Способ объективной оценки нарушений речевой функции у больных с дефектами верхней челюсти

В последние годы все большее внимание клиницистов при лечении больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами уделяется эффективной коррекции нарушений речи [13, 16, 17 и др.]. Для исследования фонетической функции используют психоакустический метод [1, 6, 15], анализ аудиограмм [5, 18], палатографию [10], спектрографию [3, 7] и др.

Большие колебания акустических свойств звуков речи делают оценку произношения методом спектрального анализа почти невозможной. Применение палатографии в челюстно-лицевой ортопедии в ряде случаев затруднительно в связи с наличием анатомических изъянов. Наиболее простым, доступным и информативным среди указанных методов в практике зубочелюстного протезирования является психоакустический, или метод аудирования. Предложенный Л. Р. Балоном с соавт. (1989) способ оценки речи у больных с челюстно-лицевой патологией, предусматривающий тестирование по шестибалльной шкале [2], недостаточно объективен, так как не учитывает качество произношения отдельных звуков, в силу чего возможны существенные ошибки при диагностике речевых нарушений, что снижает достоверность полученной информации. Наиболее удачной, на наш взгляд, является разработка Г. И. Семенченко с соавт. (1977) [11], но оценка качества произношения только согласных звуков не позволяет в достаточной степени получить представление об уровне нарушения речевой функции. Как отмечали G. F. Xing с соавт. (2003), после верхнечелюстной резекции значительно выражено нарушение произношения гласных звуков [14]. Таким образом, в настоящее время отсутствуют объективные и достоверные методики количественной и качественной оценки нарушений речевой функции у больных, имеющих дефекты органов и тканей челюстно-лицевой области.

Материалы и методы

С целью повышения качества реабилитации больных с челюстно-лицевой патологией разработан способ диагностики [9] и изучены особенности нарушений речевой функции у 70 пациентов с анатомическими изъянами верхних челюстей различной топографии и величины. Больные с верхнечелюстными дефектами разделены на две группы: с отсутствием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального сообщения и наличием такового. В первой группе выделены дефекты альвеолярного отростка, альвеолярного отростка и тела челюсти. Во второй группе — дефекты альвеолярного отростка и тела челюсти; твердого / твердого и мягкого неба; альвеолярного, небного отростков и тела челюсти; отсутствие правой или левой челюсти; отсутствие обеих челюстей [4] (табл. № 3).

Таблица № 3. Результаты исследования речевой функции у больных (n=70)

Характеристика изъяна		Кол-во больных	U
дефекты с отсутствием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального соустья	альвеолярного отростка	9	3,9±0,5
	альвеолярного отростка и тела челюсти	15	6,1±0,3
дефекты с наличием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального соустья	альвеолярного отростка и тела челюсти	11	16,6±1,3
	твердого / твердого и мягкого неба	10	25,5±2,2
	альвеолярного, небного отростков и тела челюсти	13	30,3±2,0
	отсутствие правой или левой челюсти	9	41,5±2,2
	отсутствие обеих челюстей	3	65,2±2,5

Качество произношения звуков и разборчивость речи (гнусавость) оценивали с помощью карты-опросника (табл. № 1).

Таблица № 1. Карта-опросник

Исследуемый звук	Коэффициент частоты встречаемости на 100 звуков (q)	Опросник
		Звук в начале слова	Звук в середине слова	Звук в конце слова
А	6,8	аист	рак	коса
Б	1,5	бак	лебедь	зуб
В	4,0	вол	повар	петров
Г	1,3	гусь	огонь	утюг
Д	2,1	дом	ладонь	сад
Е	8,0	енот	лес	море
Ё	0,5	ёлка	мёд	ещё
Ж	1,0	жук	сажа	нож
З	1,5	замок	роза	газ
И	6,1	игра	машина	мячи
Й	1,0	йод	тайга	мой
К	2,9	каша	река	сок
Л	4,5	лес	палец	зал
М	2,4	мак	лимон	лом
Н	6,1	небо	ванна	диван
О	10,8	обруч	вол	колесо
П	2,6	пыль	капля	суп
Р	3,8	рыба	город	двор
С	4,8	сыр	усы	нос
Т	5,0	туча	стул	балет
У	3,0	утка	жук	рагу
Ф	0,1	фасоль	буфет	шкаф
Х	0,8	хлеб	уха	вдох
Ц	0,4	цирк	улица	заяц
Ч	1,3	чай	сучок	мяч
Ш	0,7	шина	уши	душ
Щ	0,2	щука	роща	борщ
Ы	1,0	–	сыр	шкафы
Э	0,1	этаж	маэстро	каланхоэ
Ю	0,6	юла	уют	пою
Я	1,3	якорь	маяк	поля

Устанавливали звуки, произношение которых нарушено (каждому звуку соответствует цифровой критерий, характеризующий частоту его встречаемости в русском языке), затем суммировали цифровые критерии нарушенных звуков, определяли коэффициент разборчивости речи по (табл. № 2)

Таблица № 2. Коэффициент разборчивости речи

Коэффициент	Характеристика разборчивости речи
1	все звуки произносятся без гнусавого тембра
2	незначительная проходящая гнусавость
3	гнусавая, но разборчивая речь
4	тяжелая открытая гнусавость, понимание речи после неоднократного повторения
5	непонятная речь даже после неоднократного повторения, смысл речи разбирается с трудом, часто не полностью

