Опыт применения ручных инструментов для подготовки корневых каналов к обтурации

Известно, что успех эндодонтического лечения зависит от того, насколько тщательно была очищена, разработана и продезинфицирована внутриканальная система зуба [1, 3, 5]. Функциональная же долговечность зуба определяется, в свою очередь, качеством герметичного и трехмерного заполнения корневого канала (КК) пломбировочным материалом. По данным некоторых авторов, ошибки при лечении верхушечного периодонтита являются наиболее частой причиной потери функционально пригодных зубов в молодом и среднем возрасте (Синица В. В. и соавт., 2000; Беер Р., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004).

Подготовка КК к пломбированию (препарирование) требует от врача-стоматолога определенного опыта работы и хороших мануальных навыков. Как говорят корифеи эндодонтии, чтобы научиться уверенно и предсказуемо подготовить КК к обтурации, нужно не один десяток метров каналов разработать ручными файлами, т. е. вручную. Только с наработкой опыта лечения возникает особая тактильная чувствительность пальцев при работе файлами в канале [2, 4, 8, 11].

По нашему глубокому убеждению, каждый врач-стоматолог, сталкивающийся с лечением каналов, обязан иметь мануальные навыки работы ручными эндоканальными инструментами, чтобы не допустить угрозы здоровью пациента. Так, по некоторым данным, до 39 % одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является результатом неграмотных действий врача-стоматолога при лечении верхушечного периодонтита (Бажанов Н. Н. и соавт., 1997).

В далекое доперестроечное время в нашей стране существовала система наставничества. За молодым специалистом закреплялся опытный врач, который контролировали работу молодого врача, помогал в работе и способствовал его профессиональному росту.

Кстати, за качество обучения молодого специалиста с наставника довольно строго спрашивали! В настоящее время врачи после окончания учебного заведения предоставлены сами себе и каждый работает, как может, а результатом является кладбище удаленных зубов, которые могли функционировать длительное время, если бы помощь на этапе препарирования каналов была оказана квалифицированно [1—3, 7, 11].

Именно непрофессиональное лечение каналов при периодонтите, по мнению некоторых авторов, является причиной развития не менее чем у 65 % больных периостита челюстей, у 75 % больных — остеомиелита, у 69 % больных — флегмоны челюстно-лицевой области (Максимовский Ю. М., Гринин В. М., 2004).

Очень печально, что в настоящее время только 15—20 % врачей активны в приобретении знаний, читают, учатся на различных семинарах и конференциях и внедряют в практику приобретенные знания и передовые методики.

Важность проблемы качественной подготовки КК к пломбированию заключается еще и в том, что ошибки и недоработки врача на этапе препарирования и обтурации канала способствуют в дальнейшем хронизации процесса в периапикальных тканях и возникновению одонтогенных образований [1, 3, 7, 13]. Вместе с тем успешная подготовка КК и их качественная трехмерная обтурация способствует обратному развитию периапикальных поражений, имеющих одонтогенное происхождение (Боровский Е. В., и соавт., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004; Юдина Н. А. и соавт., 2006).

Очень печально, что (по мнению проф. В. В. Бойко) в настоящее время только 15—20 % врачей активны в приобретении знаний, читают, учатся на различных семинарах и конференциях и внедряют в практику приобретенные знания и передовые методики [7]. Интересными представляются результаты анкетирования на базе кафедры стоматологии факультета последипломного образования СтГМА врачей-стоматологов, работающих в системе ОМС, по вопросам эндодонтии [11].

Так, только 7,9 % врачей-стоматологов пользуются апекслокаторами, 2,3 % знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов, 43,8 % используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины и 3,6 % пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала.

На возможность применения фосфат-цемента для обтурации корневых каналов указали 22,3 % опрошенных, 67,4 % врачей регулярно используют резорцин-формалиновый метод, только 3,5 % врачей пользовались материалами на основе гидроокиси кальция. До 70,5 % врачей пренебрегают рентгенологическим исследованием до лечения, 78,9 % — во время лечения, 45,4 % — после пломбирования корневых каналов.

