Омалодор — неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха

Г. М. Флейшер
врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)

В современных условиях личностное общение человека приобрело особую значимость. И в этом аспекте качество дыхания может становиться одним из важнейших факторов, определяющих не только степень социальной активности человека, но нередко и являться причиной развития патологических изменений и изоляции человека в обществе, препятствием в создании семьи и карьерном росте и коммуникативности. Имеется мнение, что омалодор относится «социальному гандикапу» и наиболее негативный эффект проявляется в молодом и среднем возрасте, когда люди наиболее трудоактивны и социально общительны.

Зная о проблеме неприятного запаха изо рта (НЗИР), пациенты, как правило, пытаются решать вопрос самостоятельно, обращаясь к парфюмерным изделиям, освежающим ополаскивателям и спреям для полости рта, жевательным резинкам и т. п. Однако эти приемы не приносят желаемого эффекта и лишь на короткий период «маскируют» НЗИР. Не определив самостоятельно причины возникновения омалодора, пациенты впадают в панику, и на этом фоне у них может развиться психическое расстройство, известное в литературе под названием «омалодофобия». В то же время миллионы людей вполне привычно и спокойно относятся к собственному омалодору.

Еще в 2-м веке до н. э. Апулей писал: «Нет ничего более противоречащего облику человека свободного и благородного, чем неопрятный рот». Maccius Platus (254—184 гг. до н. э.), римский драматург, был оскорблен дурным запахом изо рта его жены и начал справедливую борьбу за супружескую неверность. В начале 1-го века н. э. Cosmus, производитель римский косметики, стал продавать ароматические шариков, которые должны были превратить неприятное дыхание в аромат фиалки. Пророк Мухаммед выгнал прихожанина из мечети за запах чеснока при дыхании. Гиппократ (460—400 гг.) разработал состав для очистки полости рта из чистейшего вина, аниса, семян укропа и мирта. Еще Авиценна в своем трактате XI века «Канон врачебных наук» рекомендовал чистить слизистую оболочку полости рта и язык с помощью скребков из масляничного дерева. В трактате «Канон врачебной науки» Авиценна писал, что источником зловонного запаха изо рта является «загнивание» десен и языка. Парацельс предположил, что сера является источником дурного запаха в организме.

Омалодор рассматривается как хроническое состояние, которое присутствует ежедневно и не устраняется с помощью индивидуальных средств ухода за полостью рта.

В «Каноне врачебной науки» Авиценна пишет, что источником зловония являются либо десна, вследствие ее загнивания или рыхлости, либо гниение в корнях зубов, перешедшее на зубы, либо оболочка рта вследствие ее дурной натуры, изменяющей жидкости. Первая обстоятельная работа, в которой подробно описываются зависимость запаха изо рта (ЗИР) и характеристики выдыхаемого воздуха, — работа J. Tonzetich et all., установивших наличие некоторых аминов и индолов, которые усиливают запах слюны.

Подобно запаху других частей тела, ЗИР определяется характером микрофлоры, вызывающей процессы гниения в анаэробных условиях с вовлечением грамотрицательных бактерий.

И сегодня НЗИР рассматривается, с одной стороны, как проявление патологии внутренних органов, а с другой — как низкий уровень рациональной гигиены полости рта. В настоящее время омалодор рассматривается как хроническое состояние, которое присутствует ежедневно и не устраняется с помощью индивидуальных средств ухода за полостью рта. У 80—90 % респондентов были жалобы на выраженный НЗИР. При этом еще одной серьезной проблемой было наличие жалоб на андернит зубов, который в 45—70 % случаев был вызван плохой индивидуальной гигиеной полости рта.

Галитоз (озостомия, стоматодисодия, оральный галитоз) — неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха, и особенно при разговоре. Автор статьи предлагает новое название неприятного запаха выдыхаемого человеком воздуха — омалодор. Термин состоит из английских слов oral (рот) + malodour — неприятный запах. Термин «foetor ex ore» применяют в тех случаях, когда появление этого симптома связывают с заболеваниями полости рта, носа, глотки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В медицинской литературе встречается термин «какосмия» (cacosmia subjectiva) — субъективное ощущение неприятного, дурного запаха без адекватного раздражения пахнущими веществами. Наряду с этим выделяют «паросмию» (греч. para — отклонение, osme — обоняние), представляющую собой извращенное восприятие запаха (у больных при нервно-психических заболеваниях).

Озостомия (от греческого ozo — запах и stoma — рот) относится к гнилому запаху, который обнаруживается от устья, но вытекает из верхних дыхательных путей, в частности полости носа и пазух, глотки и лагун. Этиология озостомии включает в себя ринит, синусит, фарингит, ларингит и тонзиллит, а также любые другие воспалительные, опухолевые состояния верхних дыхательных путей.

