Практика лечения заболеваний полости рта у больных туберкулезом

Г. М. Флейшер
врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)

Сложное социально-экономическое положение, сложившееся в стране за последние годы, способствовало увеличению числа больных туберкулезом. Обострилась проблема оказания им стоматологической помощи, особенно лицам с легочной формой заболевания, так как полость рта при этом становится воротами инфекции. Стоматологическая помощь сама по себе постоянно сопряжена с борьбой против микробной агрессии в полости рта, а добавление к находящимся в ней микроорганизмам микобактерий туберкулеза и ВИЧ существенно осложняет работу врача-стоматолога [5].

По данным ВОЗ за 1996 год, одна треть населения в мире инфицирована туберкулезом. С 1993 г. туберкулез ВОЗ был объявлен «всемирной опасностью». Через 2 года в мире было зарегистрировано около 9 млн новых случаев заболевания туберкулезом, 75 % из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения 15—50 лет (В. В. Пунга и соавт., 1997). Последние данные свидетельствуют о том, что в настоящее время туберкулез сочетается со СПИД и ВИЧ-инфекцией и в большинстве случаев является их маркером [7].

Согласно государственному докладу о состоянии здоровья населения Российской Федерации (1998), произошло дальнейшее ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу: заболеваемость по сравнению с 1995 годом возросла на 16,8 % (67,5 случая на 100 тыс. населения). В то же время хорошо известно, что возможность развития туберкулеза у человека, в дыхательные пути которого попали микобактерии туберкулеза, зависит от эффективности защиты его организма [7].

Результаты проведенных исследований подтверждают, что стоматологические заболевания у больных туберкулезом легких характеризуются распространенностью и тенденцией к прогрессу, что приводит к потере зубов и усложняет ход туберкулезного процесса [8].

В последнее десятилетие отмечается ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу. Часто туберкулез сочетается с сопутствующими заболеваниями, в том числе и стоматологической патологией. Убедительно доказано, что у больных туберкулезом легких отмечается более тяжелое клиническое течение кариеса, проявляющееся множественным поражением твердых тканей зубов и острым течением. Оказание стоматологической помощи данной категории больных остается актуальным [1].

С другой стороны, ухудшение условий жизни, миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулезу, обеспечили ухудшение эпидемиологической ситуации. Туберкулез является одним из серьезных заболеваний человека, резко активизировавшимся в последнее десятилетие (А. В. Васильев, 1995; В. А. Аксенова, 2002). Основным последствием ухудшения эпидемиологической ситуации среди взрослого населения является увеличение числа детей, впервые инфицированных туберкулезом.

Показатель заболеваемости туберкулезом детей в нашей стране имеет тенденцию роста с 1991 г., число впервые инфицированных детей увеличилось более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2 % всего детского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет, что составляет 150 % по сравнению с общим показателем заболеваемости детей: 27,0 и 17,9 на 100 000 детского населения [6].

По данным ВОЗ за 1996 год, одна треть населения в мире инфицирована туберкулезом. С 1993 г. туберкулез ВОЗ был объявлен «всемирной опасностью». Через 2 года в мире было зарегистрировано около 9 млн новых случаев заболевания туберкулезом

Первым этапом заболевания является туберкулезное инфицирование, или вираж, — впервые положительная туберкулиновая реакция у практически здорового ребенка (без симптомов интоксикации и локальных изменений). Вираж туберкулиновых проб редко сопровождается клинической симптоматикой, проявление инфекции может ограничиться параспецифическими изменениями и функциональными нарушениями, без исхода в локальный туберкулез [6].

Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты, которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому стоматологу необходимо считать каждого пациента как потенциального носителя инфекции [2, 3].

Микобактерия, вызывающая туберкулез, — туберкулезная палочка — передается воздушно-капельным путем в большой степени от лиц с активной формой легочного или ларингеального туберкулеза. В частности, кашель производит большое, необходимое количество зараженных капель, и в некоторых случаях с зараженной мокротой, которая, если вдыхается другими людьми, легко способствует передаче туберкулеза.