Таким образом, отсутствие информации о современных технологиях и мануальных навыков при лечении корневых каналов, с одной стороны, и инфантильность и нежелание врачей повышать свой профессиональный уровень, с другой стороны, являются следствием большого количества осложнений после эндодонтического лечения зубов [3, 7, 9, 13].

Цель настоящей статьи — поделиться с начинающими врачами клиническим опытом работы очистки и подготовки КК к обтурации с использованием ручных эндодонтических инструментов. В настоящее время врачи-стоматологи, и мы в том числе, широко используют различные механические (роторные) и вибрационные эндодонтические системы, позволяющие облегчить и ускорить подготовку КК к обтурации, но ни одна система не может обойтись без использования ручных инструментов! Будь то роторная или самая современная система для реципрокного вращения (д-р Гассан Яред, 2012), изогнутые, облитерированные и прочие проблемные каналы требуют применения ручных инструментов. Вот почему каждый врач, работающий с КК, обязан иметь навыки работы ручными инструментами.

Современные эндодонтические инструменты изготавливают с использованием новейших научных разработок и высоких технологий [6, 10, 12]. В настоящее время передовые фирмы предоставляют большой выбор высококачественных инструментов для препарирования КК. При всей обширности выбора эндодонтических инструментов, основными являются К-файлы и Н-файлы. Многие инструменты применяются по определенным показаниям (щелевидная форма канала, изогнутость, деструкция и пр.) и поэтому менее востребованны. Отличаются же они друг от друга в основном составом метала и характером режущей поверхности [9, 11, 12].

К-файлы (начальная буква означает первого изготовителя инструмента фирму Kerr), в свою очередь, подразделяются на К-файлы и римеры. Мы в своей практике предпочитаем работать римерами, которые отличаются от К-файлов количеством витков на 1 мм (0,80—0,28) и обозначаются треугольником. К-файлы с количеством витков 1,97—0,88 на 1 мм являются более агрессивными и обозначаются прямоугольником на торце инструмента [4, 6, 9, 12].

При всей обширности выбора эндодонтических инструментов, основными являются К-файлы и Н-файлы. Многие инструменты применяются по определенным показаниям (щелевидная форма канала, изогнутость, деструкция и пр.) и поэтому менее востребованны.

Но оба инструмента отличаются прочностью и надежностью при обработке любых прямых КК. При работе в канале движения должны быть опиливающие. Мы же в своей практике предпочитаем сочетать возвратно-поступательные движения римера с поворотом на пол-оборота по часовой стрелке и пол-оборота против, что предупреждает заклинивание инструмента в канале и проталкивание дентинных опилок за апекс.

Н-файл (Хэдстрем) является очень агрессивным инструментом в связи с тем, что угол спирали близок к 90 градусам по отношению к центральной оси. Применяется для очистки прямых и широких КК от гангренозных остатков пульпы и распада посредством возвратно-поступательных движений. Вращение инструмента вокруг своей оси запрещено из большой вероятности заклинивания и отлома верхушки инструмента.

K-Flexorimer (от английского Flex: гнуть, огибать) — инструмент с повышенной гибкостью для препарирования искривленных КК и должен использоваться посредством возвратно-поступательных движений (вверх-вниз).

K-Flexorimer golden medium используется при препарировании для безопасного перехода от одного размера инструмента к другому, чтобы предупредить образование уступов и заклинивание.

K-file nitiflex (Maillifer) изготовлен из никель-титанового сплава с неагрессивной верхушкой и повышенной гибкостью и долговечностью и предназначен для препарирования сильно изогнутых и узких каналов.

Pathfinder (следопыт) изготовлен из высококачественной нержавеющей стали и имеет агрессивный кончик, минимальную конусность, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, тем самым, позволяет препарировать суженные и облитерированные КК.

