К вопросу организации гигиенического обучения и стоматологического просвещения среди детского населения России

Г. М. Флейшер

врач-стоматолог (Липецк), лауреат финала чемпионата стоматологического мастерства в номинации «Профилактика стоматологических заболеваний»

Общеизвестно, что программа стоматологической профилактики населения предусматривает максимальное сохранение человеку функционального назначения той зубочелюстной системы (ЗЧС), которая дана ему природой. Программа же минимум — восстановление основных функций ЗЧС в случае их частичной утраты [5]. В арсенале современной практической стоматологии имеются многочисленные средства профилактики, которые позволяют уменьшить заболеваемость кариесом зубов как минимум на 50 %, а при внимательном отношении к каждому конкретному человеку — и на все 100 % [26]. Поэтому профилактика основных заболеваний ЗЧС должна являться приоритетным направлением в стоматологии.

Мировая практика показывает, что правильно организованная профилактика стоматологических заболеваний среди детского населения гарантирует снижение заболеваемости через 5-10 лет как минимум вдвое [2].

В развитых странах мира за последние 10-15 лет такую профилактику получили около 500 миллионов человек. Это позволило снизить заболеваемость у взрослого населения в 2-3 раза, а у детей же до 12 лет при осмотре обнаруживается не более одного пораженного зуба, тогда как несколько лет назад средний показатель был 3-4 пораженных зубов на одного ребенка.

В России же, по данным ВОЗ, на каждого ребенка приходится в среднем до 5 больных зубов [4]. Так, по данным наших ученых, наибольший прирост пораженности кариесом постоянных моляров у детей приходится на возраст 6-7 и 11-13 лет, то есть когда минерализация зубов еще не закончена. Кариозные полости при этом локализуются в 80,8 % на жевательной поверхности, что объясняется особенностями анатомического строения и недостаточной омываемостью слюной фиссур (Г. М. Барер, Э. М. Кузьмина, 1996).

В конце прошлого века во многих регионах России разрабатывались комплексные программы профилактики стоматологических заболеваний. Однако из-за трудностей с финансированием большинство из них не были реализованы. Поэтому администрация детских стоматологических поликлиник вынуждена была развивать сферу платных услуг взрослому населению на площадях, предназначенных для оказания помощи детскому населению. Таким образом, происходило постепенное «растворение» детской стоматологической службы и ее кадров в структуре взрослой стоматологии [11].

В особенно тяжелом положении оказались детская стоматология и профилактика стоматологических заболеваний. Новые возможности появились в условиях рыночных отношений. Общероссийская стоматологическая ассоциация, заручившись поддержкой спонсоров, приступила к осуществлению школьной профилактической образовательной программы в области стоматологии.

При этом люди нередко забывают, что предупредить заболевание намного проще и, что немаловажно, дешевле, чем его лечить.

Низкий уровень гигиенических знаний среди населения нашей страны, а также отсутствие рекомендаций по рациональной чистке зубов, десен и языка свидетельствуют об отсутствии надлежащей гигиены полости рта. До недавнего времени это можно было бы объяснить отсутствием на рынке самых элементарных средств гигиены полости рта, а также информации о них. Зубные пасты и щетки выпускались низкого качества и отнюдь не способствовали становлению и мотивации населения в проведении тщательной гигиены полости рта. Большая его часть не понимала, да многие и сейчас не понимают всей лечебно-профилактической значимости проведения данных гигиенических мероприятий. В то же время многие проводят указанные процедуры формально, что не способствует укреплению здоровья зубов и пародонта.

Особо следует подчеркнуть, что среди населения такое отношение к гигиене полости рта во многом определяется социальными условиями, уровнем благосостояния семьи, культуры, образования и т. п. Особенно это касается подростков периода полового созревания, когда молодые люди впервые начинают придавать значение своей внешности. В то же время рекламные акции средств гигиены полости рта по телевидению, радио и в печати дополнительно обострили актуальность проблемы.

В последних разработках ведущих стоматологов мира указывается на то, что обучение детей рациональной гигиене полости рта и чистке зубов необходимо проводить поэтапно начиная с 3-летнего возраста. В эту работу следует вовлекать и родителей, так как в этом возрасте дети слишком малы, чтобы понять необходимость ухода за полостью рта [13].

Установлено, что именно приобретенные в этом возрасте навыки становятся особенно прочными и усвояемыми на всю жизнь. Кроме того, в этом возрасте закладываются основы формирования личности.

