ДВНЧС, а не просто у «рядовых» врачей. Причем почти все эксперты, за редким исключением, не отказали себе в удовольствии всячески обвинить в содеянном и оскорбить предыдущего специалиста, особенно если тот выбрал другое окклюзионное направление. Основной задачей этого обзора является внесение некоторой ясности в существующее положение различных окклюзионных концепций, в особенности относительно ДВНЧС. Прежде всего, стоматологи во всем мире никак не могут договориться о едином названии. Если взять дисфункцию ВНЧС, то можно встретить различную терминологию начиная от патологии ВНЧС и заканчивая краниомандибулярной дисфункцией. Если говорить об этиологии ДВНЧС, то здесь есть большая группа докторов, свято верящих в то, что ДВНЧС — это неврологическая проблема, которая связана с гиперчувствительностью ЦНС. Поэтому лечение дисфункции должно сводиться к лечению пациентов в основном противоэпилептическими препаратами.

Другая группа настаивает на том, что это психосоматическая или психологическая проблема, которая требует консультаций психолога или лечения психотропными препаратами. Вместе с тем есть еще и группа докторов, которые полагают, что дисфункция ВНЧС связана с окклюзией и положением челюстей, и требуют восстановления правильной окклюзии у пациента с целью лечения дисфункции.

Доктор Prabu Raman [1] в своей статье привел хорошее сравнение, когда четверо слепых на ощупь пытаются определить нового обитателя зоопарка. Первый из них, ощупав часть животного, сказал, что это что-то большое и плоское, как стена. Второй, ощупав другую часть, сказал, что это, скорее, что-то округлое и толстое, как ствол дерева. Третий считал, что это напоминает нечто гладкое и острое. А четвертый настаивал, что это похоже на большого питона. Каждый из них был уверен в своей правоте. Каждый из них полагал, что другой абсолютно не прав. Но если бы у них была возможность увидеть животное, они поняли бы, что это слон.

Примерно то же самое происходит с ДВНЧС. Множество факторов влияет на возникновение дисфункции суставов. Зачастую тот фактор, который является последним, переполняя чашу компенсаторных механизмов организма, мы считаем причиной и лечим ее. В качестве примера можно привести стресс как этиологический фактор. Стресс, безусловно, играет роль в возникновении патологии, но позиция нижней челюсти [2, 3], которая связана с положением костей черепа, головы и шеи, а также с дыхательными путями, напряжением твердой оболочки мозга, с кровообращением в вертебральных артериях, является более важным фактором для развития суставной дисфункции [4, 5].

Изменив положение верхней и ни­­жней челюстей, мы можем создать условия для нормализации состояния суставов и окружающих тканей. Вопрос заключается в том, как определить это правильное положение. Различные окклюзионные концепции решают этот вопрос по-разному. Зубочелюстная система состоит из трех компонентов: зубы, суставы и мышцы. Окклюзионные теории можно также разделить на три группы в соответствии с тем, что они ставят на первое место [1].

Философии, использующие в качестве основного фактора анатомию ВНЧС

Теория центрального соотношения (ЦС) получила наибольшее распространение. Она основана на определении позиции суставной головки относительно суставной ямки. За последние 50 лет понятие центрального соотношения изменилось от наиболее заднего положения суставной головки до наиболее переднего и передне-верхнего положения. Согласно литературным данным, это определение претерпело изменение от 7 [6] до 26 [7] раз. Доктор Питер Доусон в 2007 году писал: «Наиболее оптимальной позицией нижней челюсти при определении ЦС является наиболее верхнее положение суставной головки» [8]. Многие авторы неоднократно подчеркивали, что отсутствие единого понятия «центральное соотношение» вносит большую путаницу [9—11]. Клинически ЦС подтверждается томографией суставов и возможностью добиться одного и того же положения при повторных манипуляциях.

Теория мышечно-скелетного ста­­­­бильного положения была предложена Джеффри Окесоном. По сути, положение нижней челюсти, которое получал Окесон при бимануальном воздействии, ничем не отличалось от положения ЦС, при котором головка сустава занимала передне-верхнее положение. Также основным принципом, подтверждающим правильность положения, являлось получение этого положения при повторных манипуляциях. Вместе с тем проверка положения суставной головки с помощью рентгенологического обследования или проверка скелетно-мышечной стабильности с помощью объективных методов не использовались в стандартном протоколе лечения.

Международная ортогнатическая биоэстетическая концепция также является разновидностью философии ЦС. Авторы теории полагают, что центр вращения суставной головки может быть найден с помощью верхнего ортотика с передней накусочной пластинкой (MAGO). После определения ЦС протезирование проводится с созданием выраженных бугров на окклюзионных поверхностях зубов для удержания нижней челюсти в заданном положении.

