Ортокраниодонтия — выход в космос, или Возможности, от которых кружится голова. Часть 2-я

Э. Г. Агаджанян

главный врач «Клиники Доброго Стоматолога» (Санкт-Петербург), член Европейской ассоциации эстетической стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга

А. О. Савинов

(Волгоград), член Международной ассоциации ортодонтов (IAO), Американской ассоциации функциональной ортодонтии (AAFO)

В предыдущей статье, знакомя вас с новым направлением в стоматологии под названием «ортокраниодонтия», мы попытались на конкретном клиническом примере показать возможности этой методики в лечении сложных черепно-челюстных скелетных деформаций. Во второй части мы хотим кратко представить вам историю вопроса, а также научные предпосылки нового подхода.

Основные понятия и научное обоснование

 

Остеопаты в течение многих лет знали, что существует подвижность костей черепа в пределах его ритмически чередующегося цикла расширения и сокращения, называемого краниальным ритмом, с частотой приблизительно 6—10 циклов в минуту и что эта подвижность сохраняется в течение всей жизни. Этот тезис противоречит устоявшимся в стоматологии убеждениям, которые подразумевают, что череп, по крайней мере у взрослого человека, является монолитной структурой, так сказать, твердым фундаментом для лицевых и зубочелюстных структур. Поэтому для стоматолога есть два очевидных вопроса. Первый вопрос: действительно ли череп имеет подвижность? И второй: если эта подвижность присутствует, то какое значение это имеет для нашей профессии?

Оригинальная работа в этой области была проделана остеопатом W. Sutherland начиная с 1910 года. Более чем три десятилетия он серьезно изучал этот вопрос и выполнил много экспериментов, главным образом на себе. В результате своих исследований он предположил, что движение, передаваемое костям черепа через ликвор, основано на ритмическом сокращении и расслаблении мозга. В то время W. Sutherland еще не было известно о том, что глиальные клетки обладают способностью сокращаться, однако сам по себе эффект такого сокращения слишком мал, чтобы служить причиной возникновения краниального ритма.
На сегодняшний день самой убедительной теорией возникновения краниального ритма является теория циклического изменения давления спинномозговой жидкости, разработанная J. Upledger.

«Библия» на этот предмет была написана Н. Magoun, который был одним из студентов W. Sutherland. Обращает на себя внимание тот факт, что H. Magoun знал о взаимосвязях и значении зубочелюстной системы и издал несколько статей, касающихся краниомандибулярной интеграции. Эти публикации были изданы в остеопатической литературе, поэтому понятно, что это не привлекло внимания стоматологов.

Важнейшие тезисы краниальной остеопатии, а также теории давления жидкости подтверждены экспериментально, а клинический эффект доказан во многих трудах. L.Chaitow в его недавней книге посвящает несколько глав обзору литературы на тему прошлых и текущих исследований относительно доказанных данных идентификации черепного движения и его измерения. Существует множество статей-сообщений, основанных на пальпаторной технике исследования краниального ритма, но есть также публикации, описывающие использование различных инструментальных устройств для его регистрации. Так, V. Frymann, Rommeveaux и Tattambel при помощи сенсоров давления определили его независимо друг от друга в различных опытах. V. Frymann путем измерения установила, что объем черепа изменяется во время одного цикла на 1—3 мм. E. Retzlaff ввинтил диполи в череп обезьяны и определил ритмическое изменение электромагнитных полей. Wallase и др. обнаружили при помощи ультразвука интракраниальную пульсацию с частотой 9 циклов в минуту. Gunnergaard определил при помощи эффекта Холла раздвижение альвеолярной дуги верхней челюсти приблизительно на 1,5 мм при частоте 9 циклов в минуту.

