Оптимизация алгоритма эндодонтического лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии

Г. Р. Рувинская
к. м. н., врач стоматолог-терапевт, доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

З. И. Яруллина
к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», врач-рентгенолог ООО «Орбиталь»

Одной из наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническими очагами инфекции периапикальной области. Несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления.

Сталкиваясь с достаточно большими очагами деструкции костной ткани, в подавляющем большинстве случаев врачи-стоматологи сразу направляют пациентов на экстракцию зуба либо на операцию «резекции верхушки корня», даже не проводя эндодонтического лечения. На самом деле доказано, что истинная радикулярная киста — это довольно редкое патологическое состояние. Чаще доктор имеет дело с псевдокистой (застойная киста, киста-карман, pocket cyst), которая представляет собой расслоившуюся гранулему, не имеющую замкнутой эпителиальной выстилки и оболочки.

А любая гранулема — это, по сути, реакция макроорганизма на наличие микроорганизмов в канале зуба, попытка ограничить и изолировать участок интоксикации и обеспечить наилучшие условия для борьбы с инфекцией. Итак, корневая киста, гранулема, кистогранулема — это участок расширения кровеносных сосудов с увеличенным содержанием макрофагов, фибробластов, коллагена и т. д., покрытый снаружи фиброзной капсулой. Если простерилизовать корневой канал, то интоксикация периапикальных тканей прекратится, давление внутри гранулемы упадет, изменится реакция среды, начнется периферический остеогенез, который завершится полной репарацией костного дефекта в периапексе [1].

Таким образом, сталкиваясь с обширными очагами периапикальной инфекции, врач-стоматолог должен в первую очередь провести качественное эндодонтическое лечение, и только невозможность проведения ортоградной ревизии корневых каналов и ухудшение состояния по данным радиомониторинга в отдаленные сроки могут стать показанием к хирургическому вмешательству.

Успешное эндодонтическое лечение требует от опытного клинициста правильной стратегии на всех этапах в процессе формирования, очищения и обтурации системы корневых каналов. Сложность анатомического строения системы корневых каналов всегда является испытанием для эндодонтиста. Поэтому, чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретного случая способ лечения, врач должен полностью оценить морфологию зуба и конфигурацию корневых каналов на предоперационном этапе [3].

Важным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография. Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточную информацию о топографо-анатомических особенностях строения зубов.

Только трехмерная радиодиагностика, представленная в стоматологии конусно-лучевой томографией, является на сегодняшний день самым достоверным и информативным методом лучевой диагностики в стоматологии [2]. Сегодня у врача-стоматолога есть прекрасная возможность достоверно и объективно оценивать микроанатомию системы корневых каналов, состояние периапикальной области, результаты репарации дефектов костной ткани после эндодонтического лечения. Фиксированные трехмерные изображения (скриншоты) предоставляют стоматологу гораздо больше объективной информации, чем суммационное двухмерное изображение.

В подтверждение вышесказанного приводим клинический случай лечения апикального периодонтита моляров нижней челюсти со сложным строением канально-корневых систем.

В мае 2014 г. в клинику обратилась пациентка В., 1966 г. р., с жалобами на сильную постоянную боль ноющего характера в области 4.7 зуба, которая усиливалась при жевании, ощущение «выросшего зуба». Внешний осмотр: лицо симметричное, кожные покровы челюстно-лицевой области без патологических изменений; подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены (до 1 см), подвижные, не спаяны с подлежащими тканями, слегка болезненны.

St.localis: 4.7 зуб — коронковая часть зуба функциональна, на жевательной поверхности имеется обширная пломба из композитного материала с хорошим прилеганием, реставрация состоятельна, твердые ткани наддесневой части зуба не размягчены. Холодовый тест отрицательный. Перкуссия 4.7 зуба резко болезненна, подвижность 1-й степени. Слизистая оболочка в области 4.7 умеренно отечна, гиперемированна, пародонтального кармана нет.

Со слов пациентки, зуб ранее (5—6 лет тому назад) был лечен по поводу осложненного кариеса. На внутриротовой рентгенограмме визуализировались обширные очаги деструкции в периапикальной области медиальных и дистальных корней (рис. 1). Пломбирование каналов оценено как неполное и неплотное. Ds: хронический апикальный периодонтит 4.7 зуба, стадия обострения. Также был поставлен предположительный диагноз «корневая киста».

В первое посещение под инфильтрационной анестезией при изоляции коффердама были снята реставрация с 4.7 зуба, распломбированы дистальные каналы, получен гнойный экссудат. После снятия острой боли пациентка была направлена на КЛКТ.

