Ручное препарирование в практике современного стоматолога

В большинстве случаев препарирование кариозных полостей осуществляется традиционным методом с помощью бормашины. Страх, который испытывают пациенты (чаще это дети, беременные женщины, пожилые и соматически отягощенные пациенты), боль в процессе препарирования, возникающая из-за вибрации бора, его давления на зуб, неприятный звук стоматологической установки: все это отражается на поведении пациента, приводя к развитию стоматофобии [1, 3—5]. Для снижения уровня психоэмоционального напряжения у пациентов были разработаны специальные методы препарирования согласно правилам биологической целесообразности.

В 1994 г. голландский врач Тасо Pilot предложил ART-методику (atraumatik restorative treatment — атравматическое реставрационное лечение) не как альтернативу, а как дополнение к машинному методу препарирования [1, 3, 4]. С 1994 года ART-методика рекомендована Всемирной организацией здравоохранения для оказания стоматологической помощи жителям экономически отсталых регионов, малообеспеченным слоям населения, беженцам, эмигрантам.

Выделяют общие и местные показания к применению ART-методики.

Общие:

• детский, пожилой и старческий возраст;
• пациенты, которым не показано машинное препарирование (с тяжело протекающими заболеваними сердечно-сосудистой системы, в постинфарктном состоянии, с болезнями нервной системы, сопровождающимися повышенной возбудимостью);
• пациенты в состоянии длительной иммобилизации, инвалиды;
• беременные, пациенты с повышенной индивидуальной чувствительностью к анестетикам или имеющие противопоказания к их применению;
• препарирование в полевых условиях (военные условия, сельхозработы и пр.);
• непреодолимый страх, категорический отказ от машинного препарирования в любом возрасте [1].

Местные (клинические) показания:

• кариес молочных зубов;
• обширные очаги кариозного размягчения твердых тканей зуба;
• в ряде случаев — труднодоступные кариозные полости (например, зубы, покрытые искусственной коронкой);
• временное отсроченное пломбирование; сочетанное применение с классическим препарированием (машинным) [1].

Показания в зависимости от локализации:

• I класс по Блэку — наличие широкого входного отверстия в кариозную полость и размягченного дентина;
• II класс по Блэку — локализация кариозной полости ниже экватора зуба;
• III класс по Блэку — локализация кариозной полости на проксимальных полостях без повреждения вестибулярной и небной стенок;
• IV класс по Блэку — ограниченное применение (в сочетании с машинным препарированием);
• V класс по Блэку — пришеечные полости с выходом на дентин;
• кариозные полости корня, в том числе зубов, находящихся под искусственной коронкой при рецессии десны [1].

Противопоказания [2]:

• осложненный кариес;
• вскрытая пульпа зуба;
• очевидное наличие кариозной полости, но в то же время ее недоступность для обработки машинными инструментами;
• косвенные признаки кариозной полости, например, на аппроксимальной поверхности, но невозможность доступа в полость со стороны окклюзионной или аппроксимальной поверхности.

Преимущества ART-метода [2]:

• минимальное препарирование кариозной полости с максимальным сохранением здоровых тканей и наименьшей травмой зуба;
• безболезненность, отсутствие психологической травмы пациента, снижение страха перед стоматологическим вмешательством;
• упрощенный контроль инфекции, так как ручные инструменты легко очищаются и стерилизуются;
• отсутствие необходимости в местной анестезии, дорогостоящем стоматологическом оборудовании (стоматологическая установка), возможность использовать метод в отдаленных от индустриальных центров районах, сельской местности, непосредственно в школах, больницах;
• высокая экономическая эффективность; доступность восстановительного лечения зубов для всех социальных групп.

Основные принципы ART-метода [2]:

• препарирование кариозной полости только ручными инструментами;
• восстановление зуба адгезивными пломбировочными материалами (такими, как стеклоиономерные цементы — СИЦ).

Несмотря на то что стоматологический кабинет и электрическое оборудование не нужны для осуществления метода, при его проведении соблюдаются правила эргономики. Оператору нужно работать сидя, желательно с помощником. Необходимо хорошее освещение полости рта. Помимо стандартного набора инструментов (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет, экскаватор и шпатель), необходимы стоматологический нож для эмали и карвер для удаления излишков пломбировочного материала [2]. При болезненности возможно проведение аппликационной анестезии [1, 3].