Другая бактерия — микобактерия avium — внутриклеточная микобактерия kansaii (возбудитель туберкулезоподобных легочных заболеваний) — также способствует проявлению подобных легочных заболеваний человека.

Туберкулезная палочка является особенно мощным патогенном, и для заражения хватает вполне малой дозы этих бактерий, которые, в свою очередь, могут попадать в организм человека через дыхательные пути. Легкие человека — это высокочувствительное место для заражения туберкулезом.

В дополнении к легочной форме туберкулеза также встречаются другие формы туберкулеза, такие как кишечный туберкулез, передающийся туберкулезной палочкой, которая находится в инфицированном молоке, и туберкулез костей и суставов. Несмотря на всю серьезность данных форм туберкулеза, они менее заразны, чем туберкулез легких. Снижение иммунитета, связанное и с возрастом или другой инфекцией, часто вирусной, увеличивает чувствительность к туберкулезу.

Точка термической смерти туберкулезной палочки при 60 °С — 15 минут: она может быть легко убита методом горячей дезинфекции (кипячение водой) или автоклавированием

Применяемые при стоматологическом лечении аэрозоли часто являются ключом к передаче туберкулеза, и человек может легко заразиться легочным туберкулезом при данном пути передачи инфекции. Предотвращение передачи туберкулеза включает меры по предотвращению вдыхания ингаляций зараженного воздушно-капельного материала, обычно зараженных капель, выдыхаемых или появляющихся при кашле больного (инфицированного).

Вне организма туберкулезная палочка может существовать недолго, в то время как точка термической смерти палочки при 60 °С — 15 минут: она может быть легко убита методом горячей дезинфекции (кипячение водой) или стерилизацией под давлением пара (автоклавирование). Пользование фаянсовой посудой, столовыми приборами и льняным постельным бельем туберкулезными больными не является фактором заражения: туберкулезные палочки убиваются при стирке в горячей воде с детергентами.

Отходы и белье должны храниться обычным способом, с необходимыми мерами предосторожности (указанными в универсальных и общих мерах по профилактике заражений). При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся в стоматологическую поликлинику, надо обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит), а до начала лечения направить больных на прохождение флюорографии, на обследование и диагностику в противотуберкулезный диспансер.

В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее чем через 2—4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.

В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении индексов КПУ, РМА, ИГР-У, стоматологическое лечение необходимо начинать с «Дентилюкса» и профилактических антибактериальных мероприятий.

Лечение зубов с хорошо проходимыми корневыми каналами при деструктивных формах хронического периодонтита у больных туберкулезом легких следует проводить по показаниям методом активной заверхушечной терапии с использованием иммуномодулирующих средств (декариса, интерферона с индуктором), остеоиндуктивных и остеокондуктивных препаратов.

Противопоказания к проведению этого метода:

• хронический пародонтит с наличием II—IIII степеней подвижности зубов и выраженной атрофии десны;
• большие деструктивные изменения в периодонте (радикулярные кисты и кистогранулемы);
• туберкулезные и другие язвенно-некротические процессы в области пораженного зуба.

В исследованиях ряда авторов установлено, что заболевания пародонта у больных туберкулезом характеризуются высокой распространенностью и тенденцией к прогрессированию, что ведет к утрате зубов и осложняет течение туберкулезного процесса и его лечение (Овезов Э. С., 1991; Овруцкий Г. Д., Вайдинер И. М., 1989; Рахматуллаев Ф. Г., 1993). Заболевания пародонта и туберкулезное воспаление имеют общие патогенетические звенья.

Ведущая роль в патогенезе этих заболеваний отводится структурным и функциональным изменениям сосудов (Паникаровский В. В., Григорьян А. С., 1982; Рахматуллаев Ф. Г., 1993). Известно, что инфекционный процесс ведет к системному поражению капилляров и склерозированию сосудов (Абрикосов А. И., 1976; Залевский И. Н. и соавт., 1988), что ухудшает трофику опорных тканей зубов и ведет к их деструкции и атрофии.