Рекомендуемые этапы обучения ребенка рациональной чистке зубов, десен и языка объясняются тем, что до 3-летнего возраста кариозные полости чаще образуются в местах порочно развитой в антенатальном периоде эмали: на губной и жевательной поверхностях зуба, а с 4 лет, если ребенок не научился чистить зубы, удалять пищу из межзубных промежутков, появляются кариозные полости на боковых поверхностях зубов, которые плохо формируются и плохо удерживают пломбы. Поэтому профилактику предупреждения кариеса этой локализации нужно начинать до 4 лет [1].

Очевидно, что как ребенка обучат в детстве, какие привьют ему навыки, так он и будет относиться к ухаживанию за своими зубами. Здесь важна роль гигиенистов стоматологических и воспитателей детских садов, которые на наглядных примерах могут показать и разъяснить значимость гигиенических процедур в соответствии с психологическими особенностями развития детей соответствующей возрастной группы.

Подсчитано, что стоимость профилактических методов в среднем примерно в 20 раз ниже стоимости лечения уже возникших стоматологических заболеваний [3].

«Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний у детей» в СССР начала разрабатываться в 1970 году и получила поддержку на государственном уровне. Дальнейшее развитие профилактической направленности нашло отражение в Приказе МЗ СССР № 670 от 12.06.1984 г. [8] и в совместном Приказе МЗ СССР и Госкомитета СССР по народному образованию № 639/271 от 11.08.1988 г. [12].

В развитие данного вопроса письмом МЗ РФ N2510/1094-04-32 от 09.02.2004 г. [7] и Приказом МЗ и СР № 289 от 14.04.2006 г. [9] были утверждены Рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 207-ВС от 15.01.2008 г. по организации данной деятельности [10]. В соответствии с вышеуказанными документами, в программе профилактики стоматологических заболеваний должны принимать участие врачи-стоматологи, средний медицинский персонал (гигиенисты стоматологические и медицинские сестры стоматологических кабинетов), работники акушерско-гинекологической и педиатрической служб, работники детских учреждений, родители. При этом врач-стоматолог является руководителем программы и при необходимости проводит обучение среднего медицинского персонала.

Наряду со стоматологическим просвещением вторым важным разделом гигиенического воспитания населения является обучение методам гигиены полости рта. При проведении первичной профилактики кариеса зубов у детей этот раздел работы рассчитан на четыре основные группы населения: педагоги (воспитатели), медицинские работники детских учреждений, родители и дети. Характер и степень обучения — строго дифференцированно, по группам. Педагогам и воспитателям нужно показать рациональные методы гигиены полости рта, научить их правильному проведению гигиенических мероприятий и познакомить с современными средствами профилактики.

Однако, несмотря на хорошие результаты демонстрационных проектов, постановления и приказы законодательных органов власти, действенная система профилактики стоматологических заболеваний отсутствует даже для детского населения, не говоря уже о взрослых, что влияет на рост распространенности основных стоматологических заболеваний среди населения разных возрастных групп, а также на увеличение его нуждаемости в стоматологической помощи [6].

Высокая распространенность кариеса зубов наблюдается уже у трехлетних детей (до 80 %) и в среднем по России составляет 4 зуба. К 6 же годам нарастает интенсивность кариеса временных зубов, а примерно у половины всех детей поражаются постоянные зубы — в основном первые моляры.

Не секрет, что расширенный комплекс профилактических мероприятий наиболее эффективен в период прорезывания постоянных зубов и физиологического созревания эмали. Поэтому профилактика кариеса наиболее эффективна в раннем детском и подростковом возрасте, поскольку предотвращает риск повышенной предрасположенности к кариесу [15, 16].

Однако в настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации к применению различных по составу кариеспрофилактических средств для ухода за полостью рта, то есть какие из них могут быть средством для первичной профилактики, а какие нужны для обеспечения активной реминерализации при высокой интенсивности кариеса.

Научно установлено, что действие фторсодержащих зубных паст более выраженно по отношению к детям с высокой восприимчивостью к кариесу. Зубные же пасты, включающие комплексы макро- и микроэлементов, но не содержащие фтора, менее эффективны при множественном кариесе. [14].

Реальным путем повышения эффективности стоматологической профилактики является и совершенствование ее организационной структуры.

В первую очередь необходимо перенести значительную часть нагрузки врача-стоматолога на плечи специально подготовленного среднего медицинского персонала — гигиенистов стоматологических [7].

Опыт, накопленный цивилизованными странами, убедительно подтверждает, что расширение функций среднего медицинского персонала позволяет сосредоточить внимание стоматолога на ключевых позициях по планированию и внедрению профилактических мероприятий и тем самым существенно увеличить охват населения, чтобы повысить их эффективность.