Pathfinder CS (Kerr) изготовлен из углеродистой стали, что придает ему дополнительно высокую прочность и обеспечивает его использование в склерозированных КК.

K-Reamer Farside (Maillifer) — римеры уменьшенной длины (15—18 мм) и малого диаметра (06, 08, 10 и 15 по стандарту ISO), предназначены для начального расширения узких КК при ограниченном открывании рта (жевательные зубы, зубы мудрости, тризм).

K-Reamer Deepstar (Maillifer) — набор укороченных К-римеров (15 и 18 мм) с острым агрессивным кончиком, предназначен для распломбировки КК.

K-Flex Options (Kerr) — с неагрессивной верхушкой, обладает повышенной гибкостью. Применяется при работе в сильно изогнутых КК.

Apical Reamer имеет неагрессивную верхушку и нарезку только на верхней трети инструмента. Применяется для препарирования (доводки) апикальной части или при сильно изогнутых КК.

Существует несколько способов обработки КК [4, 9, 12]. Однако все они имеют общую цель: окончательная форма подготовленного канала обязана иметь воронкообразное и непрерывное расширение от верхушки к устью (морковка). Это способствует обеспечению ирригации канала, его обеззараживанию и дальнейшей трехмерной обтурации.

В работе с КК можно выделить несколько последовательных этапов. Так, на начальной стадии необходимо определить рабочую длину рентгенологически или электронометрически. Затем по возможности произвести первичную очистку содержимого КК (пульпа, остатки некротизированных тканей, кальцификат и пр). После этого предстоит непосредственная работа в КК, которая также распределяется на три этапа. Условно КК делится на три составляющие: коронковая (устьевая) треть, средняя треть и апикальная треть. В зависимости от индивидуальных особенностей системы КК и клинической ситуации врач начинает работу по одной из общепринятых методик — от коронки к апексу (CROWN-DOWN) или от апекса к устью коронки (STEP BECK) [4, 5, 9, 12].

Существует несколько способов обработки КК. Однако все они имеют общую цель: окончательная форма подготовленного канала обязана иметь воронкообразное и непрерывное расширение от верхушки к устью (морковка).

CROWN-DOWN — от коронки к верхушке — предполагает изначальное расширение устьевой трети КК при помощи «Гейтс глидден», «Ларго» или «Бьютелрок ример». Затем пошагово от коронки производим эвакуацию содержимого канала ручными инструментами в убывающей последовательности. Переходя в апикальную треть канала, движения пальцев с инструментом становятся более осторожными и деликатными, сочетая продвижение инструмента к верхушке с элементами вращения файла по часовой стрелке и против.

Обязательным является применение обильной ирригации после каждого извлечения инструмента для очистки от дентинных опилок. В настоящее время гипохлорит натрия (NaOCl) является наиболее эффективным из существующих растворов для ирригации, хотя и не удаляет смазанный слой внутри канала. Достоинством данной техники, при должной аккуратности и осторожности врача, является отсутствие опасности проталкивания за апекс инфицированного содержимого. Показания к использованию данной техники самые широкие, но применение фактически зависит от предпочтений врача и некоторых незначительных ограничений.

STEP BECK — техника обратного препарирования, т. е. от верхушки корня к коронке. Работа начинается с лизинга (ковровой дорожки) К-файлом 010 и определения рабочей длины при помощи апекслокатора или дентальной рентгенограммы. Вначале самым тонким инструментом (Н-файлом) очищается просвет КК от остатков пульпы и инфицированного содержимого.

Затем идет последовательное препарирование апикальной трети: соблюдается принцип от меньшего к большему. Чаще всего в апикальной области на полную рабочую длину работаем до инструмента 025 по ISO, применяя обильную ирригацию гипохлорита натрия. После 025 инструмента очередной файл (030) погружается в канал на глубину меньше рабочей длины на 1 мм, следующий (035) — еще на 1 мм, и так по типу телескопической удочки, включая в процесс среднюю треть до необходимого размера.