Поэтому исследование сосудистой системы пародонта и слизистой оболочки протезного ложа является очень важным в выборе конструкции протеза у больных туберкулезом. Учитывая инфекционный характер заболевания, необходимо знать меры безопасности для медперсонала стоматологического кабинета [7].

Впервые бактериологические исследования десневой жидкости, слюны, смывов полости рта, съемных протезов и слепков позволили установить: наибольшая частота выявления микобактерий у больных активной формой туберкулеза определяется в десневой жидкости и при диссеминированной форме туберкулеза.

Впервые проведено морфологическое исследование тканей протезного ложа больных активной формой туберкулеза в различных группах. Установлено, что в возрасте 20—30 лет в эпителии десны развивается паракератоз, увеличивается количество клеточных элементов, в альвеолярной кости увеличивается количество остеокластов. У больных 30—50 лет и старше преобладают явления атрофии в слизистой оболочке десны, уменьшается ее толщина, коллагеновые волокна подвержены разрушению, уменьшено количество кровеносных сосудов, в костной ткани альвеол преобладают деструктивные изменения, тормозится ее новообразование.

Результаты проведенных исследований подтверждают, что стоматологические заболевания у больных туберкулезом легких характеризуются распространенностью и тенденцией к прогрессу, что приводит к потере зубов и усложняет ход туберкулезного процесса

Впервые в функциональных исследованиях микроциркуляции слизистой оболочки протезного ложа у больных активной формой туберкулеза установлено резкое снижение ее интенсивности, что способствует ухудшению трофики тканей и нелегких атрофии, в связи с чем предпочтительными являются несъемные конструкции зубных протезов, или съемные протезы с укороченным базисом [7].

Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и ограничении местного процесса в полости рта, в костной ткани.

Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляет секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном из йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет [3].

Проявления туберкулеза в полости рта

Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди больных туберкулезом легких представлены в таблице № 1, факторы риска развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких — в таблице № 2 [4].

Таблица № 1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди больных туберкулезом легких

Возраст (годы)	Распространенность, %	КПУ	«К»	«П»	«У»
18—24	90	12,4	1,5	7,7	3,2
25—35	97	16,6	2,6	8,7	5,3
35—44	99	20,8	5,5	6,5	8,8
45—54	99	25,1	5,6	5,2	14,3
55—64	100	27,3	5,2	4,3	17,8
65 и старше	100	28,2	4,3	2,7	21,2

Таблица № 2. Факторы риска развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких

Факторы риска	Возраст больных						Всего больных	%
	16—24	25—34	35—44	45—54	55—64	65 и >
Длительность течения туберкулезного процесса (1­—10 лет)	7	34	55	57	28		181	65,0
Распространенное туберкулезное поражение (более 2 сегментов)	12	34	54	69	37	42	248	89,0
Сопутствующие хронические заболевания	5	16	52	53	27	38	191	68,4
Хронический алкоголизм	1	15	35	37	27	17	132	47,3
Длительное, интенсивное табакокурение	12	39	66	68	38	33	256	91,7
Нерегулярное проведение гигиеныполости рта	9	30	58	65	32	41	235	84,2

По мнению авторов [4], наиболее значимыми факторами риска развития кариеса для больных туберкулезом легких являются: снижение реактивности организма вследствие туберкулезной интоксикации, наличие комплекса дистрофических изменений, обусловленных течением основного заболевания, длительной химиотерапией, нарушениями правильного питания, связанными чаще всего с социальной дезадаптацией данной категории больных, и наличие вредных привычек.

У больных активной формой туберкулеза в возрасте 18—29 лет в эпителии слизистой оболочки десны несколько ослабевают процессы ороговения. Реакция периодонта на активный туберкулезный процесс заключалась в частичной деструкции коллагеновых волокон циркулярной связки. В возрастной группе от 30 до 49 лет имели место явления атрофии. В реакциях пародонта на активную форму туберкулеза у лиц 50—60 лет и старше явно преобладали деструктивные изменения, ткани десны выглядели атрофированными.