Этапы работы ART-методом [2]:

1. Изолировать препарируемый зуб от слюны валиками.
2. Удалить зубной налет влажными ватными шариками.
3. Высушить поверхность зуба сухими ватными шариками; при необходимости расширить вход в кариозную полость эмалевым ножом.
4. Удалить кариозный дентин экскаватором начиная от эмалево-дентинного соединения.
5. Удалить нависающие края эмали, лишенные поддержки дентина, эмалевым ножом.
6. Очистить полость влажными, а затем сухими ватными шариками.
7. Тщательно и осторожно удалить кариозный дентин вблизи пульпы зуба.
8. Повторно очистить полость ватными шариками, смоченными антисептическим раствором.
9. Проверить окклюзионные соотношения реставрируемого зуба, попросив пациента сомкнуть зубы в прикусе.
10. Высушить полость сухими ватными шариками.

Для улучшения химического соединения СИЦ со структурами зуба стенки полости нужно тщательно обработать. Дентин обрабатывается либо кондиционером, входящим в набор СИЦ, либо непосредственно жидкостью для замешивания СИЦ [2]. Затем полость и фиссуры несколько раз промываются ватными шариками, смоченными дистиллированной водой или физиологическим раствором. После этого полость высушивается сухими ватными шариками. СИЦ замешивается согласно инструкции производителя; вносится в полость; конденсируется. Излишки материала удаляются.

После восстановления зубов ART-методом проводится наблюдение и оценка отдаленных результатов. Пациента спрашивают о возникновении дискомфорта или болевых ощущениях в течение 4 недель после лечения зуба. Отдаленные результаты оцениваются через полгода, 1 или 2 года. Необходимо помнить, что реставрация кариозных зубов СИЦ является лишь частью ART-метода, который включает не только лечение, но и профилактику кариеса. Чтобы избежать новых кариозных поражений, после реставрации зубов пациенту даются следующие рекомендации:

• регулярное удаление зубного налета;
• рациональное питание, особенно в отношении употребления углеводов;
• аппликации фторсодержащих растворов, антисептических препаратов (например, хлоргексидина);
• герметизация фиссур [2].

Оценка отдаленных результатов лечения кариозных зубов ART-методом, проводимым в Таиланде (1991), показала, что 71 % реставраций сохранились через 3 года. Осуществление подобного проекта в Зимбабве (1993) привело к лучшим результатам: 85 % реставраций сохранились через 3 года [2].

Клинический пример

Пациентка М., 32 лет, обратилась с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 3.6 и боли от термических, химических раздражителей при приеме пищи. При сборе анамнеза выяснено, что женщина находится на 16-й неделе беременности, угроза выкидыша. Анестезия противопоказана. Было принято решение провести ART-реставрацию зуба. Осмотр показал наличие глубокой кариозной полости в 3.6 зубе, заполненной размягченным пигментированным дентином. Предположительный диагноз — гиперемия пульпы (глубокий кариес). Для раскрытия кариозной полости были применены шаровидный алмазный бор и турбинный наконечник. Для удаления некротизированного дентина использовался экскаватор (рис. 1).

Затем была проведена антисептическая обработка. Зондирование дна подтвердило диагноз гиперемии пульпы, поэтому перед пломбированием полости на дно точечно была наложена лечебная прокладка из материала на основе гидроокиси кальция. Пломбирование полости было проведено по классической технике работы с гибридным СИЦ. Пломбу формировали с помощью гладилок, штопферов и влажных, отжатых коттоновых тампонов. После полимеризации пломбу покрыли защитным лаком (рис. 2).

Пациентке рекомендовано пройти контрольный осмотр после родов. Даны рекомендации по гигиене полости рта.

Таким образом, ART-методика сохраняет свою актуальность и сегодня. Метод позитивно воспринимается пациентами, так как препарирование дентина безболезненно или боль настолько незначительна, что анестезии не требуется. Важно, что у стоматолога и пациента есть выбор: высокотехнологичные машинные методы препарирования или ручные, а также их комбинация.

ЛИТЕРАТУРА

1. Запашник Т. А., Горбачев В. В., Олиферко Д. В. Ручное препарирование в современной стоматологии // Современная стоматология. — 2007, № 3. — С. 55—59.
2. Модринская Ю. В., Храмченко С. Н. Методы минимально инвазивного лечения кариеса зубов. АRТ-метод. Туннельная реставрация / Учебно-методическое пособие, 2-е издание, дополненное. — Минск: БГМУ, 2010. — 31 с.
3. Пахомов Г. Н., Леонтьев В. К. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов. — Инкорал, Швейцария.
4. Попруженко Т. В., Яцук А. И. // Соврем. стоматология (Беларусь). — 2004, № 3, 4.
5. Чуев В. В., Рачитский Г. И., Аль-Алавни С. В., Сметаняк С. М. // Стоматолог. — 2004, № 1—3.