Восстановленное центральное соотношение — еще одна теория, которую можно отнести к этой группе. Она предусматривает использование различных аппаратов (NTI, Lucia jig, Kois), которые теоретически перепрограммируют мышцы, при этом головка сустава оказывается в ЦС. Недостатком этой концепции является то, что нет протокола, стандартизирующего время, необходимое для перепрограммирования мышц. Кроме того, нет объективного подтверждения того, что мышцы перепрограммированы, а сустав находится в ЦС.

Функциональная концепция была предложена доктором Херольдом Гелбом. Она основывается на передне-нижней позиции суставной головки, в так называемом положении 4/7, которое определяют с помощью транскраниальной рентгенографии сустава. В этой позиции изготавливают капу, с помощью которой восстанавливают функциональную позицию нижней челюсти, используя также кинезиологические тесты.

Философии, основанные на анатомии зубных рядов

Центральная окклюзия (привычная) — окклюзия, при которой у пациента наблюдаются множественные контакты между зубами при их смыкании. Как правило, в повседневной практике именно в этой окклюзии проводят моделирование одиночных или небольших реставраций. Некоторые специалисты даже при тотальном восстановлении зубов стремятся реставрировать в этом положении, поскольку полагают, что расстояние физиологического покоя является величиной неизменной, поэтому менять положение челюстей ни в коем случае нельзя. Если у пациента в связи с выраженной патологической стираемостью уменьшилась высота прикуса, то они предлагают хирургически удлинить коронковые части зубов, не меняя положения нижней челюсти. Логично было бы предположить, что если причина, приведшая к стираемости, не была устранена, то новые реставрации могут быть подвергнуты этому процессу вторично. А если такой пациент страдает ДВНЧС или ночным апноэ, то можно ожидать ухудшения симптомов обоих заболеваний. Гнатологическая философия основана на понимании того, что окклюзия зубов верхней и нижней челюстей должна сопровождаться идеальным фиссурно-бугорковым контактом в трех точках. Как правило, такая окклюзия достигается путем тщательной пришлифовки зубов или реставраций. Положение нижней челюсти при этом может регистрироваться в ЦС или в каком-либо другом положении.

Философии, основанные на состоянии мышц

Нейромышечная концепция основана на учете физиологии зубочелюстной системы и организма в целом. Одним из важных критериев в определении оптимального положения нижней челюсти при регистрации окклюзии является состояние мышц головы, шеи и плечевого пояса. Электронейростимуляция этих мышц — эффективный метод их расслабления, восстанавливающий их баланс и стирающий патологические энграммы. В результате этого восстановленные мышцы перемещают нижнюю челюсть на физиологическую траекторию движения в положение истинного физиологического покоя, которое является точкой отсчета в процессе регистрации оптимальной окклюзии. Стимуляция лицевого, тройничного и добавочного нервов электрическими импульсами миомонитора вызывает изотоническое самопроизвольное сокращение всех мышц, иннервируемых этими нервами (рис. 1).

Это особенно ценно, поскольку появляется возможность расслабить глубокие мышцы, такие как латеральная крыловидная мышца, m. tensor veli palatini и m. tensor tympani [1]. Стимуляция мышечных сокращений посредством проведения нервного импульса с помощью миомонитора хорошо изучена и подробно освещена в литературе. Исследования, проведенные Choi, Metani, Williamson, Jankelson, Thomas и другими, доказали, что сокращения мышц происходят не при стимуляции непосредственно мышечных волокон, а под действием импульсов, передаваемых по нервам от электродов миомонитора [12—17]. При этом воспроизводятся все биохимические и физиологические процессы, характерные для нормальной работы мышц [18].

Использование ТЕНС, или чрескожной электронейростимуляции, в области нижнечелюстной ямки было продемонстрировано Mitani and Fujii (1973 J. Dent Res.) [19] с целью блокировки двигательного отдела тройничного нерва и расслабления жевательной мускулатуры посредством антидромных импульсов (гиперполяризации), идущих к альфа- и гамма-мотонейронам.

Работа Fujii и Mitani в 1973 году ясно продемонстрировала антидромную гиперполяризацию мотонейронов и отклонения при передаче импульса по цепи обратной связи.
Достижение расслабления мышц и восстановление мышечного баланса является важным эффектом применения миомонитора. С точки зрения физиологии оптимальная мышечная функция возможна при наличии оптимальной физиологической длины мышечных волокон. Теория, объясняющая, как мышцы создают внутреннее напряжение (силу), носит название «Теория скользящих нитей», ее модель была разработана (1955 год) и получила дальнейшее развитие в работах Huxley (1957 год) [20].

