Клинико-цитохимический анализ иммуномодулирующего препарата при пародонтитах

К. Г. Караков
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

А. В. Оганян
к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Ю. Н. Майборода
доцент кафедры ортопедической стоматологии СтГМА

Э. В. Урясьева
к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ФПДО кафедры ортопедической и терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова
к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Хронический генерализованный пародонтит составляет большую группу стоматологических заболеваний после кариеса зубов [6, 9]. Несмотря на совершенствования методов диагностики, средств профилактики и лечения, не произошло коренных достижений ни в частоте распространенности данной патологии, ни в ее лечении.

Развитие воспалительных процессов в пародонте исследователи тесно связывают с недостаточностью иммунной системы органов рта и организма в целом на фоне микробных ассоциаций [3, 5, 7, 8, 10]. В соответствии с этим формируется направление использования иммунокоррекции для профилактики и совершенствования лечебных мероприятий на течение воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта. Созданы препараты для воздействия на цитокиновые процессы. В этом плане имеются исследования, направленные на патогенетическое обоснование применения различных иммуномодуляторов [1, 2, 4].

Используемый нами препарат (Деринат) обладает иммуномодулирующим, а также антивирусным действием. Необходимость разработки и усовершенствования тактики коррекции иммунитета в комбинированном лечении пародонтита диктуется отсутствием сведений о влиянии данного препарата на ферментные системы нейтрофильных гранулоцитов в динамике патогенетической терапии.

Цель исследования

Целью исследования явился клинико-цитохимический анализ действия препарата на клеточные звенья ферментных систем полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) для разработки оптимальной схемы лечения.

Материалы и методы

В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на две группы. Первую группу (35 человек) составили пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГПЛСТ) в стадии обострения. Соответственно, во вторую группу (39 человек) были включены лица с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПССТ). Контрольную группу составили 30 доноров с интактным пародонтом и зубными рядами, которые служили фоном для изучения функциональной активности нейтрофилов.

Пациентам первой и второй группы на фоне традиционной медикаментозной терапии в течение 10 дней применяли в пародонтальной повязке иммуномодулирующий препарат.

Развитие воспалительных процессов в пародонте тесно связывают с недостаточностью иммунной системы органов рта и организма в целом на фоне микробных ассоциаций

Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме. Для оценки состояния тканей пародонта до и после лечения использовали пародонтальные индексы: кровоточивости по H. P. Muhlemann, S. Son, (1971), SBI, пародонтальный — PI (R. Russel, 1956), папиллярно-маргинально-альвеолярный (PMA) и гигиенический индекс OHI-S (Green-Vermillion, 1969). Определяли глубину пародонтальных карманов методом зондирования в шести точках каждого зуба. Проводили внутриротовую рентгенографию и ортопантомографию челюстей.

Для исследования содержания и активности лейкоцитарных ферментов периферическая кровь бралась у всех пациентов с их согласия. Забор крови из десен производили инсулиновым микрошприцем в момент обращения и в различные сроки после лечения. В нейтрофилах периферической крови определяли активность катионных белков (КБ) по методу В. Е. Пигаревского, щелочную фосфатазу (ЩФ) методом азосочетания по L. S. Kaplow в модификациях В. М. Сафроновой и соавт., миелопероксидазу (МПО) по В. Б. Лецкому, кислую фосфатазу (КФ) и сукцинатдегидрогеназу (CДГ) по методикам Р. П. Нарциссова.

Результаты количественного исследования активности ферментных систем обрабатывали методом вариационной статистики по И. А. Ойвину с предварительным вычислением среднего цитохимического коэффициента с определением средних величин и их ошибок, среднего квадратического отклонения, критерия t Стьюдента при уровне статистической значимости различий Р не более 0,05. Банк данных был заложен и обработан на компьютере фирмы Intel Pentium IV.

Для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней воспалительного процесса с применением иммуномодулятора осуществляли динамическое определение клинических и цитоэнзимохимических параметров у пациентов через 10, 30 суток, 3, 6, 12 месяцев после лечения. Проведен анализ динамики изменений клинических показателей, а также цитоэнзимохимических данных у пациентов контрольной и основной групп в сравнительном аспекте.

Результаты и обсуждение

Результаты наблюдений свидетельствовали, что пародонтальные индексы отражали клиническую картину местного пародонтального статуса при различных степенях тяжести пародонтита. Наблюдалось достоверное и последовательное увеличение показателей индекса РМА от группы пациентов с ХГПЛСТ к группе с ХГПССТ (Р< 0,05).

