Профилактика кровотечения при проведении операции удаления зуба у пациента, находящегося на антикоагулянтной терапии

Оральные антикоагулянты (ОАК) — это препараты, которые препятствуют свертыванию крови путем блокирования синтеза в печени факторов коагуляции или путем подавления действия уже выработанных факторов, таких как гепарин. Следовательно, OAК относятся к антагонистам витамина K.

Такие препараты, как варфарин, ацетокумарол или кумадин, широко используются для предотвращения артериальной тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией или у больных, имеющих протезы сердечных клапанов, а также для лечения и предотвращения образования венозного тромбоза и легочной эмболии. Если пациент получает солидные дозы ОАК препарата, то любое хирургическое вмешательство, даже рутинное удаление зуба, может привести к обильному кровотечению. С другой стороны, если снизить дозу препарата, возникает недостаточное антитромботическое действие, которое может привести к формированию тромба. Проведенные нами исследования делают возможной модификацию протокола хирургического вмешательства у пациентов, находящихся на ОАК терапии, путем заполнения лунки удаленного зуба синтетическим остеокондуктивным материалом easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL. При контакте с кровью материал твердеет в лунке. Обладая высокой межгранульной пористостью (до 70 %), материал хорошо адсорбирует кровь, препятствуя возникновению постэкстракционного кровотечения.

Цель настоящей статьи — донести до врачей-стоматологов информацию об особенностях амбулаторного хирургического приема больных, находящихся длительное время на антикоагулянтной терапии:

• оценить риск кровотечения и риск возникновения тромбоза или тромбоэмболии при прекращении приема ОАК;
• рассмотреть возможность применения местных гемостатических препаратов;
• предложить врачам дополнить карту обследования стоматологического пациента (особенно мужчин в возрасте старше 55 лет) вопросом о приеме антикоагулянтов. Обосновать целесообразность заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным материалом easy-graft®или easy-graft® CRYSTAL с целью профилактики кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии.

Выбор тактики ведения амбулаторного хирургического приема больных, принимающих оральные антикоагулянты (антагонисты витамина К), является определенной проблемой. Клиницистам необходимо постоянно взвешивать как риск послеоперационного кровотечения при продолжении терапии, так и риск тромбоэмболических осложнений при отмене препарата.

Большинство источников рекомендуют не прерывать прием ОАК, сохраняя дозу в пределах терапевтического эффекта, естественно, в зависимости от патологии. Все же следует принимать во внимание, что риск незначительного кровотечения более оправдан, чем увеличение риска тромбоэмболии, ассоциированной со снижением или приостановкой действия ОАК.

В ходе недавних рандомизированных исследований, например научной работы, опубликованной Sacco R. в 2007 г., проводилось сравнение осложнений, возникших в двух группах пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство. В первой группе вмешательство проводилось в сочетании со снижением дозы ОАК до уровня ниже терапевтического (МНС — международный нормализующий стандарт = 1.8).

Во второй группе вмешательство осуществлялось без снижения дозы ОАК, с использованием местных постоперативных гемостатических средств. Было сделано заключение, что между обеими группами нет никаких различий — ни во время проведения оперативного вмешательства, ни в течение послеоперационного периода. Однако мнения многих авторов не совпадают с такой точкой зрения. Существуют соответствующие протоколы, которые советуют прерывать или снизить дозировку ОАК на несколько дней перед хирургическим вмешательством, для того чтобы обеспечить низкий уровень препарата в течение короткого периода. Эти предложения были сделаны в интересах безопасности пациентов, которым необходимо провести удаление зуба, минимизировав риск развития кровотечения. В этом же смысле снижение кровотечения у этих пациентов способствует улучшению заживления мягких тканей и снижению раздражения слизистой оболочки полости рта. Непременно должна быть хорошая хирургическая техника с совершенным кюретажем лунки удаленного зуба, удалением всех воспаленных и грануляционных тканей, хорошим ушиванием раневой поверхности, компрессией лунки с помощью перевязочного материала, пропитанного транексамовой или аминокапроновой кислотами.

Была предложена методика, предусматривающая с целью профилактики кровотечения у больных, находящихся на ОАК терапии, заполнять лунку удаленного зуба или корня зуба адгезивным фибрином, окисленной целлюлозой или желатиновой губкой для скорейшего формирования кровяного сгустка перед наложением швов. Были проведены исследования по использованию антифибринолитических средств, которые, как местные гемостатические препараты, ингибируют лизис фибрина.

В 2003 г. Perry и др. проводят смешанное исследование, посвященное удалению зубов без изменения режима приема ОАК препаратов, с участием пациентов, которые находились на ОАК терапии. Были использованы два местных гемостатических средства.