Выявленные поражения в полости рта у больных туберкулезом рассматриваются как осложнение. При этом отмечается, что в большинстве случаев поражения туберкулезом проявляются на слизистой и органах полости рта: языке, затем на деснах, губах в виде хейлита. Но во всех случаях поражений в полости рта для дифференциальной диагностики необходимо проведение гистологического исследования биопсийного материала.

У больных туберкулезом легких, имеющих поражения в полости рта, проявления повреждений на слизистой оболочке неба, десен и в костной ткани челюстей являются затрудняющими оказание стоматологической помощи

Туберкулемы языка у больных туберкулезом наблюдаются в 2 % случаев. Pande и соавторы (1995) считают, что туберкулез языка связан с туберкулезом носоглотки, легких и множественным туберкулезом. Первичный туберкулез языка встречается, по мнению авторов, очень редко.

Его можно диагностировать только при гистологическом исследовании биопсийного материала. Туберкулез носоглотки, по данным End и соавторов (1996), проявляется как злокачественные новообразования, может как гистоплазмоз ротовой полости. Также с помощью гистологического исследования дифференцируют опухоли слюнных желез от их поражения туберкулезом. По данным Batsakis J. G. и соавторов (1995), туберкулез подчелюстной слюнной железы встречается в 2,5 % случаев среди опухолей слюнных желез.

У больных туберкулезом легких, имеющих поражения в полости рта, проявления повреждений на слизистой оболочке неба, десен и в костной ткани челюстей являются затрудняющими оказание стоматологической помощи. Ряд авторов отмечал, что поражения ткани пародонта встречаются в 50—100 % чаще у больных туберкулезом.

Л. И. Авдонина (1990, 1991, 1993) установила, что у больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом в 30,7 % случаев встречается специфический периодонтит. При исследовании С. И. Либиным (1995) периапикальных очагов инфекции у больных туберкулезом с хроническим гнойным периодонтитом при посеве материала на специальные питательные среды микобактерии были обнаружены в 24,7 % случаев, а при посеве тканей гранулем — в 38 % случаев. Изучая околозубные очаги инфекции, Л. И. Авдонина (1992) пришла к выводу, что они являются резервуаром туберкулезной инфекции. По ее данным, у 20 % лиц, считающихся практически здоровыми, и у 64 % больных туберкулезом околозубные ткани явились очагами внелегочного туберкулеза.

В полости рта туберкулез развивается редко, так как слизистая оболочка маловосприимчива к микобактериям туберкулеза. Возбудитель может попадать в слизистую оболочку полости рта как эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и экзогенным путями и, как правило, погибает. Но если поражение все-таки возникает, то клиническая форма заболевания зависит от ряда факторов: от общего течения туберкулезного процесса, иммунологического состояния организма, нервно-эндокринных расстройств, характера питания и др.

Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта (первичный туберкулезный комплекс)

Практически в полости рта взрослых людей первичный туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки ротовой полости возможно только при условии ее повреждения.

На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8—10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1—1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2—4-й неделе заболевания.

Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта

Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза.

Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) — наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражаются верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже.

Туберкулезный бугорок (люпома) — специфический первичный элемент повреждения диаметром 1—3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают.

Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки.

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом.

Симптом яблочного желе: при надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.

Проба с зондом (феномен Поспелова): при надавливании на кожу пуговчатый зонд легко проваливается в люпому.

Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Лангганса: бациллы Коха обнаруживаются редко и в незначительном количестве.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическим процессом III стадии, опухолью, красной волчанкой.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса

Обычно формируются 1—3 язвы. Вначале образуется небольшая очень болезненная язва, которая растет по периферии. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми краями. Дно имеет тернистое строение за счет нераспавшихся бугорков. Покрыта язва серовато-желтым налетом. Вокруг язвы можно обнаружить мелкие абсцессы — зерна Треля. При длительном существовании язвы края и дно ее уплотняются. На языке и на переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы больше входного отверстия. Регионарные лимфоузлы могут не прощупываться в начале заболевания, затем пальпируются болезненные, увеличенные, плотные.

Внешний вид больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диагноз) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.

У всех больных туберкулезом независимо от формы заболевания полость рта, как правило, несанированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме.

Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5 %). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса.

Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.

Меры защиты врача-стоматолога

Возрастающий контакт медперсонала с больными туберкулезом требует соблюдения профилактических мер как в личном плане, так и на рабочем месте.

Стоматологическое лечение пациентов с активном формой туберкулеза должно проводиться после консультации с врачом-специалистом для того, чтобы установить степень инфицированности пациента. Экстралегочный туберкулез, например обнаруженный в костях и суставах, является невысокоинфицированным, хотя представляет из себя серьезную болезнь.

В качестве мер защиты можно рекомендовать обязательное предоставление пациентами при посещении врача-стоматолога результатов флюографического осмотра, как это требуется, например, при устройстве на работу.

Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция. Гигиеническое состояние любого медицинского учреждения определяется, прежде всего, работающим в нем персоналом. Однако не столь много внимания уделяется обучению медперсонала поддержанию гигиенического режима. Несмотря на достижения современной медицины, перекрестные инфекции продолжают создавать серьезные проблемы.

Парадоксально, но введение в медицинскую практику мощных антимикробных средств косвенно способствовало расширению внутрибольничных инфекций. Неконтролируемое и некритическое применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов привело к образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые нашли свое место в больничной среде и представляют постоянный источник опасности как для пациентов, так и для персонала.

Индивидуальные мероприятия

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует внимания всего медицинского персонала и строгого соблюдения правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены.

Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся на личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бактерий домой.

Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной инфекции.

Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с пациентами используются одноразовые перчатки.

Для уборки применяют прочные резиновые перчатки, которые можно дезинфицировать и использовать повторно.

Защитные очки предохраняют глаза от попадания продуктов распада и брызг. После каждого использования защитные очки дезинфицируют.

Маски, закрывающие рот и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при дыхании. Их необходимо менять через каждые 4 часа работы.

Весь медперсонал, который имеет прямой или косвенный контакт с пациентами, во врачебном кабинете или вне его должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Строгие гигиенические меры в значительной степени уменьшают перенос живых патогенных микроорганизмов, находящихся в окружающей среде.

Весь медперсонал должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Нужно воздерживаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры. Нельзя касаться руками своего лица, волос, рта. Руки надо тщательно мыть с мылом, содержащим антимикробное средство, перед приемом каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрыты.

Дополнительные меры предосторожности при лечении пациентов с активной формой туберкулеза

При лечении пациента с активной формой туберкулеза должны всегда проводиться специальные или общие процедуры для контроля инфекции, однако дополнительные процедуры, снижающие риск инфицирования, также должны применяться. Стоматологическое лечение пациентов с активным туберкулезом должно сводиться к минимальным процедурам — должны проводиться только срочные и абсолютно необходимые процедуры, например лечение острой (сильной) лицевой или ротовой инфекции, острого пульпита, травмы, кровотечений.

Данные процедуры должны проводиться как можно быстрее. Стоматологическое лечение должно проводиться при операционном (хирургическом) оборудовании, оснащенном эффективной воздухоочисткой на внешней стороне здания и с высоким количеством всасывания для сведения к минимуму любого распыления, возникающего при использовании турбинных боров. Лечение пациентов с активной формой туберкулеза лучше проводить в соответствующе оборудованных клиниках.

Не должны применяться портативные всасывающие устройства: они повторно передают воздушные загрязнения с туберкулезной палочкой.

Коффердам может применяться для снижения загрязнений распылений, однако, если пациент кашляет, коффердам не будет использоваться по своему назначению.

Возможно использование длинных рукавов-мантий: они обеспечивают хорошую защиту для клиницистов от загрязнения и после применения могут автоклавироваться или выбрасываться. Перчатки должны быть с манжетами и отворачиваться под манжеты одежды. Также должны надеваться очки (защита для глаз), колпаки или другие соответствующие детали.

После лечения все инструменты должны собираться, очищаться и подготавливаться к стерилизации. Предпочтительным методом стерилизации является стерилизация паром под давлением (автоклавирование).