В любой системе предполагается применение эндодонтических лубрикантов на основе ЭДТА, растворяющих смазанный слой, который образуется на стенках канала после применения ручных инструментов, и являющихся своеобразной смазкой для продвижения файла. Препараты для химического расширения каналов (эндолубриканты) на основе ЭДТА применяются в виде растворов и гелей.

К первой группе относятся «Largal ultra» (Septodont), «Edetal solution» (Pierre Rolland), «Жидкость для химического расширения корневых каналов» («Омега Дент») и др. В группу гелей на основе ЭДТА входят «Canal +» (Septodont), «RC-prep» (Premier), «Эдеталь» («Омега Дент») и др. На сегодняшний день наиболее эффективным методом удаления органических субстратов и смазанного слоя является применение эндолубрикантов на основе ЭДТА в сочетании с гипохлоритом натрия [5, 7, 9, 12].

В связи с тем, что форма поперечного сечения КК имеет большую вариабельность: круглая, полукруглая, неправильная, продолговатая, гантелевидная, овальная, треугольная, — препарирование их требует индивидуального подхода [11].

В зависимости от исходной ситуации приходится варьировать, выбирая между той или иной методикой инструментации КК, и даже комбинировать их. Однако в любом случае все внимание сосредоточено на кончике файла! При продвижении файла в КК учитывается сопротивление файлу, признаки заклинивания или, наоборот, отсутствие всякого сопротивления, вязкость, кровоточивость и прочие факторы. Каждый признак характеризует определенное состояние в КК и требует определенных действий врача.

В связи с тем, что форма поперечного сечения КК имеет большую вариабельность: круглая, полукруглая, неправильная, продолговатая, гантелевидная, овальная, треугольная, — препарирование их требует индивидуального подхода.

Сопротивление при продвижении файла свидетельствует о деструкции КК, искривлении, сужении. Вместе с тем отсутствие сопротивления говорит или о начальной стадии воспалительного процесса в пульпе, несформированности корней, или же о длительном воспалительном процессе с явлениями резорбции верхушки корня и периапикальных изменений. В данном случае под контролем дентальной рентгенографии с введенным в канал файлом или визиографа подбирается более толстый начальный файл и препарирование ведется по одной из существующих методик.

Вязкость при продвижении инструмента в КК. Приходится прикладывать некоторое усилие, чтобы продвинуть файл. Данная картина характерна при пломбировании КК пастами (резорцин-формалиновая, эвгенол-цинковая) или корневыми цементами (парацин-цемент, цебанит Овруцкого, цинкопласт Антоновой, интрадонт и др.).

В данном случае уместно применение инструмента Pathfinder, имеющего агрессивный кончик, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, что позволяет препарировать суженные и облитерированные КК. Затем можно подключить Н-файл (Хэдстрем). В данном случае применяются специальные препараты [4, 5, 9, 12] для размягчения корневых пломб на основе фенопластовой (резорцин-формалиновой) смолы «Endosolv R» (Septodont), «Resosolv» (Pierre Rolland), «Сольвадент-гель» ВладМиВа), «Фенопласт» («Омега Дент») и др. Для размягчения пломбировачных материалов, в состав которых входят эвгенаты, применяются «Endosolv E» (Septodont), «Сольвадент-гель» («ВладМиВа»), «Эвгенат» («Омега Дент») и др.

Кровотечение из КК свидетельствует о наличии остатков корневой пульпы или о перфорации. Для остановки кровотечения из КК используются 3%-ный водный раствор перекиси водорода или 0,5—1,0%-ный раствор гипохлорита натрия, которые на бумажном абсорбере вводятся в канал. Можно применить 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 1%-ный раствор адреналина, жидкость фосфат-цемента или порошок кальмецина [5, 8]. Можно подключить диатермокоагуляцию канала. Но, прежде всего, необходимо определить, откуда кровотечение.