Если индексы РМА и PI при легкой степени пародонтита имели тенденцию к незначительному увеличению, то при пародонтите средней степени отклонение по отношению к норме выявилось особенно четко (Р< 0,01). Так, если у пациентов с ХГПЛСТ показатели индекса РМА равнялись 25,40 ± 0,89, то у пациентов с ХГПССТ индекс РМА был увеличен почти в 2 раза по сравнению с нормой (РМА = 46,40 ± 3,21 (Р<0,01).

Достоверное увеличение показателя индекса PI было выявлено в группе пациентов с ХГПЛСТ (PI = 2,32 ± 0,17) и ХГПССТ (PI = 3,38 ± 0,15) (P < 0,05).

Удовлетворительное состояние гигиены полости рта у лиц 1-й и 2-й групп отмечалось в течение 30 суток после лечения, однако в последующие периоды наблюдения имелась тенденция к увеличению показателя и, соответственно, к снижению уровня индивидуальной гигиены. Повторное проведение профессиональной гигиены через 3 месяца позволило оценить значение индекса через 6 и 12 месяцев как среднее.

Анализ результатов лечения пациентов с пародонтитом показал, что даже при соблюдении гигиены полости рта все пациенты, получавшие традиционную медикаментозную терапию, в последующем отмечали ухудшение состояния пародонтального статуса. Аналогичные результаты в динамике были получены при оценке индексов SBI и РМА, которые характеризовали неудовлетворительное состояние тканей пародонта — в них наблюдался выраженный воспалительный процесс. Показатели глубины пародонтальных карманов практически не изменялись на протяжении всего срока наблюдений.

Даже при соблюдении гигиены полости рта все пациенты, получавшие традиционную медикаментозную терапию, в последующем отмечали ухудшение состояния пародонтального статуса

При лечении пациентов, у которых на фоне профессиональной гигиены применялся иммуномодулятор, отмечалась положительная динамика в виде комплексного максимального снижения индексов с последующим умеренным повышением значений показателей. Исключение составляли индексы РМА, PI и SBI, которые к концу наблюдения повышались, особенно у лиц с ХГПЛСТ. Значения цифровых показателей не всегда носили характер достоверности при сохранении статистически значимого уменьшения глубины пародонтальных карманов почти в 1,3 раза в сравнении с исходными значениями.

Анализ результатов цитоэнзимохимических исследований показал различия у пациентов ХГПЛСТ и ХГПССТ до и в процессе динамического наблюдения.

У больных с ХГПЛСТ содержание КБ до 30 суток от начала лечения характеризовалось максимальным повышением цифровых показателей (2,02 ± 0,06; Р < 0,05) с плавным снижением содержания к 12-му месяцу (1,69 ± 0,010; Р < 0,1) и незначительным уменьшением содержания КБ по сравнению с контрольными величинами (Р>0,1).

В течение всего срока наблюдения отмечались повышение активности МПО и КФ, снижение активности ЩФ с тенденцией к возвращению к исходному уровню, но не превышающее контрольных величин (Р >0,1) и показателей фоновой патологии. Высокую активность МПО и КФ, а также повышение содержания КБ необходимо рассматривать как один из примеров функциональной пластичности высокоспециализированных клеток, которые реализовались через сложные комплексы индуцирующего воздействия на ферментативную систему лизосом нейтрофилов.

Снижение активности воспалительных реакций подтверждалось статистически достоверной динамикой активности ЩФ и КБ к 12 месяцам исследования (Р< 0,05), что позволяет оценивать действие препарата как положительное. У пациентов с ХГПЛСТ для МПО и КФ был выявлен единый вектор динамики: синхронное повышение активности МПО и КФ обеспечивало усиление фагоцитарной функции, направленной на элиминацию микроорганизмов.

Содержание КБ за весь период наблюдений не изменялось и достигало в сравнении с фоновой патологией контрольных величин (Р >0,1), что следует расценивать как положительную реакцию на снижение воспалительного процесса. Активность ЩФ по среднему цитохимическому коэффициенту характеризовалась стабильным снижением во все периоды исследования ПМЯЛ, типичной для вовлеченности ЩФ нейтрофилов в воспалительную реакцию в альтеративной ее фазе.

При ХГПЛСТ отмечалось снижение активности СДГ, что свидетельствовало об отсутствии сбалансированности в структуре популяций клеток. Низкая активность фермента была характерна для нарушения клеточного метаболизма на фоне гипоксии.

