Оптимизация хирургического протокола дентальной имплантации в сложных клинических ситуациях  

     

 Н. В. Говорун

врач-стоматолог высшей категории медицинского центра «Эскулап» (Киев, Украина)

Д-р А. Штеренберг

к. м. н., B.Sc. Ph.D., практикующий хирург-стоматолог, консультант и лектор компании Sunstar Guidor (Цюрих, Швейцария) в Восточной Европе по вопросам клинического применения остеотропных материалов, член Европейской ассоциации ортопедов, член Ассоциации имплантологов Украины

        Ортопедическая реабилитация стоматологических пациентов сводится не только к восстановлению поврежденного зуба или замещению дефекта зубного ряда. Полноценная реабилитация в сложных клинических ситуациях предполагает восстановление функции, эстетики, комфорта, фонетики и в конечном итоге здоровья пациента.

Для достижения этой цели следует использовать мультидисциплинарный подход к реабилитации, уделяя внимание таким факторам, как эндодонтический, периодонтальный, скелетно-мышечный и психосоциологический [1].

План лечения, выработанный в рамках мультидисциплинарного подхода, должен базироваться на биологических и биомеханических принципах [2, 3].

Только мультидисциплинарное рассмотрение конкретной клинической ситуации позволяет принять минимально инвазивный, минимально травматичный, достоверно прогнозируемый план полной ортопедической реабилитации. Что же касается пациента, минимально болезненная процедура, результатом которой является хорошая эстетика и долгосрочная функция, означает успех проведенного лечения.

Вероятность успеха при ортопедической реабилитации резко возрастает с использованием метода дентальной имплантации, которая эффективна как при замещении одного отсутствующего зуба, так и в сложных клинических случаях (например, при полном отсутствии зубов) [4, 5]. Каким бы щадящим ни было препарирование зубов под несъемные конструкции зубных протезов, оно всегда приводит к безвозвратной потере тканей зубов, способных еще долгое время служить пациенту.

Одним из важнейших этапов мультидисциплинарного плана реабилитации сложных стоматологических больных является предимплантационная подготовка. Потеря зубов приводит к физиологической резорбции альвеолярной кости с последующими морфологическими изменениями гребня альвеолярного отростка. Эти изменения могут влиять на соотношение между верхней и нижней челюстями, а также на появление деформаций в лицевом скелете (Tallgren А., 2003) [6]. Дефекты зубных рядов ведут к нарушению здорового состояния всего организма и к социальной дезадаптации человека (Леонтьев В. К., 2000) [7].

Задачей хирургической подготовки полости рта к ортопедическому лечению является обеспечение надежной опоры для зубных протезов, особенно опирающихся на дентальные имплантаты.

Когда стоматологическое лечение предусматривает удаление одного или нескольких зубов с последующим замещением дефекта зубного ряда какой-либо конструкцией зубного протеза, профилактика атрофии альвеолярного отростка, сохранение его анатомической формы и размеров имеют очень важное значение [8].

Здоровый альвеолярный отросток, его анатомическая форма и адекватный объем влияют на последующий успех или неудачу дентальной имплантации и на эстетический эффект окончательного зубного протеза [9—11].

Абсолютно точно установлено, что, если не проводится никаких мероприятий по профилактике атрофии альвеолярного отростка во время удаления зуба или корня зуба или при потере зуба в результате травмы, происходит потеря высоты и ширины костной ткани альвеолярного отростка, меняется положение отростка в зоне удаления. Чаще всего изменения наступают в течение первого года и характеризуются горизонтальной потерей костной ткани от 3 до 7 мм и уменьшением высоты в пределах от 1 до 2 мм [9, 12].

Наилучший способ сохранения ширины, высоты и позиции альвеолярного отростка — заполнение лунки удаленного корня зуба остеотропным материалом.

Сохраняя альвеолярный отросток после операции удаления корня зуба, удается минимизировать возникновение трудностей при последующей установке имплантатов. Таким образом, разработка клинических мероприятий на этапе хирургической предимплантационной подготовки пациента является основой успеха последующей дентальной имплантации и всей реабилитации стоматологического больного в целом.