Возможно использование длинных рукавов-мантий: они обеспечивают хорошую защиту для клиницистов от загрязнения и после применения могут автоклавироваться или выбрасываться

Непосредственно после лечения и сбора инструментов, очистки и подготовки для стерилизации наружная одежда должна собираться, укладываться в пакет и автоклавироваться или, если она одноразовая, уничтожаться.

После начала лечения и до окончания лечения и очистки в хирургической или лечебной (операционной, см. выше) комнате клинические работники не должны покидать рабочего места (площади лечения).

Инфекционные или загрязненные отходы должны собираться в соответствии с уже описанными директивами. Там, где необходимые меры предосторожности устанавливаются правительством, требуется их четкое соблюдение. Перед лечением пациентов с активным легочным туберкулезом стоматологи и клинические ассистенты должны осознавать свой личный туберкулезный иммунный статус.
Стоматологи и клинические работники, обеспечивающие лечение пациентов с активным легочным туберкулезом, должны сделать противотуберкулезную прививку для повышения туберкулезного иммунитета.

Модуль вентиляции для контроля инфекции

Требуется минимум шесть полных воздушных замеров за 1 час (включая, по крайней мере, два наружных воздушных замеров за 1 час) плюс хорошее воздушное обращение внутри комнаты для ослабления и удаления туберкулезных палочек на площади стоматологической клиники.

Направление воздушного потока из здания должно распространяться (должно быть входящим) на клиническую площадь:

• из-за создания отрицательного давления
• для снижения возможности для распространения туберкулезной палочки вне клинической площади для защиты здоровья.

Воздушные направления могут контролироваться разделяющими фильтрами.

Воздух из комнаты должен удаляться через вентиляционную трубу в наружную часть здания и направляться из воздушного поглотительного отверстия или из окон. Для того чтобы сохранить правильное воздушное направление (воздухооборот), двери клинического кабинета должны оставаться закрытыми с самого начала лечения вплоть до его окончания.

Частичные (корпускулярные) маски при лечении людей с «положительной» мокротой

Те, кто задействован при лечении лиц с активным легочным туберкулезом, должны носить частичные фильтровочные маски, которые обеспечивают защиту лица более чем на 10 % (закрывают лицо) и более чем 95%-но эффективны при фильтровании частиц в 1 микрон.

Если пациент будет обращаться с просьбой выйти из помещения по какой-либо причине в течение лечения, он или она должны надеть фильтровочную маску при нахождении вне клинической площади.

Практические рекомендации

Одним из факторов, способствующих повышению резистентности организма, является полноценное питание, в которое входит не только состав пищи, но и качество ее обработки в полости рта. Очевидно, что утрата зубов снижает качество механической обработки пищевых продуктов. В связи с этим проблема ортопедического стоматологического лечения больного туберкулезом является весьма актуальной и ее решение тесным образом связано с реабилитацией больных туберкулезом.

• Больным туберкулезом с целью своевременного лечения и профилактики кариеса зубов рекомендуется ежемесячное наблюдение у стоматолога в течение всего периода стационарного лечения.
• Среди больных туберкулезом легких врачу-стоматологу необходимо проводить постоянную санитарно-просветительскую работу, стоматологическое просвещение, индивидуальные профилактические беседы по обучению личной гигиене полости рта, объяснять необходимость профилактики кариеса и заболеваний пародонта.
• Больным туберкулезом легких с целью профилактики кариеса зубов на фоне химиотерапии туберкулеза и лечения кариеса рекомендуется назначать специальный противокариозный профилактический комплекс:

1. обязательные полоскания полости рта фторсодержащими ополаскивателями;
2. обязательный прием поливитаминных комплексов и фторсодержащие зубные пасты;
3. коррекция диеты: исключение сладких, газированных напитков, легкоусвояемых углеводов, снижение количества употребления сладкого, обязательное употребление 5 порций сырых и твердых овощей, свежевыжатых соков, творога, молочнокислых продуктов на фоне усиленного употребления белковой пищи. Следует отметить, что непременным условием эффективного кариеспрофилактического действия, помимо отказа от легкоусвояемых углеводов, является насыщение организма легкоусвояемыми пищевыми белками. В соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» больным назначалась высокобелковая диета и необходимая коррекция их привычного рациона с целью оптимизации обменных и защитных процессов в организме.

