Реставрации в области шейки и корня зуба с учетом принципов «белой и розовой» эстетики

Л. А. Лобовкина
к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. М. Романов
главный врач клиники
«Импламед» (Москва)

 

Причиной образования дефектов в пришеечной области могут быть заболевания как кариозного, так и некариозного происхождения. Среди заболеваний некариозного происхождения наиболее часто встречаются эрозия эмали, абфракция и клиновидный дефект.

Эрозия возникает в результате непосредственного воздействия кислоты на твердые ткани зуба, приводящего к деминерализации эмали. Если воздействие кислоты непродолжительно, поверхность зуба может быть реминерализована неорганическими веществами слюны, ткани зуба при этом не поражаются.

При более длительном и частом воздействии кислот, особенно концентрированных, возникают необратимые поражения твердых тканей зуба. В отличие от кариозных поражений возникновение эрозии не связано с влиянием микроорганизмов [3].

Появление кислоты в полости рта может быть вызвано разными причинами: пары кислот промышленного происхождения, чрезмерное употребление кислых фруктовых соков, напитков для спортсменов, лимонада, йогуртов и других продуктов питания, содержащих кислоту (аскорбиновую, уксусную).

Употребление цитрусовых более двух раз в день увеличивает риск развития эрозии в 30—40 раз. Эрозия встречается у людей, придерживающихся чрезмерной гигиены полости рта с применением неправильной техники чистки зубов и зубной пасты с абразивными веществами. В дальнейшем это может привести к образованию клиновидного дефекта [3].

Что касается абфракций, то главной причиной их появления считается возникновение стресса от напряжения на изгиб в пришеечной области зубов (Lee WC, Eakle WS., 1984).

В дальнейшем это было неоднократно подтверждено различными исследованиями (Heymann HO.et al., 1991; Grippo JO., 1991) которые доказали, что абфракции возникают в результате биомеханического перенапряжения, связанного с избыточными окклюзионными силами при статическом сжимании (глотание, бруксизм) и динамической функции (жевание).

В результате атипичной окклюзионной нагрузки возникает напряжение на изгиб в области шейки зуба, постепенно развивается хроническая усталость в твердых тканях зубов с последующим их разрушением в этой области.

Современная теория объясняет этиологию абфракций как процесс разрушения эмалевых призм в результате пьезоэлектрического эффекта, в результате чего происходит выталкивание ионов кальция из кристаллической решетки молекул гидроксиапатита кальция эмалевых призм.

Атипичные окклюзионные нагрузки, связанные с действием на зуб латеральных сил, приводят также к появлению рецессии десны — эпителиальное прикрепление перемещается апикально от участка зуба, подверженного перегрузке.

Лечение абфракций, как правило, сводится к восстановлению зуба с помощью композитной или керамической реставрации. В любом случае необходимо устранить окклюзионную травму, которая вызвала появление абфракции, и создать оптимальные окклюзионные контакты, устранив преждевременные контакты.

В последние годы для устранения рецессий с успехом используется хирургическое лечение, которое в значительной степени зависит от выявления всех причин их развития, а также от грамотного планирования и выбора рациональной методики лечения (Жданов Е. В., 2005).

Основными критериями при выборе той или иной методики являются ширина и глубина рецессии, ширина и толщина прикрепленной слизистой оболочки апикальнее рецессии, биотип десны, этиология и наличие факторов риска, эстетические ожидания пациента и степень его сотрудничества.ать ожидания пациента от предполагаемого лечения и обсудить все возможные исходы, в том числе и неудовлетворительные.

Красота улыбки зависит не только от внешнего вида зубов, но и от состояния окружающих мягких тканей. Хороший эстетический результат представляет собой гармонию различных параметров, поэтому его достижение — очень сложный и продолжительный процесс (Striegel M., 2008).

Заболевания пародонта искажают естественную гирляндообразную форму верхнего края десны, что резко ухудшает эстетические характеристики зубов и улыбки. Поэтому при изготовлении реставраций, особенно фронтальной группы зубов, внимание следует обращать не только на восстановление анатомической формы зубов, но и восстановление оптимальной структуры прилегающих мягких тканей (Ряховский А. Н., 2008).

Можно сколь угодно долго менять форму, размеры и положение зубов, но если десневой край очень тонкий, неправильной формы или воспален, улыбка не будет красивой [1].

Идеальное состояние десен характеризуется следующими признаками:

1. Контур десны на центральных резцах ровный и симметричный;
2. Контур десны на боковых резцах располагается на 1 мм ниже, чем на центральных;
3. При улыбке видна лишь небольшая часть десны;
4. Длина центральных резцов и клыков должна быть не менее 10—12 мм; боковые резцы должны быть приблизительно на 1—1,5 мм короче [4].

Рельеф поверхности десны. При наличии зубов вестибулярная поверхность альвеолярного отростка неровная, имеет выпуклости, соответствующие корням зубов. Ближе к зубам десна имеет неровности, придающие ей вид «апельсиновой корки». У самого зуба десна может образовывать тонкий валик (Ряховский А. Н., 2008).

