Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии

Использование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper® Obturator) является одной из наиболее популярных техник пломбирования корневых каналов во всем мире, пользующейся заслуженным признанием ведущих специалистов в области эндодонтии, среди которых L. Stephen Buchanan, Guiseppe Cantatore, Julian Webber, Pierre Machtou, James L. Gutmann и другие.

Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией (Buchanan, 2009; Christensen G., 1991; Dummer PMH, Lyle L, Rawl, Kennedy JK., 1994; Cantatore G., 2001) (рис. 1, 2).

Однако многие стоматологи по-прежнему относятся с предубеждением к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основной причиной этого является существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу.

Миф № 1

Применение обтураторов вызывает ожог периодонта, о чем свидетельствует послеоперационная чувствительность. Следовательно, эндодонтическое лечение непременно окончится неудачей. В действительности правильное использование гуттаперчи на носителе не может приводить к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в канале воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит самостоятельно без последующего развития каких-либо осложнений.

Миф № 2

При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня. Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важным этапом является калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может приводить к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. В то же время при правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации каналов с использованием данной техники такая вероятность практически исключена.

Миф № 3

До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.Такой вариант действительно возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить развитие этой проблемы:

1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширено («форма воронки»), чтобы обтуратор входил свободно, не теряя гуттаперчу при входе в канал.
2. Корневой канал должен быть полноценно дезинфицирован. Обязательным условием качественной ирригации является применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазанного слоя (smear layer), образующегося в процессе формирования канала, таких как 15—17%-ный водный раствор ЭДТА или лимонная кислота. Такой подход позволяет добиться не только качественной обтурации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами).
3. Устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное скольжение обтуратора вдоль его стенок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плотную консистенцию. Идеальным вариантом являются силеры на основе эпоксидной смолы: AH Plus® (DentsplyTM), Adseal (Meta Biomed) и др.
4. Обтуратор должен вводиться в корневой канал медленно и плавно. Обтураторы Thermafil®, с конусностью 4 %, вводятся в канал в течение 3—4 секунд. Обтураторы с более высокой конусностью (GT®, ProTaper® и WaveOneTM) — 6—8 секунд.

Использование гуттаперчи на носителе позволяет добиться предсказуемых успешных результатов обтурации корневых каналов, что подтверждается многочисленными исследованиями (Beatty и соавт., 1989; Dummer и соавт., 1993; Gen?oglu и соавт., 1993; Gen?oglu и соавт., 2002; Xu и соавт., 2007; Inan и соавт., 2007; Gen?oglu и соавт., 2007; Saunders и соавт., 1994; Gutmann и соавт., 1993; Dalat и соавт., 1994; Pathomvanich и соавт., 1996; Abarca и соавт., 2001; Kontakiotis и соавт., 2007).

Миф № 4

Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении.

Многие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Эти проблемы чаще всего обусловлены отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что распломбирование канала, запломбированного обтуратором, требует даже меньше времени, чем распломбирование канала, запломбированного гуттаперчей (Frajlich, 1998; Royzenblat, Goodell, 2007). Оптимальным решением для этих целей является использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile®, GT® и т. д.). В своей практике я использую файлы ProTaper® Retreatment (серия D) (рис. 3).

Эти инструменты позволяют буквально в течение одной минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей.

Миф № 5

Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций.

При препарировании канала под штифтовую конструкцию перед тем, как использовать развертки соответствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этих целей часто используются алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus® Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самым предсказуемым вариантом является применение специальных боров Post space bur (Dentsply™ Maillefer) (рис. 4).

Данный бор для турбинного наконечника используется без водного охлаждения и позволяет одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.

Система GuttaCore™: характеристики и методика применения

Исходя из приведенных выше предубеждений, основной претензией врачей к обтураторам так или иначе является наличие в них пластикового носителя.

В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе: обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечно-сшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6).

Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления корневой пломбы в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.

Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении. Ниже приведена поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™.

Этап № 1

Корневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и дезинфицирован.

Cистема GuttaCore™ универсальна, то есть может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан корневой канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6 % (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации (Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B et al., 2010). При использовании системы GuttaCore™ корневой канал должен быть расширен как минимум до размера 20.06 или 25.04.

Этап № 2

Подбирается соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корневого канала использовались инструменты с конусностью .06 или более, выбирается обтуратор, имеющий одинаковый размер с финишным никель-титановым файлом. Если применялись инструменты с конусностью .04 — на один размер меньше (табл. № 1).

Таблица № 1. Выбор соответствующего размера обтуратора GuttaCore™.

Апикальная конусность .04	Обтураторы GuttaCoreTM	Апикальная конусность .06	Обтураторы GuttaCoreTM	Инструменты WaweOneTM	Инструменты ProTaper®
20/.04	—	20/.06	20	Small	F1
25/.04	20	25/.06	25	Primary	F2
30/.04	25	30/.06	30	—	F3
35/.04	30	35/.06	35	—	—
40/.04	35	40/.06	40	Large	F4
45/.04	40	45/.06	45	—	—
50/.04	45	50/.06	50	—	F5
55/.04	50	55/.06	55	—	—
60/.04	55	60/.06	60	—	—
70+/.04	60	70+/.06	70	—	—
80+/.04	70	80+/.06	80	—	—
90+/.04	80	90+/.06	90	—	—

Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя.

Этап № 3

Очень важным этапом для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации является калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™, помимо пяти обтураторов, имеется верификатор соответствующего размера и конусности. Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала.

Этап № 4

При использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносится тонким слоем только в устьевую или в случае длинных корневых каналов устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера можно применять бумажный штифт, острый зонд или в случае использования силера AH Plus® Jet специальную смесительную насадку (рис. 7).

Разогретый обтуратор в процессе введения в корневой канал равномерно распределит корневой герметик по его стенкам. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину очень высок риск его экструзии в периапикальные ткани.

Этап № 5

На обтураторе устанавливается рабочая длина, после чего он помещается в держатель одного из нагревательных элементов печи Thermaprep 2® (рис. 8).

Отличительными характеристиками печи Thermaprep 2® являются быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов.

При работе с системой GuttaCore™, в отличие от обтураторов с пластиковым носителем, на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляется минимальный уровень разогрева: 20—25.

Плавным нажатием на держатель обтуратор помещается в нагревательный элемент Thermaprep 2®. При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимается держатель, обтуратор извлекается и медленно, без вращения, вводится в корневой канал на рабочую длину.

При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, можно зафиксировать носитель обтуратора GuttaCore™ с помощью пинцета (рис. 9), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, вводить его в канал (рис. 10).

Этап № 6

После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части корневого канала с помощью плаггера. Это создает дополнительное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т. д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения.

Этап № 7

Завершающим этапом обтурации является удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями.

Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера можно использовать ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.

Заключение

Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача, требующегося для их выполнения. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяется одновременному повышению предсказуемости результатов и успеха лечения в целом. Разработка обтураторов GuttaCore™ является действительно революционным этапом эволюции эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, где врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 11—13).

Литература

1. Buchanan S. Распространенные заблуждения об обтурирующих материалах на носителе / Эндодонтическая практика, декабрь 2009; 7—11.
2. Christensen G. Improved Thermafil concept well accepted. CRA Newsletter 1991; 12:4.
3. Cantatore G. Thermafil versus System B. Endod Pract 2001; 5:30—39.
4. Dummer PMH, Lyle L, Rawl, Kennedy JK. A laboratory study of teeth obturated by lateral condensation of gutta-percha or Thermafil obturators. Int Endod J 1994; 27:32—38.

Полный список литературы находится в редакции.