Признаком перфорации является обильное кровотечение из КК, которое напоминает артериальное! В данном случае следует задуматься, в правильном ли направлении движемся и в канале ли мы! Контрольная дентальная рентгенограмма с инструментом позволит прояснить картину. Затем под контролем рентгена необходимо подправить направление файла (ример, Pathfinder) и продолжить препарирование КК. В дальнейшем перфорационный участок закрывается «ProRoot» MTA (Dentsply) и КК пломбируется.

Заклинивание инструмента. В зависимости от глубины продвижения требуется определенная тактика. Так, если заклинивание происходит в средней трети КК, то это или сужение, или искривление, или ранее пломбированный КК. В данном случае действия врача направлены на расширение данного участка начиная с инструмента (K-file nitiflex Pathfinder CS, K-Flex Options) меньшего размера с применением ЭДТА. Движения должны быть возвратно-поступательные с вращением по часовой стрелке пол-оборота и против, нужно предварительно обмакнуть инструмент в гель ЭДТА. При необходимости инструмент изгибается соответственно кривизне канала.

Если заклинивание происходит в апикальной области, что свидетельствует о резком изгибе корня, сужении или ступеньке, следует остерегаться отлома кончика инструмента. Поэтому движения должны быть мягкими и осторожными с элементами техники сбалансированной силы, т. е., продвигая файл (Apical Reamer) к апексу, прокручиваем его против часовой стрелки. Инструмент при препарировании должен быть изогнут соответственно кривизне канала. В данном случае, помимо эндолубрикантов, должна присутствовать обильная ирригация гипохлорита натрия.

На первичном приеме, столкнувшись с проблемными нераскрывающимся каналами (деструкция, склерозирование или запломбированный ранее), не стоит стараться раскрыть их именно в первое посещение.

Длительное время работая с каналами, мы составили рекомендации, которые могут быть полезными начинающим врачам.

В первую очередь, нельзя не привести высказывание одного опытного врача, определяющего концепцию работы с каналами. Опыт — интересная штука. Со временем врач не научился лучше проходить облитерированные каналы с фрагментами сломанных инструментов, но научился понимать, куда стоит лезть, а куда не стоит [13].

На первичном приеме, столкнувшись с проблемными нераскрывающимся каналами (деструкция, склерозирование или запломбированный ранее), не стоит стараться раскрыть их именно в первое посещение. Сначала препарируем раскрывшиеся КК, а неподдающийся оставляем на следующее посещение! Ведь большинство врачей привязано к записи пациентов и очереди на прием, поэтому достаточного времени для полноценного препарирования каналов у них нет.

Нельзя нарушать последовательность разработки КК файлами! Т. е., при кажущейся легкости раскрывшегося КК, перескакивание с одного номера файла на другой через один и более чревато заблокированием просвета КК, заклиниванием файла, отломом его кончика и получением проблемы, требующей гораздо больше усилий и времени, чем вы хотели сэкономить, нарушая последовательность операций.

Вопреки рекомендациям производить движения файлом только вверх-вниз мы, продвигая ример к верхушке корня, слегка прокручиваем его вправо-влево и, дойдя до определенного сопротивления, высвобождаем из канала. Предпочитаем больше работать, слегка прокручивая ример против часовой стрелки: по Иоффе — метод сбалансированной силы, — но не чисто по его рекомендациям. Особенно важны эти предосторожности при распломбировании КК и деструктивных периодонтитах.

Прежде чем перейти к более толстому файлу, производим возвратно-поступательные опиливающие движения с прокручиванием по и против часовой стрелки. Для этих же целей применяются промежуточные инструменты K-Flexorimer golden medium. Ощущение легкости продвижения инструмента в канале свидетельствует о возможности применения файла следующего размера.

Не следует в своей работе придерживаться только одной концепции, одной тактики лечения, одного автора (у которого когда-то врач прошел подготовку). Правильнее в каждом конкретном случае оценить клиническую ситуацию и пытаться адаптировать к ней приемлемый метод или технику или их комбинацию. Не преклоняться перед авторитетами!

