Современный принцип планирования дентальной имплантации в сложных клинических условиях

С. В. Григорьев
стоматолог-хирург частной клиники «Медик» (Чебоксары)

Ю. Г. Седов
стоматолог-хирург, рентгенолог, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН (Москва)

Реабилитация пациента с полным отсутствием зубов при выраженной атрофии альвеолярного гребня с применением дентальных имплантатов в качестве опор проводится достаточно часто. Однако данное лечение сопряжено с функциональным и эстетическим рисками. Возникают вопросы, как восстановить недостающий объем костной ткани, какое оптимальное количество имплантатов должно быть установлено и как будет выглядеть окончательная реставрация в полости рта. Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо четко соблюдать протокол предоперационного планирования, который на сегодняшний день включает технологии лучевой диагностики и цифровой стоматологии [3].

Для улучшения качества результата стоматологического лечения очень важны междисциплинарный подход и первичная консультация пациента [2]. Она проводится врачом-ортопедом и помимо стандартного обследования должна включать снятие слепков и отливку гипсовых моделей. На сегодняшний день многие врачи используют интраоральные сканеры, которые переводят состояние полости рта сразу в оптическую форму, таким образом, не требуя проведения врачебных манипуляций. Далее ортопед определяется с количеством имплантатов, учитывая окклюзионные взаимоотношения, и консультируется с врачом-хирургом относительно установки этих имплантатов в правильное ортопедическое положение.

Для точной установки имплантатов все чаще применяются сложные хирургические шаблоны: они позволяют сформировать костный канал в любом направлении и даже установить имплантат без какого-либо отклонения. Для этого на этапе планирования необходимо провести пациенту компьютерную томографию с использованием специализированных рентгеноконтрастных ложек и совместить данные с оптическими сканами, полученными путем сканирования гипсовых моделей или слизистой в полости рта [1]. Далее создается виртуальный wax-up с учетом высоты окклюзии и в специализированной программе устанавливаются виртуальные имплантаты с оценкой объема имеющейся костной ткани и позиции шахты имплантата относительно созданного моделирования зубов. После утверждения протокола планирования создается дизайн шаблона. В настоящее время сложные шаблоны изготавливаются методом фрезерования (CAD/CAM) или с помощью 3D-печати. Последний вариант применяется наиболее часто вследствие удобства и точности, которая может достигать 10 микрон. Таким образом, соблюдение перечисленных этапов позволяет снизить риск ошибок и гарантированно установить имплантаты в нужную позицию под ортопедическую конструкцию.

В подтверждение вышесказанного предоставляем для анализа клинический случай установки шести дентальных имплантатов на нижней челюсти при полном отсутствии зубов и выраженной атрофии альвеолярного гребня.

Пациентка Н., 53 лет, обратилась в клинику с целью восстановления утраченных зубов на нижней челюсти, отказавшись от варианта съемного протезирования. При клинико-рентгенологическом обследовании пациентке поставлен диагноз: полное отсутствие зубов нижней челюсти, деформация альвеолярного гребня н. ч. (рис. 1).

В протоколе предоперационного обследования проведено сканирование гипсовых моделей (рис. 2), а также компьютерная томография с индивидуальной рентгенологической ложкой.
Полученные данные загружались в специализированное программное обеспечение R2GATE для установки виртуальных имплантатов. Планирование осуществлялось с учетом виртуального wax-up и цифровым определением типа костной ткани (рис. 3).

 

Имплантаты установлены в области 3.2, 3.4, 3.6, 4.2, 4.4, 4.6 отсутствующих зубов. Имплантаты в области 3.4 и 4.4 установлены ангулированно под 19 градусов в обход позиции ментального отверстия. В сегментах, где был отмечен дефицит костной ткани по ширине, проводилась костная пластика с одномоментной установкой дентальных имплантатов. Учитывая тип костной ткани, был выполнен оптимальный подбор системы имплантатов, а также разработан алгоритм сверления с целью получения высокого значения первичной стабильности. Далее шаблон был напечатан с помощью технологии SLA на 3D-принтере.

Протокол операции. Под местной анестезией проведена фиксация шаблона с помощью микропинов через силиконовый ключ. Выполнен протокол рекомендуемого сверления трансгингивально через шаблон на малых оборотах (300—400 об./мин.), чтобы не перегревать костное ложе (рис. 4).

Имплантаты установлены также через шаблон (рис. 5). После отслоен слизисто-надкостничный лоскут и проведена направленная костная регенерация для закрытия вестибулярной поверхности в области платформы имплантатов.

Лоскуты уложены на место, рана ушита комбинированной техникой. Проведен рентгенологический контроль (рис. 6 а,б). Даны рекомендации.

 

 

Спустя 4 месяца установлены абатменты и ортопедическая конструкция (рис. 7).

Таким образом, реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов может решаться путем применения современных методов диагностики и принципов цифровой стоматологии для снижения риска осложнений и повышения качества оказываемого лечения.

Литература

1. Лысенко А. А., Седов Ю. Г. Клиническое применение технологии R2GATE при дентальной имплантации в эстетической зоне / А. А. Лысенко, Ю. Г. Седов // Dental Magazine. — 2015. — № 4. — С. 2—7.
2. Ренуар Ф. Факторы риска в стоматологической имплантологии / Ф. Ренур, Б. Рангерт. — М.: Азбука, 2004. — 169 с.
3. Седов Ю. Г. Виртуальное планирование дентальной имплантации. Алгоритмы и рекомендации. Практическое руководство / Ю. Г. Седов. — М., 2017.