и путем математического вычисления определяли процент нарушения речевой функции по формуле:

U — величина, характеризующая нарушение речевой функции (%). Qобщ — сумма коэффициентов частоты встречаемости звуков, произношение которых нарушено. k — коэффициент разборчивости речи. 430,5 — условно максимальная величина нарушения речи, характеризующаяся нарушением произношения всех звуков при максимальном коэффициенте разборчивости речи, выраженная в баллах. Вычисляется по формуле и является постоянной величиной ?q ? kmax = 86,1 ? 5 = 430,5 q — коэффициент частоты встречаемости звука, характеризующий в баллах дефект речи при нарушении его произношения. kmax — максимальная величина коэффициента разборчивости речи, равная 5.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования речевой функции представлены в таблице № 3. Приведенные данные свидетельствуют о том, что наибольшая величина речевого дефекта наблюдалась у больных с наличием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального сообщения. При этом в основном регистрировалось нарушение произношения согласных звуков: б, в, г, д, к, л, м, н, п, р, с, т. Произношение гласных звуков страдало минимально. У больных с одинаковыми размерами ротоносового соустья, но разной его локализации показатели гнусавости и качества произношения звуков практически не различались. Больная Н., 49 лет. DS: состояние после резекции правой и левой верхних челюстей, дефект альвеолярного отростка и тела правой и левой верхних челюстей в проекции отсутствующих 11, 21, 22, 23, 24, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 1). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, в, г, д, п, р, с, т, ф; коэффициент гнусавости — 1; величина дефекта речи — 5,9 %.

Больная Ш., 68 лет. DS: состояние после резекции неба, тотальный дефект твердого, субтотальный — мягкого неба, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 2). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, г, д, з, к, н, р, т, ц, ч; коэффициент гнусавости — 4; величина дефекта речи — 24,1 %.

Больной М., 52 лет. DS: огнестрельный дефект (субтотальный твердого, тотальный мягкого неба, аркообразные дефекты альвеолярного отростка правой верхней, альвеолярной части нижней челюстей в проекции отсутствующих 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46), частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 3). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, в, г, д, л, м, н, п, т, ф; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 34,4 %.

Больная Б., 65 лет. DS: состояние после удаления правой верхней челюсти, отсутствие правой верхней челюсти, полная верхнечелюстная и частичная нижнечелюстная адентия (рис. 4). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, в, г, д, к, л, м, н, р, с, т, ф; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 44,7 %.

Больная Ш., 59 лет. DS: состояние после резекции правой верхней челюсти, правосторонний дефект тела, альвеолярного (в проекции отсутствующих 14, 15, 16, 17, 18 зубов), небного и скулового отростка верхней челюсти, мягких тканей подглазничной, щечной и скуловой областей, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 5). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, в, г, д, ж, к, л, м, н, п, р, с, т, ф; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 48,9 %.

Больной Т., 29 лет. DS: Посттравматический дефект тела, небного и альвеолярного отростков правой и левой верхних челюстей в проекции отсутствующих 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 зубов, деформация нижней челюсти после неправильно консолидированного двустороннего перелома (тела справа, ветви слева), полная верхняя, частичная нижняя адентия (рис.6). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков а, б, в, г, д, е, ё, ж, к, л, м, н, п, р, с, т, ф, ш, щ; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 66,6 %.

Величина нарушения речевой функции у больных с пострезекционными дефектами верхней челюсти находится в прямой зависимости от размера изъяна и не зависит от его топографии. При этом следует выделять:

• Легкую степень нарушения речи — до 10 %, характеризующуюся дефектным произношением звуков, разборчивостью и удовлетворительной для понимания окружающими речью.
• Среднюю степень нарушения речи (около 10—20 %), характеризующуюся выраженной гнусавостью, но разборчивостью речи, удовлетворительной для понимания ее окружающими.
• Тяжелую степень нарушения речи
• (около 20—30 %), характеризующуюся тяжелой открытой гнусавостью, смысловое содержание речи становилось понятным окружающим после неоднократного повторения.
• Крайне тяжелую степень нарушения речи — свыше 30 %, характеризующуюся тем, что речь непонятна даже после неоднократного повторения, смысловое содержание разбирается с трудом и часто не полностью.

Легкая степень нарушения речи наблюдалась у больных с изъянами альвеолярного отростка или альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, без ороантрального и ороназального сообщения. Средняя и тяжелая степень — с дефектами альвеолярного отростка и тела верхней челюсти; альвеолярного, небного отростков и тела верхней челюсти; твердого и/или мягкого неба, не распространяющимися на альвеолярный отросток челюсти и с ороантральным и/или ороназальным сообщением. Крайне тяжелая степень характерна для больных с отсутствием одной или обеих верхних челюстей, дефектами мягких тканей средней зоны лица. Таким образом, разработанный спо­­­­соб диагностики является объективным и достоверным, позволяет оценить характер и величину нарушения речевой функции, а также качество хирургического и ортопедического лечения с учетом ее восстановления. Способ прост в применении, не требует дорогостоящего оборудования и специального обучения персонала, что дает возможность использовать его в условиях амбулаторного приема. Длительность обследования соответствует спонтанной речи (принцип «реального времени»), что снижает временные затраты на его осуществление. Клиническая и научно-исследовательская апробация разработанного способа показала высокую эффективность его применения [8, 12]. Список литературы находится в редакции.