• Рекомендуется обеспечить врачей-стоматологов противотуберкулезных диспансеров всеми средствами индивидуальной защиты, так как они входят в особую группу риска по опасности инфицирования микобактериями туберкулеза и имеют непосредственный контакт с возбудителем туберкулеза.
• В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях пародонта, ортопедическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии пародонтита и профилактических антибактериальных мероприятий.
• При ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких желательно использовать несъемные конструкции протезов в связи с возможностью накопления микобактерий туберкулеза при съемных протезах, особенно у больных диссеминированным туберкулезом.
• Детей с выявленным виражом туберкулиновой пробы Манту необходимо направлять к стоматологу не только для санации, но для увеличения кратности кариеспрофилактических мероприятий до 6—8 раз в год и проведения «Дентилюкс».
• Целесообразно организовать стоматологический кабинет во фтизиопедиатрических учреждениях для проведения у детей, инфицированных туберкулезом, санации полости рта и кариеспрофилактических мероприятий.
• Установлено влияние туберкулезного инфицирования на повышение в 1,3—3,7 раза риска развития кариеса зубов у детей, имеющих как неблагоприятные, так и благоприятные медико-биологический анамнез и социально-бытовые условия жизни.
• У детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, выявлено наличие выраженных изменений иммунологической реактивности, характеризующихся нарушением функциональной активности клеток макрофагального ряда, синдромом иммунодефицита Т-звена I (97,56 %) или II (2,44 %) степени и повышенной продукцией Ig G.
• Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. Тем более что на стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио- и химиотерапию; находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врач должен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению ее распространения.
• В настоящее время высока потребность в разработке гигиенических нормативов для стоматологической службы, основанных на научном подходе, и аргументированных научных программ в этом направлении с составлением методик внедрения их в медицинских учреждениях различной специализации.

Выводы

В современных условиях очень важна организация квалифицированной стоматологической помощи социально значимым группам населения, к которым относятся больные туберкулезом легких.

Суммируя результаты проведенных морфологических исследований тканей пародонта у больных активной формой туберкулеза легких, можно заключить, что основной патологический процесс накладывает свой отпечаток на имеющиеся воспалительные изменения при пародонтите. Прежде всего, это отразилось в понижении защитных свойств эпителия десны, что проявилось в изменении содержания в его поверхностных слоях катионных белков и кислой фосфотазы.

Для оказания ортопедической стоматологической помощи должны быть установлены оптимальные сроки для начала лечения: при прединфильтративной форме туберкулеза легких через 1,5—2 мес., при диссеминированной форме через 4—6 мес. от начала химиотерапии

Не менее значительны были сдвиги в тканях опорно-удерживающего аппарата зубов. Здесь особенно выделялось усиление деструктивных изменений, которые затрагивали как пучки коллагеновых волокон периодонта, так и костную ткань альвеолы. Сопоставление этих изменений с картиной изменений, протекающих у людей, не пораженных туберкулезом легких, позволяет сделать вывод о том, что туберкулезная инфекция способствует усилению резорбтивных процессов в альвеолярной кости. Кроме того, резко тормозится новообразование костной ткани. Одновременно нарушается соотношение клеточных дифферонов, а также содержание малодифференцированных клеточных элементов.

Для оказания ортопедической стоматологической помощи должны быть установлены оптимальные сроки для начала лечения: при прединфильтративной форме туберкулеза легких через 1,5—2 мес., при диссеминированной форме через 4—6 мес. от начала химиотерапии. Ортопедическое лечение следует начинать с разрешения лечащего врача-фтизиатра, который руководствуется отсутствием микобактерий в мокроте больного, снятием интоксикации и нормализацией температуры тела.

Таким образом, как свидетельствуют данные литературы, у больных туберкулезом легких помимо стоматологических заболеваний в полости рта часто встречаются и различные проявления активного туберкулезного процесса, что существенно осложняет работу врача-стоматолога противотуберкулезного учреждения.