Все основные виды профилактики стоматологических заболеваний, которую принято подразделять на первичную, вторичную и третичную, были сформулированы на совещании экспертов ВОЗ (Москва, 1977).

Высокий в целом уровень пораженности кариесом зубов объясняется отсутствием обучения и стоматологического просвещения детей как в детских дошкольных учреждениях (ДДУ), так и в школах относительно элементарных навыков рациональной чистки зубов, плохой герметизацией фиссур первых постоянных моляров, а также некачественным проведением реминерализирующей терапии.

В качестве примера реализации подобных профилактических программ можно привести организованную нами в 2000 году на базе стоматологического центра КМСЧ ОАО «НЛМК» (Липецк) постоянно действующую «Выставку средств гигиены полости рта». Начиная с 2005 года на ее базе проводились обучения гигиенистов стоматологических — студентов Липецкого медицинского колледжа. В ходе занятий они изучают зубные пасты, ополаскиватели, зубные щетки, зубные нити, флоссы. Проводятся обучение методам чистки зубов, определение индексов гигиены чистки зубов и десен, а также изучение методики проведения стоматологического просвещения детей, подростков, беременных, взрослого населения, работников предприятий (34). На практических занятиях студенты учатся составлять план проведения «уроков здоровья», тексты бесед, лекций, памяток по профилактике стоматологических заболеваний, организовывать и проводить гигиеническое обучение пациентов в условиях поликлиники и организованных коллективов, оформлять санитарно-просветительные памятки о том, как проводить пропаганду здорового образа жизни и изучать мотивацию повышения гигиенических знаний населения.

При проведении санитарно-просветительной части занятий (стоматологическое просвещение) акцент делается на выработке студентами мотивации к проведению гигиенических процедур, информировании (в виде бесед) детей и подростков о строении зубов и их роли в жизни человека, о роли зубного налета в возникновении заболеваний, о роли рационального питания в укреплении зубов, о гигиеническом уходе за полостью рта, о вредных привычках, влияющих на формирование зубочелюстной системы ребенка, о проведении склиринг-программ анкетирования среди населения и т. д. [17].

Следующая часть (обучение методам гигиены полости рта) предусматривает подробное обучение и показ на муляжах и плакатах методов чистки зубов. Оценка эффективности усвоенного материала и закрепление полученных навыков осуществлялись при самостоятельной рациональной чистке зубов (самоконтроль) под контролем медицинской сестры и исправлением выявленных ошибок. Для этой цели очень важным являлось использование способов контроля качества чистки зубов с помощью красителей (индекс Федорова — Володкиной и др.).

В ходе занятий студенты — гигиенисты стоматологические также научились регистрировать стоматологический статус во время эпидобследования населения с помощью индексов и критериев ВОЗ, диагностировать кариес и некариозные поражения зубов. Для этого им рассказывали и показывали, как проводить профилактический осмотр пациентов различных возрастных групп и регистрировать стоматологический статус, как выявлять больных, нуждающихся в стоматологическом лечении, а также как определять состояние твердых тканей зубов и выявлять зубные отложения. Кроме того, разъяснялось, как обучать методике чистки зубов пациентов различных возрастных групп, как применять дополнительные средства для индивидуальной и профессиональной гигиены, как осуществлять индивидуальный подбор щетки и пасты для пациента, удалять зубной налет с помощью флоссов, зубных ершиков, осуществлять профессиональную гигиену полости рта, как давать рекомендации по уходу за полостью рта при наличии протезов, брекет-систем при ортодонтическом лечении, проводить профилактику кариеса с помощью фторидсодержащих препаратов, осуществлять реминерализирующую терапию, определять состояние тканей пародонта, выявлять факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей, осуществлять гигиенические мероприятия у пациентов после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Вместе с тем они обучались проведению стоматологического просвещения населения разных возрастных групп, а также медицинского персонала, воспитателей детских дошкольных учреждений, учителей образовательных учреждений и, кроме того, проведению групповой профилактики стоматологических заболеваний у детей в организованных коллективах, а также проведению анкетирования населения.

Таким образом, из сказанного выше можно сделать вывод, что проблема профилактики кариеса зубов у детей в условиях недостаточного финансирования — одна из наиболее актуальных задач стоматологии в современных условиях. Предлагаемая автором статьи модель организации этой работы в современных условиях и программа обучения гигиенистов стоматологических позволяют решить ее в наиболее оптимальном варианте.