Стоматодисодия (от греческого stoma — рот и disodia — зловоние, плохой запах) — дыхание из нижних дыхательных путей, особенно из бронхов, бронхиол и альвеол или других смежных частей легких, например плевры. Этиология стоматодисодии включает инфекционный/некротические процессы нижних дыхательных путей, такие как бронхит, легочный абсцесс, туберкулез, пневмония, эмфизема, вторичная инфекция и некроз опухолей, застой мокроты и запахи от вдыхания дыма.

В 1993 году было создано Международное общество по исследованию омалодора (ISBOR), членами которого являются представители около 20 стран. Основная задача общества — поддержка исследований по проблеме омалодора и распространение научно обоснованных данных по аспектам возникновения, лечения и профилактики несвежего дыхания. ISBOR идентифицированы неизученные проблемы, по которым ведутся интенсивные поиски новых научных данных, и в частности по следующим направлениям:

• определение наиболее типичных видов омалодора и их патофизиологических характеристик;
• разработка рекомендаций по эффективному лечению омалодора, основание — результаты патофизиологических исследований;
• разработка образовательных программ для специалистов медицинского профиля по вопросам использования данных о природе омалодора для диагностики общих заболеваний.

Самой частой из жалоб, с которыми больной переступает порог стоматологического кабинета, является зубная боль. Далее следует неудовлетворенность эстетическим видом в основном передней группы зубов, иногда тревожит кровоточивость десен и, наконец, ЗИР, который стал неприятен не только для пациента, но и для окружающих. Однако если стоматологи успешно решают первые три проблемы, то четвертая долго остается за пределами круга стоматологических интересов и до сих пор часто не обсуждается докторами.

В ряде случаев пациент, прошедший лечение по поводу омалодора, вновь обращается к врачам и ему повторно назначают курс с использованием эффективных противомикробных средств. Однако у некоторых пациентов на фоне полного стоматологического здоровья и в результате проведенного лечения обеспокоенность своим состоянием не исчезает. Это указывает на то, что таким пациентам требуется иной вид медицинской помощи, и в частности, оказываемой психологами и психиатрами.

Некоторых больных с повышенной мнительностью ощущение запаха изо рта, запечатлевшееся в памяти, не оставляет долгое время. Лечат таких больных не только медикаментозно. При этом очень важно психотерапевтическое воздействие: беседы и внушение. Эти больные требуют не меньше внимания, чем те, у которых действительно имеется запах изо рта и известна его причина.

При омалодоре налет часто находится на языке. Состояние вкусового анализатора является важным критерием при диагностике общесоматических и стоматологических заболеваний. Так, например, изменение, извращение или утрата вкусовых ощущений наблюдаются при гастрите, дуодените, при диабете, гипертонической болезни и др. При болезнях центральной нервной системы, невритах, а также при травмах лицевого, тройничного, языкоглоточного нервов наблюдается выпадение вкусовой чувствительности в различных зонах языка.

Подобно запаху других частей тела, ЗИР определяется характером микрофлоры, вызывающей процессы гниения в анаэробных условиях с вовлечением грамотрицательных бактерий, включая такие, как Bacteroides forsysthus, Fusobacterium, Haemophilus, Veillonella, Treponema denticola и Porphyromonas gingivalis.

Ротовая жидкость является носителем анаэробных микроорганизмов и белкового субстрата для производства летучих серных соединений (ЛСС). Белки — продукты катаболизма гликопротеидов слюны, десневой жидкости, плазмы и погибших клеток ферментами слюны и микроорганизмов. НЗИР является результатом разложения белков под действием грамотрицательных бактерий до образования ЛСС, включая сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид. Деградация триптофана приводит к образованию индола и скатола, а разложение лизина и орнитина способствует образованию таких аминов, как кадаверин и путресцин. Наконец, разложение некоторых алифатических аминокислот приводит к образованию коротких цепочек различных жирных кислот.

В результате проведенных исследований одни авторы пришли к следующим выводам:

• Показатели омалодора в ротовой полости не зависят от показателей КПУ;
• Максимальные показатели омалодора в ротовой полости определяются в группе пациентов с заболеваниями пищевода и минимальные — в группе с заболеваниями желудка;
• С возрастом у детей показатели омалодора в ротовой полости возрастают;
• Отмечается увеличение значений омалодора при низком уровне ИГР-У по сравнению со средним ИГР-У.

Несмотря на возрастающую потребность пациентов в консультациях и лечении по поводу омалодора, многие авторы указывают на недостаточное внимание со стороны медицинских работников к данной проблеме, и это происходит из-за отсутствия адекватной подготовки специалистов. К тому же до настоящего времени четких рекомендаций по дифференциальной диагностике такой формы омалодора еще не выработано, хотя в литературе и опубликовано значительное количество работ по данной тематике.