Для осуществления механизма отрицательной обратной связи (расширение/сужение швов — образование/поглощение ликвора) необходимо наличие рецепторов в швах и их иннервационное соединение с plexus choroidei. Pritchard и Retzallf установили наличие в швах немиелинизированных нервных волокон вместе с коллагеновыми и эластиновыми волокнами, артериолами и ретикулярной тканью. Retzallf обнаружил нервные волокна, идущие от sutura sagittalis через менингеальную оболочку вплоть до стенки 3-го желудочка.

Важным является и такой вывод, что черепные швы остаются открытыми даже в пожилом возрасте. Закрытие швов может произойти в жизни позже, но это рассматривается как патологическое изменение. Retzlaff сообщил, что соотношение коллагена и эластина в швах ниже у старых приматов, включая человека, чем у молодых. Другими словами, швы не становятся более жесткими с возрастом, а наоборот, делаются более свободными. F. L. Mitchell теоретизирует, что это должно дать непосредственную компенсацию за уменьшенную пластичность костей.

Таким образом, остеопатические ис­следования показали, что описанный механизм, который влияет на форми­рование черепа, распространяется на все части черепно-лицевых структур, включая пространственное положение, относительные размеры и форму зубных рядов. Это означает, что морфология черепа имеет существенное влияние на состояние и функцию окклюзии па­циента. Мы должны рассмотреть части относительно целого. Следовательно, необходимо признать, что краниальная морфология проявляет себя в каждом шаге, который мы делаем, начиная от первоначального диагноза, затем в тече­нии ортодонтического/ортопедического лечения и заканчивая мероприятиями по стабилизации результатов.

Ключевые кости, физиология возникновения краниального ритма

На срединном разрезе черепа можно увидеть четыре кости (рис. 1): os occipitale, os sphenoidale, os ethmoidale и vomer.

Ключевыми костями в краниальной системе принято считать os sphenoidale и os occipitale. Оs sphenoidale соединяется с os occipitale через synchondrosis sphenooccipitalis (SSO, сфеноокципитальный синхондроз; также встречается термин «сфенобазиллярный симфиз» (SBS).

В фазе флексии, то есть фазе увеличения объема черепа, os sphenoidale движется в вентральном и каудальном направлении по оси Х или АА. Эта кость передает свое движение костям лицевого черепа и, в частности, maxilla, vomer и os ethmoidale. Одновременно os occipitale совершает движение по оси Х или ВВ в каудальном и дорсальном направлении. Она передает движение на os sacrum через dura mater spinalis и части мозгового черепа (рис. 2). В фазе экстенсии, то есть фазе уменьшения объема черепа, движение костей происходит в обратном порядке (рис. 3).

В фазе флексии происходит относительный краниальный подъем synchondrosis sphenooccipitalis. Латеральные доли обеих костей совершают движение в латеральном направлении.

Во флексии череп сокращается в передне-заднем направлении и расширяется в латеральном (рис. 4). В экстенсии все происходит наоборот.

Благодаря имеющимся в швах коллагеновым и эластиновым волокнам кости черепа могут двигаться, оставаясь при этом обособленными. Форма швов также приспособлена к возможным движениям костей черепа. Synchondrosis sphenooccipitalis, как хрящевое соединение, сохраняющее свою пластичность даже при возрастных и системных изменениях хрящевой ткани, также поддерживает эту подвижность.

В распространенной стоматологической литературе есть только несколько статей, описывающих эффект этого черепного движения на лицевые структуры и на зубные ряды. Движение os sphenoidale передается всему клиновидно-верхнечелюстному комплексу. Во флексии движение крыловидных отростков os sphenoidale направленно наружу и кпереди, затрагивая палатинально-верхнечелюстной комплекс. Это приводит к расширению, опусканию и уплощению неба (рис. 5).

В течение фазы экстенсии, наоборот, это сопровождается сокращением и поднятием неба («готическое небо»). Височная кость также перемещается вокруг оси, проходящей через места прикрепления tentorium cerebelli на margo superior partis petrosae, формируя движение по типу опрокидывания (рис. 6).