В теории говорится о том, что вовремя сокращения мышц тонкие актиновые волокна скользят между толстыми миозиновыми волокнами. Взаимоотношения актиновых и миозиновых волокон в данный момент времени определяют длину мышечных волокон. Под оптимальной длиной подразумевают такую длину мышечных волокон, при которой мышца сокращается в ответ на минимальный электрический импульс. Такая оптимальная длина мышечных волокон характери­зует состояние физиологического покоя мышц.
В нейромышечной концепции также существует несколько теорий.

Классическая нейромышечная ок­­­­клюзия была описана Бернардом Дженкельсоном более 50 лет тому назад. В основе ее лежит использование ульт­ранизкочастотного электромиостимулятора, который позволяет нижней челюсти переместиться на нейромышечную физиологическую траекторию, в положение физиологического покоя. Если под действием ТЕНСа позволить нижней челюсти переместиться на 1—2 мм вверх по нейромышечной траектории, то это положение будет соответствовать классической нейромышечной окклюзии (миоцентрик).

Нейромышечная окклюзия основана на использовании фонетических тестов и глотательных проб. Согласно данным, приведенным Prabu Raman, некоторые врачи используют нейромышечное оборудование и ТЕНС для диагностики состояния зубочелюстной системы и для проведения физиотерапевтического лечения. Вместе с тем они находят положение челюсти на основе фонетики и глотательных проб, используя диагностическую систему Миотроникс К7 для визуализации полученных результатов. Эта методика в значительной степени отходит от принципов НМ-концепции, а использование оборудования вряд ли можно считать достаточным для того, чтобы причислить эти методики к НМ. LVI нейромышечная окклюзия. Институт передовых стоматологических технологий (LVI) в Лас-Вегасе взял на вооружение НМ-концепцию окклюзии примерно в 1998 г. С тех пор в течение десятилетий было добавлено много нововведений и доработок к LVI-NM-протоколу. Девяносто процентов всех болей связаны с мышцами [21], поэтому есть смысл проверять электрическую активность мышц (рис. 2).

Поэтому в основе LVI-NM-окклюзии лежит определение состояния мышц с помощью электромиографии. Измерение мышечной активности в режиме реального времени по показаниям ЭМГ используется для уточнения окончательной позиции в прикусе (рис. 3).

Еще одной составляющей является взаимосвязь шейного отдела позвоночника, осанки и дыхательных путей с положением нижней челюсти.

Начиная с 2006 года стандартный протокол предусматривает использование ультранизкочастотной электронейростимуляции (ТЕНС) для стимуляции XI пары черепно-мозговых нервов (добавочного нерва), что позволяет восстанавливать баланс мышц шеи.

Как правило, окклюзия регистрируется с использованием диагностической системы К7, включающей в себя электромиографию, компьютерную гнатографию, электросонографию и электронейростимуляцию (рис. 4).

По результатам обследования на основе регистрата прикуса изготавливается НМ-ортотик, лечение с помощью которого осуществляется в течение 3—6 мес. По завершении этого периода нормализации симптомов и объективных показателей приступают ко второй фазе лечения для стабилизации полученной окклюзии.

BIAD — нейромышечная окклюзия. Бостонский институт эстетической стоматологии начиная с 2000 года развивает концепцию НМ-окклюзии. За эти годы в институте сформировался свой протокол регистрации оптимальной физиологической НМ окклюзии.

Положение нижней челюсти во многом определяет физиологическую окклюзию. В свою очередь, ее положение зависит от многих факторов: развитие и рост челюстей, состояние зубных дуг, наличие или отсутствие патологии прикуса, состояние дыхательных путей, позвоночника, особенно шейного его отдела, длина ног, состояние ступней. Помимо нижней челюсти в формировании окклюзии участвует и верхняя челюсть. Ее рост и развитие, как правило, учитываются многими специалистами, однако связь верхней челюсти с другими костями черепа далеко не всегда в центре внимания врачей при определении окклюзии у пациента.

Верхняя челюсть непосредственно связана с 10 костями черепа с помощью швов и синхондрозов. Через сошник верхняя челюсть связана с клиновидной костью в основании черепа. Кости черепа не сращены между собой, они подвижны в швах. Череп как бы «дышит», при этом его размер изменяется в передне-заднем и поперечном направлениях. Частота таких колебаний составляет 12—14 в минуту, и за счет такого «насоса» происходит перемещение спинномозговой жидкости. Положение клиновидной кости в пространстве черепа может влиять на положение верхней челюсти и суставов. Поэтому важно, чтобы клиновидная кость занимала горизонтальное положение и не имела ротации относительно других костей черепа. В свою очередь, клиновидная кость соединена с затылочной и височной костями. Соотношение клиновидной и затылочных костей в так называемом сфено-базилярном синхондрозе может характеризоваться наличием ротации вокруг вертикальной оси (правый и левый латеральный стрейн) и передне-задней оси (торсии). Они могут быть вызваны родовой травмой, наложением щипцов во время родов, травматическим удалением зубов, наличием патологии прикуса, бруксизма, травм головы и т. д.