Классификация омалодора

Физиологический запах изо рта — это проходящее явление, которое исчезает у большинства индивидуумов после чистки зубов, языка, использования профилактических средств для полоскания (табл. № 1).

Таблица № 1. Классификация омалодора в соответствии с необходимым лечением

Классификационный уровень	Необходимое лечение	Клиническая картина
I. Истинный омалодор		Ощущается явный дурной запах с интенсивностью, превышающей приемлемый социальный уровень.
А. Физиологический (транзиторный)омалодор	TN-1*	1. Запах является результатом гнилостных процессов в полости рта (чаще — на задней трети спинки языка) в отсутствие специфической патологии полости рта и организма.2. Спинка языка является местом возникновения запаха.3. Временный запах после приема пищи, содержащей специфические компоненты (чеснок, лук и др.), не рассматривается в качестве омалодора
В. Патологический омалодор
1) оральный	TN-1 и TN-2	Кариес, зубной налет, отсутствие контакта на границе пломба — твердые ткани зуба, открытый корневой канал, заболевания пародонта, налет и болезни языка, гингивит, острый некротический язвенный гингивит, пародонтит, обострение хронического пародонтита, кандидоз, изъязвления СОПР, луночковый постэкстракционный альвеолит, нарушение гигиены зубных протезов, язвы, свищ и рак полости рта, новообразования рта, гипосаливация, ксеростомия, перикоронит, болезнь Бехчета, многоформная экссудативная эритема, множество язв и разлагающиеся опухоли
2) экстраоральный	TN-1 и TN-3	Запахи:исходят из носа, придаточных пазух, гортани;исходят из легких, верхних отделов ЖКТ;гематогенные: вещества, находящиеся в крови в связи с соматической патологией, выделяются с выдыхаемым воздухом (диабет, цирроз печени, уремия, внутреннее кровотечение).
II. Псевдоомалодор	TN-1 и TN-4	1. Незначительный запах имеется, но не воспринимается окружающими, пациент настойчиво жалуется на проблемы в связи с несвежим дыханием.2. Состояние улучшается после проведения бесед с пациентом и в результате более интенсивного использования средств гигиены полости рта.
III. Омалодофобия	TN-1 и TN-5	1. После лечения по поводу истинного омалодора или псевдоомалодора пациент сохраняет уверенность в том, что по-прежнему имеет несвежее дыхание.2. Не существует никаких физических или социальных доказательств того, что присутствует НЗИР.3. Люди с омалодофобией часто становятся зациклены на чистке зубов и языка и часто используют жевательную резину, ополаскиватели и освежители полости рта в надежде уменьшить свои страдания.
IV. Омалодосмия(психогенный омалодор)	TN-5	Омалодосмия появляется при воображении НЗИР. При этом состоянии человек считает, что его дыхание плохо пахнет, когда это на самом деле не так. Эта проблема может возникнуть у людей, которые склонны преувеличивать ощущения нормального тела. Омалодосмии может способствовать депрессия или стресс. Иногда причиной серьезного психического расстройства может быть шизофрения. Человек с навязчивыми мыслями может иметь перегруженные ощущения неприятного запаха. Человек-параноик — заблуждение, что у него гниют органы и поэтому имеется НЗИР. Дентилюкс и беседа стоматолога с пациентом не помогают улучшить ситуацию. Таким людям может помочь только психотерапевт или психиатр.

Примечание: TN — treatment needs — необходимое лечение, * TN–1 рекомендована к применению для всех случаев, требующих лечение от TN–2 до TN–5.

Различают четыре состояния, связанных в сознании пациента или в восприятии окружающих его людей с несвежим дыханием:

I — истинный омалодор.

II — псевдоомалодор (наличие едва уловимого, практически не различимого запаха, который воспринимается пациентом как значительный). Псевдоомалодор возникает в ситуациях, когда пациент, имеющий неприятный запах выдыхаемого воздуха на уровне, близком к порогу восприятия, переоценивает выраженность проблемы, находя ложные доказательства «ужасного» дыхания в поведении собеседников, которое он неверно истолковывает как избегающее. Как правило, проблемы псевдоомалодора возникают у людей с низкой самооценкой, имевших эпизоды истинного омалодора, прошедших успешный курс лечения, но сохранивших высокий уровень тревожности по поводу омалодора.

III — омалодофобия (отсутствие какого бы то ни было неприятного оттенка в запахе выдыхаемого воздуха при стойкой убежденности пациента в обратном). Омалодофобия — убежденность пациента в зловонности его дыхания без объективных на то оснований. Омалодофобия может быть результатом неверной оценки человеком запаха своего дыхания: возникать из-за неверного толкования реакций окружающих; на фоне высокой социальной тревожности; при гиперчувствительности к запахам, патологии ольфакторных нейроструктур; при психиатрической патологии (при ольфакторном синдроме, самостоятельном или в составе шизофрении, височно-долевой эпилепсии, депрессии).