Оптимизация самого хирургического этапа установки имплантатов также имеет важное значение в мультидисциплинарном плане лечения сложных стоматологических больных.

Существует мнение, которое высказывается многими имплантологами, что минимально инвазивная хирургическая техника внедрения имплантата дополнительно улучшает функцию, эстетику и комфорт [13, 14], обеспечивая скорейшее восстановление пациентов как в функциональном, так и в эстетическом аспектах ортопедической реабилитации [15, 16].

Каждое хирургическое вмешательство при установке имплантата начинается с рассечения мягких тканей и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. В зависимости от пути и размеров этого вмешательства результаты могут быть различными [17, 18]. Это классический метод внедрения имплантата с открытием гребня и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.

В то же самое время существует менее травматичный, безлоскутный хирургический метод.

Название этого метода говорит само за себя: при внедрении имплантата нет отслаивания лоскута, и поэтому травма всех тканей протезного ложа будет минимальной. При отслоении лоскута разрушаются сосуды, нарушается кровоснабжение костной ткани, что, в свою очередь, влияет на достижение положительного результата дентальной имплантации [19, 20]. Повреждение надкостницы часто приводит к быстрой резорбции костной ткани.

Основные преимущества безлоскутной хирургической техники очевидны. К ним относятся значительно меньшая травма мягких тканей, минимальное нарушение васкуляризации периимплантитных тканей, отсутствие швов, сведение к минимуму риска инфицирования раневой поверхности. Это особенно характерно для нижней челюсти, где преобладает компактная структура кости.

В то же время необходимо отметить, что безлоскутная методика установки имплантата требует использования 3D-рентгенографии, хорошего знания архитектуры альвеолярного отростка, изготовления хирургического шаблона либо использования системы пинов параллельности. Безлоскутная методика установки имплантатов подразумевает также наличие достаточного клинического опыта у оперирующего хирурга-имплантолога, поскольку особенности альвеолярного отростка в области операции скрыты от глаз мягкими тканями, что существенно усложняет задачу.

В данной работе на клиническом примере наглядно продемонстрированы шаги по оптимизации хирургического протокола лечения сложного стоматологического больного в ходе предимплантационного и собственно имплантационного этапов.

Клинический случай

Пациент А., 53 лет, обратился в клинику с жалобой на ряд проблем:

• наличие гранулем у корней девитализированных зубов верхней челюсти с частичной разгерметизацией некоторых металлокерамических коронок;
• переломы металлических каркасов мостов в двух местах (на нижней челюсти, в том числе в консольной мостовой конструкции).

          В рамках мультидисциплинарного подхода пациенту был предложен комлексный план реабилитации, включающий в себя эндодонтический, хирургический предимплантационный, имплантационный, ортопедический и терапевтический (эстетическая реставрация сохранившихся нижних зубов переднего ряда) этапы. С предложенным планом лечения пациент полностью согласился.

Были получены слепки с обеих челюстей и изготовлены диагностические модели. Проводились оценка межчелюстных соотношений и оценка межокклюзионного пространства как клинически, так и на моделях. Была сделана ортопантомограмма (ОПГ) с целью изучения качества костной ткани и расположения важных анатомических структур. Была получена КТ для определения длины и диаметра имплантатов. С целью оптимизации хирургического предимплантационного и имплантационного этапов реабилитации были предложены следующие шаги:

• Профилактика атрофии альвеолярного отростка с использованием материала easy—graftCRYSTAL® (Sunstar Guidor, Швейцария). Выбор этого материала позволяет получить ряд преимуществ. Материал easy—graftCRYSTAL® твердеет в дефекте. Это свойство материала во многих клинических случаях позволяет не применять защитную мембрану, цель которой — сохранить материал в дефекте. Материал можно хорошо уплотнять в дефекте, чтобы он не двигался, причем гранулы устойчивы к давлению и макропористость материала не нарушается. Микродвижения материала easy—graftCRYSTAL® сведены до минимума, создается устойчивая платформа, которая обеспечивает образование новой кости в дефекте. Преимущества безмембранной технологии включают в себя отсутствие препятствий для роста кровеносных сосудов со стороны надкостницы и улучшение кровоснабжения в зоне дефекта, что оптимизирует процесс заживления. Кроме того, исключение процедуры постановки мембраны уменьшает не только время хирургического вмешательства, но и риск случайного инфицирования дефекта.
• Проведенный анализ диагностических моделей, ортопантомограмм и КТ позволил принять решение о проведении безлоскутной операции при постановке имплантатов с использованием пинов параллельности. Для реализации этой задачи была выбрана имплантационная система Super Line (Dentium, Южная Корея). Нужно отметить, что система имплантатов SuperLine имеет уникальный макродизайн корневидной формы с удлиненной S-образной резьбой. У имплантата нет шейки, которая является самым слабым местом в любой системе имплантатов. В торцовой части располагается полированная фаска. Имплантаты имеют различный диаметр платформы от 3,6 до 7 мм. Длина имплантатов лежит в диапазоне от 7 до 14 мм. Имплантат устанавливается ниже уровня кости на 0,5 мм, и со временем костная ткань нарастает на эту полированную фаску, создавая дополнительную механическую фиксацию. Но, так как фаска полированная, в этом месте не наступает остеоинтеграция, в отличие от всей поверхности имплантата. При необходимости этот участок кости всегда можно легко удалить.

Протокол проведения операций был выстроен по стандартной схеме. Пациенту назначался антибиотик (Amoxicillin/ClavulinAced, 1000 мг) по одной таблетке в сутки за три дня до оперативного вмешательства. В день операции назначался ибупрофен, 600 мг в сутки, как противовоспалительное средство. Антибиотик в сочетании с ибупрофеном принимался еще пять дней после операции. Пациент оперировался под местной инфильтрационной анестезией — 4% Ubistesin Articaine с Adrenaline 1/200 000 (3М-ESPE, Германия).

При проведении безлоскутной операции по постановке имплантатов после наступления анестезии в местах планируемой имплантации с помощью мукотома (размер соответствует диаметру имплантата) снималась часть десенной ткани, расположенной над альвеолярной костью. Затем по центру альвеолярного отростка пилотным сверлом Lindemann делались отверстия на длину имплантата. В эти отверстия вставлялись пины для контроля параллельности. Ложе под имплантат формировалось сверлами соответствующего размера. После установки первого имплантата в него вкручивался специальный пин, который являлся ориентиром для формирования ложа следующего имплантата, и т. д. После установки всех имплантатов они закрывались винтами-заглушками.

Описанные шаги по оптимизации хирургического предимплантационного и имплантационного этапов демонстрируют клинические фотографии.

Дискуссия и выводы

Проблема атрофии альвеолярного отростка после удаления корня зуба еще будет присутствовать некоторое время в клинической стоматологической практике. К сожалению, в мире пока нет протокола лечения лунки удаленного корня. Наверное, нужно время, чтобы изменился подход доктора к этой проблеме, чтобы поднялся уровень самосознания пациента, который перестанет позволять доктору после удаления корня зуба оставлять лунку без внимания. Поэтому будущее состояние наших пациентов очень часто зависит от современности взглядов, опыта и оперативного мастерства доктора.

Примененная нами минимально инвазивная методика сохранения альвеолярного отростка с помощью остеокондуктивного замещающего кость материала easy—graftCRYSTAL® продемонстрировала свою эффективность при использовании метода дентальной имплантации и наглядно подтвердила, что является успешным и предсказуемым методом реабилитации сложных стоматологических больных. Что касается проведения безлоскутной операции постановки имплантатов, в данном клиническом случае она продемонстрировала неоспоримые преимущества, особенно на постоперационной стадии. Динамика восстановления пациента после операции лишний раз подтвердила получение преимуществ, обусловленных меньшей травматичностью вмешательства: среди них практически отсутствие послеоперационного отека (так как не отслаивалась надкостница и не откидывался лоскут), отсутствие швов, улучшенное кровоснабжение, а значит и питание всех тканей, которые окружают имплантат, способствующее ускоренной остеоинтеграции.