Если клиновидная и затылочная кости являются наиболее важными среди костей черепа, расположенных по его средней линии, то из парных костей наиболее значимыми являются височные кости. В их толще проходит большинство краниальных нервов, располагаются органы слуха и баланса. Кроме того, они имеют суставные ямки ВНЧС.

Височные кости могут быть подвержены наружной и внутренней ротации, что будет влиять на положение суставов, а следовательно, и на окклюзию. Например, если суставные ямки смещены назад и наверх, что ведет к смещению нижней челюсти назад, тогда клиновидная кость смещена вниз, верхняя челюсть выталкивается вперед и вверх, а передние верхние зубы выступают вперед и вверх. В результате мы имеем второй класс, первый подкласс по Энглю.

Как правило, краниальные деформации приводят к асимметрии лица, которую врач может диагностировать при внимательном клиническом осмотре, анализе фотографий, рентгенологических снимков головы, таких как боковая и фронтальная ТРГ, или конусно-лучевой томограммы. Кроме того, подобные смещения краниальных костей можно определить при остеопатической пальпации.

В среднем зубы верхней и нижней челюстей соприкасаются 2000—2500 раз в день. Это происходит во время глотания, жевания и разговора. Наш организм использует эти соприкосновения в качестве саморегулируемого механизма балансировки костей всего черепа и первого шейного позвонка. И если верхняя челюсть ротирована или смещена, то этот механизм работает неадекватно. Поэтому при создании физиологической окклюзии в первую очередь необходима коррекция положения верхней челюсти, а значит и основных краниальных костей.

Достигается это с помощью лечения у остеопата, мануального терапевта, физиотерапевта, кинезиотерапевта и массажиста. Ортодонтическое лечение заключается в нормализации положения верхней челюсти с использованием технологии легких проволок (ALF-аппаратов). Эти ортодонтические аппараты оказывают очень легкое воздействие, которое, прежде чем перемещать зубы, способствует перемещению краниальных костей.

Другим важным компонентом создания оптимальной окклюзии является баланс всего организма. Достаточно часто у пациентов с окклюзионными проблемами, ДВНЧС и ночным апноэ наблюдается снижение функции щитовидной железы и надпочечников. Нормализация функции этих желез у таких пациентов является первым этапом их лечения.

Заключение

Многообразие окклюзионных теорий еще раз подтверждает всю сложность проблемы. Вместе с тем мы должны понимать, что забота о здоровье пациентов, избавление их от болей и прочих симптомов является первостепенной задачей, и каждый из нас должен иметь свободу в выборе наиболее эффективной методики диагностики и лечения. Если лечение требует изменения привычной окклюзии пациента, то его нужно проводить с большой осторожностью, опираясь на объективную диагностику функции всей зубочелюстной и опорно-двигательной системы, не только учитывая анатомические критерии, но и, в первую очередь, базируясь на физиологии организма.

Мне трудно представить, что скоро наступит время, когда все философии сольются воедино и мы будем иметь одну стройную систему лечения пациентов. Но то, что нас всех должно объединять, — это стремление разобраться во всех существующих окклюзионных концепциях, чтобы лучше понимать друг друга и помогать нашим пациентам.

Литература

Roman P. Occlusion Confusion. J. Den Town, 2010 Feb.
Ehrlich R, Garlik D, Ninio M. The effect of jaw clenching on the electromyographic activities of 2 neck and 2 trunk muscles. J of Orafac pain. 1999 Spring; 13(2): 115-20.
Kibana Y, Ishijima T, Hirai T. Occlusal support and head posture. J.Oral Rehabil. 2002 Jan; 29(1): 58-63.
Hack GD, Hallgren RC. Chronic headache relief after section of suboccipital muscle dural connections: a case report. Headache. 2004 Jan; 44(1): 84-9.
Hack GD, Karitzer RT, Robinson WL, Hallgren RC. Greenman PE. Anatomical relation between the rectus capitis posterior minor muscle and the dura mater Spine. 1995 Dec 1; 20(23): 2484-6.
Centric Relation: The Glossary of Prosthodontic Terms, Sixth Edition, GPT-6, Academy of Prosthodontics, Mosby.

Полный список литературы находится в редакции.
Первая публикация статьи — в журнале Dental Market № 2/2014.