Динамика показателей биологически активных веществ у пациентов в сопоставлении с клиническими показателями глубины пародонтальных карманов свидетельствуют о распространении воспаления с десен на кость

Поскольку средняя активность СДГ к концу наблюдения (после лечения) незначительно отличалась от верхней границы нормы (Р > 0,1), различия с показателями фоновой патологии были достоверны (Р < 0,05). Сохранялось небольшое повышение средней активности СДГ в течение всего периода наблюдения, однако различия с данными активности СДГ до лечения были недостоверны (Р > 0,1). Повышение средней активности фермента может происходить по линии декомпенсации с преобладанием клеток с низкой активностью. Вместе с тем средняя активность СДГ характеризовалась стабильностью и находилась в пределах нормы даже через полгода и год по окончании лечения.

У пациентов с ХГПССТ исходные показатели содержания КБ и активности ЩФ отличались от результатов лабораторных исследований пациентов с интактным пародонтом (Р > 0,05). Активность же МПО и КФ была значительно ниже контрольных величин (1,46 ± 0,09 и 1,39 ± 0,09 соответственно).

После лечения у пациентов с ХГПССТ отмечалось синхронное снижение содержания КБ и активности ЩФ в течение 30 суток от начала лечения с повышением содержания КБ к 3-му и 6-му месяцам при одновременном повышении активности МПО и КФ (1,98 ± 0,12 1,60 ±0,05 соответственно, Р < 0,05) в течение всего срока наблюдения, на фоне высокой активности ЩФ, превышающей показатели фоновой патологии.

Объяснение столь высокой активности бактерицидных систем нейтрофилов к 6-му месяцу следует искать не столько в самом «химизме» и структурно-функциональной организации ферментов, сколько в биологическом эффекте препарата со свойственным ему иммуномодулирующим действием, способствующим повышению фагоцитарной активности нейтрофилов.

Векторное увеличение содержания КБ и активности МПО и КФ связано со стимуляцией препаратом выброса из красного костного мозга ПМЯЛ с необходимым запасом биологически активных веществ. Вероятно, поэтому у пациентов через три и шесть месяцев было выявлено превышение содержания КБ и МПО на фоне снижения воспалительных реакций, что подтверждалось нормализацией уровня активности ЩФ и КФ (1,61±0,10 и 1,56±0,10) к концу наблюдения.

У пациентов ХГПССТ наблюдались более высокие показатели активности СДГ, чем у пациентов с ХГПЛСТ. Повышение средней активности СДГ нередко сопровождалось одновременно увеличением пула клеток с низкой активностью и дефицитом резерва клеток с типичной активностью.

Деструкция кости является результатом не только пародонтита, но и, возможно, латентных нарушений реактивности организма

Последние обстоятельства указывали, скорее, на то, что повышение активности СДГ проходило не за счет нормализации обменных процессов в митохондриях, а по линии декомпенсации и возможного истощения резервного запаса клеток с типичной активностью, однако на фоне средней активности КФ ЩФ и МПО гранулоцитов, приближающейся к контрольным величинам. Последние нивелировали ферментативную активность нейтрофилов периферической крови после лечения, способствуя повышению активности СДГ, которая становилась сбалансированной. Поскольку средняя активность СДГ после окончания лечения практически не изменялась, оставаясь на отметке верхней границы нормы (СДГ=1,80±0,11), различия с показателями средней активности СДГ до лечения были достоверны.

Исследования динамики показателей биологически активных веществ у пациентов в сопоставлении с клиническими показателями глубины пародонтальных карманов свидетельствуют о распространении воспаления с десен на кость. Эти процессы протекают на всех этапах воспаления в пародонте, когда чрезмерное усиление ферментативных процессов может играть роль повреждающего фактора. При увеличении тяжести или обострении хронического воспаления деструктивные процессы начинают нарастать и доминировать в патогенезе заболевания. Деструкция кости является результатом не только пародонтита, но и, возможно, латентных нарушений реактивности организма.

Заключение

Сравнительная оценка результатов лечения хронического пародонтита с применением иммуномодулирующего препарата и без него позволила установить, что его применение стимулировало процесс нормализации состояния местного иммунитета.

Наиболее эффективное действие препарата отмечается у пациентов ХГПССТ, о чем свидетельствовали не только клинические данные, но и показатели восстановления активности нейтрофилов в различные сроки от начала лечения. Препарат оказывает стимулирующее воздействие на кислородный метаболизм нейтрофилов без выраженного истощения клеточных ресурсов. Значительное клиническое улучшение связано не только с иммуномодулирующим действием препарата, но и с его противовоспалительными свойствами.