Цвет десны у представителей различных расовых групп может различаться благодаря наличию пигментации. В норме десна имеет бледно-розовый цвет.

Все дефекты, локализующиеся в области десны, можно разделить на эстетические классы (по Schwenk/Striegel):

Класс 1: требуется коррекция только белой эстетики.

Класс 2: требуется коррекция функции и белой эстетики.

Класс 3: требуется коррекция белой и розовой эстетики.

Класс 4: требуется коррекция функции, белой и розовой эстетики.

Класс 5: требуется предварительное ортодонтическое или хирургическое лечение [5].

Перед планированием лечения пришеечных дефектов необходимо точно поставить диагноз и установить причины их возникновения, так как это влияет на объем препарирования, форму полости и выбор пломбировочного материала. Кроме того, важно выявить, распространился ли процесс под десну и есть ли необходимость коррекции слизистой оболочки десневого края.

Имеющиеся функциональные проблемы следует решать с помощью ортодонтического лечения или пластической хирургии (Ряховский А. Н., 2008).

Хотелось бы отметить, что в случаях, если дефект локализуется в области корня зуба и его в дальнейшем планируется восстановить композиционным материалом, соответствующим по цвету естественным твердым тканям, визуально такой зуб будет выглядеть более длинным за счет увеличения видимой части зуба.

Поэтому, учитывая принципы соотношения «белого» и «розового», для получения оптимального эстетического результата предпочтительнее использовать материал, имитирующий по цвету десну, например «Амарис Гингива» (VOCO).

Он обладает хорошей прозрачностью, стабильностью цвета, высокой прочностью, низкой стираемостью. «Амарис Гингива» — материал с двойным эффектом: не только для современного устранения дефекта, но и для «восстановления» эстетических свойств путем коррекции линии десневого края (рис. 1).

Характерно, что основной оттенок реставрации создается опаковым материалом. Поэтому в наборе «Амарис Гингива» имеются четыре разновидности опаков: светлая десна (light), темная десна (dark), натуральный (nature) и белый цвет (white). Смешивая оттенки, можно подобрать индивидуальный тон. Также в комплекте имеется десневой светопроницаемый эмалевый материал.

Клинический случай

Пациент М. обратился с жалобами на эстетический дефект. При обследовании обнаружены следующие эстетические проблемы.

Розовая эстетика: негармоничная форма верхнего края десны в области зубов 2.1, 2.3, 2.4, 1.2, 1.3,1 4.

Белая эстетика: убыль твердых тканей зубов 1.2, 1.3, 1.4, 2.3, 2.4, отсутствие зуба 2.2 (рис. 2).

 

Пациенту было предложено проведение хирургического метода лечения с целью коррекции десневого края зубов 2.1 2.3, 1.2, 1.3, 1 .4, от которого он отказался.
После согласования было решено провести реставрацию только зуба 2.1 с использованием материала, имитирующего цвет десны.

Вначале было проведено измерение параметров зубов микрометром. Высота клинической коронки центральных резцов определялась как расстояние от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии [2].

Одонтометрия показала, что длина зуба 2.1 на 2,4 мм больше, чем зуба 1.1. Если имеющийся дефект восстановить при помощи обычного композиционного материала, то нарушатся идеальные пропорции «белого и розового» и восстановленный зуб в таком случае будет выглядеть более длинным (зубы вампира). Исходя из этого нами и был выбран материал розового цвета «Амарис Гингива».

Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта, обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы.

Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint, VOCO). Далее осуществляли подбор цвета десны путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком десны. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды.

В данной клинической ситуации выбран светлый оттенок: десна у пациента бледно-розового цвета за счет ишемии. После обезболивания препарирование дефекта зуба 2.1 было проведено борами грушевидной и шаровидной формы. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края при помощи пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами) (рис. 3).

После медикаментозной обработки сформированной полости 2%-ным раствором хлоргексидина проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба путем нанесения самопротравливающего бонда «ФУТУРАБОНД НР» (VOCO). Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и удобство применения. Особенностью «Футурабонд НР» является то, что он выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

Далее в полость был внесен опаковый оттенок «Амарис Гингива», заранее выбранный по цвету. После этого нанесен десневой светопроницаемый эмалевый материал слоями не толще 2 мм и отвержден галогеновой лампой в течение 40 секунд. Следует помнить, что контур десневого края может быть уплощенным, округлым или куполообразным. У данного пациента при моделировке контуров десны было учтено расположение десневого края на симметричных зубах, признак отклонения корня.

Обработка поверхности была проведена сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом воссоздан макро- и микрорельеф поверхности. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и для придания блеска реставрациям рекомендовано их покрытие наполненным светоотверждаемым лаком Easy Glaze (VOCO, Германия). Окончательный вид реставрации зуба 2.1 представлен на рисунке 4.

Таким образом, композиционный материал для коррекции десневого края «Амарис Гингива» (Amaris Gingiva) получил широкое применение в стоматологической практике. Отличная эстетика, устойчивость к воздействию десневой жидкости, адгезия к цементу корня зуба позволяют использовать его в сложных клинических ситуациях и получать превосходные эстетические реставрации.

---

 

Список литературы находится в редакции.