Анализировать результаты своей работы и неудач, отдаленные результаты. При первичном осмотре очередного пациента обращать внимание на выполненную другими врачами работу, сопоставляя свои навыки и достижения, таким образом, как бы перенимая положительный опыт коллег.

Сталкиваясь с проблемной ситуацией на приеме, не спешить любыми путями решить проблему самостоятельно. Лучше перенести прием и обратиться за советом к более опытным коллегам, включая общение по Интернету. И уже на следующем приеме, вооруженные знаниями, спокойно решите создавшуюся сложную проблему. Таким образом, соблюдете главную заповедь врача: «Не навреди».

Пациент всегда прав! Эта аксиома приемлема ко всей сфере услуг, в том числе и к стоматологическому приему. До сих пор свежи воспоминания о случае в доперестроечное время, когда на жалобы пациентки на боль в зубе врач-стоматолог безапелляционно заявила, что зуб интактен и женщина просто выдумывает и вредничает…

Сталкиваясь с проблемной ситуацией на приеме, не спешить любыми путями решить проблему самостоятельно. Лучше перенести прием и обратиться за советом к более опытным коллегам, включая общение по Интернету.

Теперь-то мы знаем, что пациентка наверняка была права и поводов для жалоб на кажущийся здоровый зуб может быть предостаточно. Хочется уберечь начинающих врачей от подобных заявлений. Ведь, в отличие от косметологического кабинета, в стоматологический без надлежащей мотивации вряд ли кто-то обратится. Наше глубокое убеждение, что надо доверять пациентам, уметь их выслушать и, незаметно направляя разговор в нужное русло, собрать полный анамнез заболевания для постановки правильного диагноза.

Таким образом, качество препарирования КК при осложненном кариесе зависит от профессионализма врача, который нарабатывается посредством участия в научных конференциях, семинарах, чтения специальной литературы и общения со старшими коллегами. Вместе с тем, наработав определенные мануальные навыки препарирования каналов ручными инструментами, можно заранее гарантировать хороший предсказуемый результат при работе с каналами любой формы сечения. Зная назначение и показания к применению современных ручных эндодонтических инструментов, можно гораздо быстрее и с меньшими трудозатратами достичь успеха в подготовке канала к постоянной обтурации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксенова Т. В., Напольников Л. В., Гречишников В. В. Реабилитация периапикальных тканей при хроническом верхушечном периодонтите: основные направления и методы //Кубан. научн. медиц. вестник. — 2002, № 4(61). — С. 4—6.
2. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение //Стоматология. — 1999, № 1. — С. 21—24.
3. Дмитриева Л. А., Селезнева Т. В. Новые тенденции в лечении верхушечного перио­донтита // Эндодонтия today. — 2004, № 1—2. — С. 30—31.
4. Йоффе Е. Двигаясь с осторожностью по пути прогресса // Дентал Юг. — 2007, № 45. — С. 24—26.
5. Козлов В. А. Стоматология. — СПб., 2003. — С. 164—174, 197—207.
6. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. — М.: 2000. — С. 44—46.
7. Максимова О. П. Две стороны эндодонтии // Клиническая стоматология. — 2012, № 1 (61). — С. 32—34.
8. Маланьин И. В., Павлович О. А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. — Краснодар, 2006. — С. 54—58.
9. Маланьин И. В. Клиническая периодонтология. — Краснодар, 2006. — С. 291—300.
10. Маланьин И. В., Павлович О. А. Материаловедение в эндодонтии. — Краснодар, 2008. — С. 56—58.
11. Сирак С. В., Шаповалова И. А., Копылова И. А. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика //Эндодонтия today. — 2009, № 1. — М.: ПОЛИ МЕДИА ПРЕСС. — С. 23—25.
12. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия. — СПб.: Мир и Семья — 95, «Интерлайн», 2000. — С. 169—171.
13. Сумелиди А. П. Эндодонтия по-русски //Дентал Юг. — 2009, № 3 (63). — С. 14—16.