IV — омалодосмия (психогенный омалодор). Обонятельные галлюцинации характеризуются присутствием самых разнообразных запахов, чаще всего неприятных (бензина, ацетона, табачного дыма, горелого мяса, ядовитого газа, лука, чеснока, несвежей пищи, гнили, мочи, трупа), которые ощущаются больным из полости носа и ротовой области. Лица, страдающие обонятельными галлюцинациями, обращаются к стоматологу, активно настаивают на повторной санации полости рта, изготовлении зубных протезов, употребляют большие дозы спиртных напитков, чтобы избавиться от неприятного запаха изо рта. Таким людям может помочь только психотерапевт или психиатр.
Степени тяжести омалодора, диагностика наличия и интенсивности омалодора, патогенез омалодора представлены на рис. 1, 2, 3.

 

 

Главным компонентом лечения омалодора независимо от его этиологии наряду с лечением соматических и стоматологических заболеваний является качественная чистка зубов и языка с применением современных средств гигиены полости рта. Основными аспектами лечения орального омалодора являются санация полости рта и проведение профессиональной гигиены. Подбор средств гигиены и обучение пациента правильному уходу за полостью рта являются заключительным и очень важным этапом в лечении омалодора.

На современном уровне развития стоматологии и особенно профилактики стоматологических заболеваний расширяется ассортимент средств гигиены полости рта.

Появляются различные щетки и скребки для языка. Однако недостаточно научных публикаций, посвященных аспектам гигиены языка — его правильной очистке, подбору средств гигиены. Это свидетельствует о недостаточной осведомленности в вопросах омалодора, и в частности гигиены языка, среди стоматологов.

На успех лечения значительно влияют осведомленность пациента о проблеме омалодора и его дальнейшее активное участие в лечении, адекватное восприятие данного состояния, соблюдение рациональной гигиены полости рта, диеты, отказ от вредных привычек.

Для стоматолога важно:

• Стоматологическое просвещение пациента (плакаты, брошюры);
• Определить психологический тип пациента;
• Мотивация пациента;
• Акцентировать внимание пациента на излечимости омалодора.

Стоматолог и гигиенист стоматологический должны внимательно относиться к жалобам пациента на имеющийся ЗИР и тщательно проводить сбор анамнеза независимо от того, насколько жалобы соответствуют клиническому проявлению омалодора. Целесообразно для беседы с пациентом на эту тему отвести специальное время. В связи с тем, что большинство пациентов пред посещением врача чистят зубы, необходимо попросить конкретного пациента в следующее посещение не делать этого и не принимать пищу, полоскать полость рта или использовать жевательную резинку за 2—3 часа до посещения врача. Кроме того, пациент должен воздержаться от использования губной помады и любых других косметически-парфюмерных средств до прихода на консультацию.

В большинстве случаев пациенты, страдающие омалодором, не могут сами адекватно оценить собственный ЗИР. Стоматологу и гигиенисту стоматологическому отводится важная роль в диагностике этого заболевания. В связи с этим возрастает необходимость применения объективного метода исследования омалодора, который позволяет получить точное количественное выражение выделяемых с выдыхаемым воздухом летучих соединений.

Обсуждение темы «омалодор» вызывает бурю негативных эмоций. Тактичное информирование пациентов о распространенности и способах лечения этого заболевания в форме информационных материалов, доступных в процессе ожидания приема, облегчит обращение по поводу НЗИР к специалистам. Даже в наш техногенный век, когда человек научился управлять множеством процессов и техникой, омалодор остается актуальной проблемой современного общества, но и имеет большое социально-психологическое значение для адаптации молодежи в современном обществе. Пренебрежение гигиеной ротовой полости наряду с проявлениями андернита зубов и омалодора является одним из мощных отталкивающих факторов при общении у современной молодежи. В связи с этим стоматологам, гигиенистам стоматологическим необходимо повысить эффективность мотивации рационального гигиенического обучения и роли жевательной резинки в процессе поддержания гигиены ротовой полости.

В заключение следует отметить, что в устранении неприятного запаха изо рта основную роль играет профилактическое и своевременное лечение кариеса и его осложнений, а также обострений воспалительных процессов в тканях пародонта и слизистой оболочке полости рта, общих заболеваний организма. Недооценка или игнорирование значения хорошей и грамотной рациональной гигиены полости рта с применением современных лечебно-профилактических зубных паст и эликсиров зачастую сводят на нет усилия по устранению неприятного запаха изо рта.

Только совместные действия гигиенистов стоматологических и врачей разных специальностей (терапевта, стоматолога, пародонтолога, отоларинголога, гастроэнтеролога и др.) позволят точно установить причину возникновения данного клинического симптома и выбрать наиболее эффективный метод лечения.