На томограммах и реконструктивных снимках было установлено, что 4.6, 4.7 зубы имеют особенность микроанатомии каналов. Мезиальные корни содержали по 2 канала, которые открывались отдельными апикальными отверстиями. В дистальных корнях обнаружили по 3 канала, которые сливались в одно апикальное отверстие. Причем третий (дистально-язычный) канал 4.7 зуба заканчивался на язычной стенке корня на уровне его середины (рис. 2).

Качество пломбирования 4.7 зуба, по данным КЛКТ, было неудовлетворительным. В мезиально-щечном и дистальных каналах 4.7 зуба пломбировочный материал прослеживался в виде отдельных фрагментов (рис. 3). Мезиально-язычный канал обтурирован неплотно, до апикальной стриктуры (рис. 4). Наблюдали признаки апикальной резорбции дистального корня (рис. 5).

 

 

В периапикальной области обоих корней определялся обширный сливной очаг деструкции кости протяженностью 11х6 мм, который распространялся до кортикальной выстилки нижней челюсти канала с ее локальным разрушением (рис. 6).

После уточнения анатомо-топографических особенностей системы корневого канала было проведено дальнейшее повторное эндодонтическое лечение зуба 4.7 с инструментальной обработкой 5 каналов, ирригацией 3%-ным раствором гипохлорита натрия, временным пломбированием каналов гидроокисью кальция (Calasept) на 2 надели. Каналы запломбированы гуттаперчей с эпоксидным силлером, коронковая часть восстановлена постоянной реставрацией.

Параллельно с этим на КТ была выявлена несостоятельность реставрации 4.6 зуба. Пациентке было рекомендовано провести его лечение. Однако она обратилась в клинику только через полгода с острой болью в области 4.6 зуба. После клинического обследования и анализа особенностей строения канально-корневой системы 4.6 зуба на КЛКТ (рис. 7) было проведено эндодонтическое лечение 5-канального нижнего правого первого моляра по поводу необратимого симптоматического периодонтита 4.6 зуба.

Через год пациентка была направлена на повторную КЛКТ с целью радиомониторинга.

Описание рентгенологического исследования 4.6, 4.7 зубов в динамике. 4.6 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы заполнены пломбировочным материалом плотно, на всем протяжении. Пространство периодонтальной связки и периапикальные ткани не изменены. Твердая пластинка альвеолы прослеживается на всем протяжении (рис. 8, 9).

 

4.7 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы запломбированы гомогенно, полностью. Сохраняется краевая апикальная резорбция дистального корня. Наблюдается практически полная регенерация очага деструкции в проекции верхушек обоих корней. Имеется остаточное расширение апикального периодонта в области дистального апекса (рис. 10, 11).

Методы диагностических процедур подразумевают тщательную, насколько это возможно, оценку зуба, слизистой оболочки, подробно собранный анамнез, оценку анатомии корневых каналов, состояния периапикальной области в целом до начала лечения. При постановке точного диагноза важную роль играют, прежде всего, знание этиологии и понимание процессов патофизиологии заболеваний пульпы и пародонта [4, 5]. В представленном клиническом случае был поставлен предварительный диагноз «корневая киста 4.7 зуба». Диагноз был предположительным и ставился только на основании величины разрежения костной ткани. Гистологического исследования не проводилось, так как на плане лечения оно никак не отразилось бы.

К сожалению, в повседневной практике чаще всего хронические периодонтиты с большими очагами деструкции костной ткани не лечатся. Диагноз «корневая киста» многими стоматологами воспринимается как показание к удалению зуба. В большинстве случаев сохранение зуба, даже при обширной радиолюценции в области верхушки корня на рентгеновском изображении, не представляет особых сложностей. Ни наличие «кисты», ни размер деструктивного очага не должны являться причиной удаления зуба и вообще не должны влиять на метод лечения. При правильном алгоритме лечения очаги хронического воспаления в периодонте любого размера и корневые кисты в большинстве случаев подвергаются обратному развитию и полностью исчезают с течением времени.

По нашему мнению, алгоритм эндодонтического лечения должен включать конусно-лучевую компьютерную томографию, и она должна стать обязательной при оценке анатомо-топографических особенностей системы корневого канала, при оценке качества пломбирования корневых каналов, степени деструкции костной ткани и межзубных перегородок, оценке отдаленных результатов лечения, особенно при лечении зубов с обширными очагами инфекции.