В первом случае использовался 4,8%-ный раствор транексамовой кислоты, а во втором — аутогенный фибрин. Авторы сделали вывод, что оба эти подхода эффективны и надежны для контроля постэкстракционного кровотечения. В этом контексте наибольшая эффективность была получена при ирригации лунки удаленного зуба 10 мл
транексамовой кислоты сразу же после удаления. Затем лунка заполнялась адсорбирующей окисленной целлюлозой, пропитанной транексамовой кислотой. Больному назначалось полоскание полости рта (четырежды в день в течение 7 дней) тем же раствором транексамовой кислоты. Нанесение аутогенного фибрина на костные стенки лунки удаленного зуба рекомендовалось в тех клинических ситуациях, когда у пациента возникали трудности при проведении полосканий.

Самые новые исследования показали, что можно осуществлять эффективный контроль гемостаза и получить хорошие результаты, назначая пациентам полоскания раствором транексамовой кислоты в течение двух дней. Однако транексамовая кислота не имеет лицензии на использование во многих государствах Европы и Америки. Применение фибрина не рекомендуется многими авторами из-за риска передачи различных заболеваний — хотя в процессе производства эти препараты подвергаются процессам вирусной инактивации. С другой стороны, стоимость их очень высока. В большинстве клинических случаев постэкстракционное кровотечение контролируется проведением местных мероприятий, таких как кюретаж лунки, сдавливание лунки, наложение швов, благодаря тому, что имеется хороший доступ к месту кровотечения. В тех случаях, когда действие местных мероприятий оказывается недостаточным и антикоагулянтный эффект должен быть остановлен немедленно, применяется витамин K. В этом смысле внутривенное воздействие дает более быстрый эффект, чем оральный прием витамина К, рекомендованная доза составляет 5—10 мг. В случаях обильного кровотечения используются концентраты протромбинного комплекса или свежая замороженная плазма.

Профилактика тромбоэмболии всегда более важна, чем риск возникновения кровотечения при амбулаторном хирургическом вмешательстве. Поэтому следует придерживаться рекомендаций, содержащихся в опубликованных клинических исследованиях, и мнений опытных экспертов. Эти рекомендации, как правило, сводятся к тому, что при удалении зубов или корней зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, следует оставлять дозу OАК неизменной и работать с терапевтическими уровнями МНС, используя также местные гемостатические средства с применением антифибринолитических средств, таких как транексамовая кислота. Более обширные хирургические стоматологические вмешательства с высоким риском возможного кровотечения требуют иных подходов и рекомендаций, так как необходима должная оценка конкретной клинической ситуации и участие гематолога. В нашей клинической практике с целью профилактики кровотечений после удаления зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, мы применяли технологию, предусматривающую заполнение свежей лунки синтетическим остекондуктивным костнозамещающим материалом easy-graft® или easу-graft® CRYSTAL. Эти материалы не содержат никаких субстанций человеческого или животного происхождения. Гранулы материала, которые находятся в шприце, состоят преимущественно из чистого кальцийфосфата (?-ТКФ, или бифазного кальцийфосфата). Кальцийфосфат успешно применяется во многих клинических случаях как субстанция для смешивания с собственной костью в ортопедии и челюстно-лицевой хирургии на протяжении многих лет (Passutietal, 1989; LeGeroseta, 2003; Zerbo et al., 2004; Suba et al., 2006), и на сегодняшний день это наиболее изученный биоматериал. Уникальность технологии easy-graft® базируется на покрытии каждой гранулы материала тонкой оболочкой сополимера полилактидной и полигликоидной кислот. В медицине композиты, основанные на полилактидной кислоте, применяются для изготовления стоматологических мембран, шовного материала, резорбируемых винтов и пластинок. В фармацевтической промышленности из этого сополимера делают капсулы для лекарственных форм. Перед внесением материала в дефект гранулы смачиваются жидкостью BioLinker®.

BioLinker® — это органический раство­­­­­ритель, содержащий N-methyl-2-pyrrolidone (NMP). Применяется этот растворитель во многих областях медицины уже на протяжении более чем 10 лет. Пористость кальцийфосфатного костнозамещающего материала является ключевым фактором в регенерации костной ткани. Высокая микропористость кальцийфосфатов (размер пор от 1 до 10 микрон) увеличивает остеокондуктивные свойства материала, а также способствует регенерации костной ткани по сравнению с материалами, не обладающими микропористостью. Наличие пор большого размера, макропористость, создает пространство для формирования новой костной ткани и развития кровеносных сосудов, которые необходимы для поддержки новых тканей и выведения продуктов метаболизма. Макропоры располагаются между круглыми, устойчивыми к давлению гранулами. Общая пористость материалов — около 70 %. Общеизвестен факт, что поры являются своеобразными нишами для остеогенных клеток, поэтому материалы с открытыми, пористыми структурами очень привлекательны для факторов роста. Адсорбируя до 50 % крови, материалы easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL могут применяться для заполнения костного дефекта при профилактике кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. В шприце находятся свободные, сыпучие гранулы ?-три кальцийфосфата, покрытые оболочкой ПЛГК. Как только в шприц вводится BioLinker®, оболочка, покрывающая гранулы, становится мягкой. Гранулы склеиваются между собой, и материал принимает консистенцию пластической массы (рис. 3).