При этом флексионное движение pars squamosa происходит в вентральном направлении. Суставная впадина в фазе флексии смещается в дорсомедиальном направлении. В экстенсии суставная впадина смещается в вентролатеральном направлении (рис. 7).

Таким образом, некоторые из факторов черепного движения для врача-стоматолога становятся очевидными. Верхняя челюсть должна быть рассмотрена как две отдельные кости, сгибающиеся вниз и наружу, а затем снова сокращающиеся вовнутрь. Различные стоматологические ортопедические действия на зубах могут влиять на подвижность верхней челюсти. В частности, при расположении мостовидного протеза в области центральных зубов с пересечением центральной линии или использовании частичного съемного протеза значительно тормозится краниальный ритм верхней челюсти. Вследствие тесных морфофункциональных и биомеханических связей с другими костями черепа это оказывает тормозящее влияние на всю краниальную систему в целом. Последствием, кроме поломки протеза, часто является нарушение регуляции всего организма с соответствующим предрасположением к различным заболеваниям.

Дисфункция ВНЧС и черепные искажения

Около тридцати лет назад дисфункцию ВНЧС рассматривали, прежде всего, как проблему окклюзии. Лечение в значительной степени зависело от балансировки зубов. В настоящее время мы признаем, насколько ограниченной была эта точка зрения, и наше внимание перемещается непосредственно к внутрисуставным структурам и мышечно-фасциальным аспектам. Такой подход, в свою очередь, также требует переоценки. С пониманием концептуальных аспектов краниального механизма традиционных методов диагностики и лечения дисфункций ВНЧС больше недостаточно.

Если аналитически смотреть на череп с дисфункцией ВНЧС, то каждый увидит, что нижняя челюсть отклонена в сторону или типично находится в ретропозиции. Существуют определенные способы, позволяющие определять и измерять имеющуюся асимметрию, такие как цефалометрия и др., которые показывают, насколько имеющиеся отклонения не соответствуют норме. Но норма одного человека не может быть нормой для другого, и, таким образом, мы должны рассматривать индивидуальные особенности каждого пациента.

При интракапсулярных дисфункциях ВНЧС типично, что щелчки будут определяться там, где височная кость находится во внешнем вращении, и это также будет определять дистальное положение мыщелка. Также необходимо иметь в виду, что нижняя челюсть не может находиться в ретропозиции изолированно. То, что мы определяем как ретроположение нижней челюсти, означает, что в действительности весь череп и все тело способствуют такому положению нижней челюсти. При гиперфлексии происходит подъем сфенобазиллярного синхондроза (SBS) с ротацией затылочной и клиновидной костей на их трансверсальных осях вращения, что приводит к внешнему вращению височных костей, позиционируя суставные впадины медиально и дистально, что, в свою очередь, определяет как дистальное положение мыщелков, так и ретропозицию нижней челюсти. Другими словами, оценка положения затылочной и височных костей столь же важна, как и соотношение нижней челюсти к верхней. Эта оценка краниальной биомеханики является критической в диагностике дисфункций ВНЧС (рис. 8).

Подводя итог нашей статьи, хотелось бы отметить, что в ней мы постарались максимально доступно объяснить коллегам принципы нового подхода к лечению дисфункций ВНЧС, деформаций лицевого скелета и многих других заболеваний. Дело в том, что, исправляя краниальные (черепные) дисфункции и деформации, мы можем спонтанно вылечить множество болезней, которые ранее либо считались неизлечимыми, либо сложно поддавались лечению: таких, как головные боли различного генеза, проблемы слуха, бруксизм, постуральные нарушения осанки, апноэ сна и целый ряд неврологических расстройств, связанных с нарушением мозгового кровообращения. От огромных возможностей, которые открываются перед стоматологами, действительно кружится голова. И мы бы хотели, чтобы как можно большее число коллег приняло на вооружение новые знания и умения.

Коллег, которые заинтересовались этой темой, ждем с вопросами на форуме Российского стоматологического портала www.stom.ru.

Удачи в освоении новых вершин нашей профессии!