В костном дефекте, при контакте с жидкостью раны, BioLinker® удаляется из оболочки, и материал начинает твердеть. В результате чего образуется стабильная, пористая матрица (рис. 4). Происходящий процесс — это обратимый физический процесс, не имеющий ничего общего с химическими реакциями или процессом полимеризации. BioLinker® временно размягчает полимерное покрытие. Как только он вымывается из оболочки, сополимер возвращается в твердое состояние. Костнозамещающие материалы, твердеющие непосредственно в зоне дефекта, обладают неоспоримыми преимуществами. Регенерация костной ткани начинается от стенок дефекта, поэтому костнозамещающие материалы помещаются в зону дефекта для создания контакта с костными стенками. Так как easy-graft® пластичен, он способен заполнить костный дефект, точно повторяя его форму. Кровь, поступающая от костных стенок, пропитывает материал, и он начинает твердеть. Частицы не могут двигаться, и межгранульные микродвижения исключаются. Образуется монолитная масса easy-graft®. Материал образует стабильную, устойчивую к механическим нагрузкам матрицу и формирует пространства для образования новой костной ткани. Стабильный костнозамещающий материал способен просто и эффективно закрывать раневую поверхность дефекта, способствует профилактике атрофии альвеолярного отростка, профилактике кровотечения, что позволяет хирургу работать без использования мембраны.

Процесс резорбции материала easy-graft® состоит из трех этапов. Более чем 90 % N-methyl-2-pyrrolidone (NMP*) BioLinker® удаляется из костнозамещающего материала в течение ближайших трех часов. Продукты метаболизма NMP выводятся из организма через мочу в срок от 1 до 3 дней (World Health Organization, 2001; Bader и др., 2005; Bader и др., 2007; Bader и др., 2008). Десятимикронная сополимерная оболочка ПЛГК резорбируется через 3—6 недель. В течение этого времени соединение между гранулами постепенно ослабевает, пока не прекращается полностью. Процесс регенерации костной ткани идет параллельно с процессом резорбции оболочки ПЛГК, и в конечном результате материал остается стабильным в дефекте благодаря росту естественной ткани. ?-три кальцийфосфат остается в дефекте на несколько месяцев и больше.

Easy-graft® — 100%-но резорбируемый материал. Механизмов резорбции ?-ТКФ два:

Первый — физиологическое растворение (Zerbo et al., 2005; Knabe et al., 2008), при котором ионы кальция Ca2+ и фосфата PO4 освобождаются и выводятся из организма.

Второй — это процесс, основанный на функции двух клеток, которые осуществляют резорбцию: остеокласты и фагоциты (Kondo et al., 2005; Nair et al., 2006; Chazono et al., 2008).

Клинический пример

Больному М., 64 лет, на этапе ортопедической реабилитации потребовалось удаление корней 13, 14, 15, 16 зубов. Больной находился на антикоагулянтной терапии по поводу профилактики возникновения кардиотромбоза. После консультации с врачом-терапевтом больного было принято решение не отменять применение антикоагулянтного препарата, провести удаление корней и для профилактики кровотечения заполнить лунки материалом easy-graft® CRYSTAL. После проведенной операции и наложения швов локального кровотечения не отмечалось. Заживление раны, по словам больного, протекало без каких-либо болевых ощущений. На второй день в области удаленных корней отмечался незначительный отек мягких тканей. На 10-й день после снятия швов состояние альвеолярного отростка хорошее, без признаков послеоперационного кровотечения.

Заключение

Профилактика кровотечения на стоматологическом хирургическом амбулаторном приеме, особенно у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии, до настоящего времени остается проблемой. Предоперационная тактика может представлять собой продолжение приема ОАК препарата, уменьшение его дозы или полную отмену. Мы считаем, что данные дополнения и модификации хирургического протокола операции удаления зуба позволят улучшить качество стоматологической помощи и избежать нежелательных осложнений, как геморрагических, так и тромбоэмболических, у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. Кроме того, заполнение дефекта костнозамещающим материалом способствует профилактике атрофии альвелярного отростка, а значит улучшает качество последующего ортопедического лечения. Таким образом, предлагаемая нами методика заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным, твердеющим костнозамещающим материалом easy-graft®и easy-graft® CRYSTAL должна рассматриваться как способ профилактики кровотечения при проведении стоматологического вмешательства разной степени тяжести у лиц, принимающих ОАК препараты. 

Список литературы находится в редакции.