Ранняя диагностика и возможности оценки прироста интенсивности кариозного процесса эмали и цемента зуба

Диагностическое обследование пациента, нацеленное на выявление очагов деминерализации или деструкции в твердых тканях зуба, в современных условиях уже недостаточно, если оно констатирует наличие кариозного очага, заметного невооруженным глазом. Сегодня необходимы достоверные чувствительные методы диагностики начальной деминерализации твердых тканей зуба, которая, как правило, не регистрируется на клиническом приеме из-за отсутствия жалоб. В этом отношении показательным является факт рекомендации ВОЗ о невключении кариозных поражений в виде меловидных пятен и пигментированных фиссур в компонент «К» индекса КПУ при изучении интенсивности кариеса зубов при массовом эпидемиологическом обследовании населения [2]. Вероятно, это связано с надеждой на преобладание процессов реминерализации над деминерализацией в эмали зуба при эффективных профилактических мероприятиях.

В публикациях можно встретить варианты базового индекса КПУ: К1-4ПУп или К3-4ПУп, которые выбирают в зависимости от того, какие уровни тяжести кариозного поражения исследователи включают в компонент «К» (где 1 — тонкая меловидная стенка фиссуры или меловидное пятно, 2 — тонкая коричневого цвета фиссура или меловидное пятно более 2 мм, 3 — дефект эмали в пределах 2 мм, 4 — дефект эмали более 2 мм). Однако для определения эффективности профилактических мероприятий необходимо знать прирост интенсивности кариеса — количество новых кариозных поражений зубов за определенный срок. В настоящее время все шире стоматологи используют в диагностике кариеса комплексные измерительные физические методы. Даже традиционное инструментальное исследование, зондирование, расценивается как низкодостоверное при начальных стадиях деминерализации эмали [5].

Методика витального окрашивания зубного налета и твердых тканей зуба, например пищевыми красителями или метиленовым синим, основанная на усилении проницаемости эмали в очаге деминерализации, является ключевым методом дифференциальной диагностики между кариесом и некариозными поражениями [1]. Однако некоторые красители, делающие зубной налет хорошо видимым, к сожалению, имеют ограничения к применению: эритрозин не применяется при аллергии на йод, а кристаллвиолет и фуксин вовсе запрещены к применению из-за потенциальной канцерогенности [2].

Методика витального окрашивания зубного налета и твердых тканей зуба, например пищевыми красителями или метиленовым синим, основанная на усилении проницаемости эмали в очаге деминерализации, является ключевым методом дифференциальной диагностики между кариесом и некариозными поражениями
Среди дополнительных методов диа­гно­стики начальных форм кариозного процесса заслуживают внимания со­в­ре­менные аппараты, способные измерить электропроводность твердых тканей зуба, которая повышается при деминерализации эмали с потерей электросопротивления, или вызвать флюоресценцию твердых тканей зуба. Флюоресценция возникает, если свет, имеющий определенную длину волны, попадает на флюоресцирующий материал, который затем излучает свет с другой длиной волны, всегда смещенной в направлении красного спектра согласно закону сохранения энергии. Продукты обмена веществ микроорганизмов (молочная кислота) способны флюоресцировать. Это означает, что метаболиты поглощают свет, имеющий одну длину волны, а через доли секунды излучают свет другой длины волны. В этой связи интактная и пораженная кариесом эмаль флюоресцирует после поглощения света с разными длинами волн.

Современный арсенал диагностических аппаратов способен эффективно оценить начальную стадию деминерализации эмали с помощью волоконно-оптической трансиллюминации, лазерной флюоресценции, количественной светоиндуцированной лазерной флю­о­ресценции, индуцированной спектроскопии в ультрафиолетовом свете, измерения электрического сопротивления и, конечно, интраоральной рентгенографии [3, 6]. Хотя все имеющиеся аппаратурные методы диагностики хороши в комплексе, не исключая визуального осмотра, вооруженного бинокулярной лупой.

Цель исследования: повышение эффективности выявления первичных очагов деминерализации эмали и цемента для достоверной оценки прироста интенсивности кариозного процесса зубов.

Материал и методы исследования

Обследовано 92 человека в возрасте от 18 до 45 лет. Всем пациентам во время стоматологического осмотра применяли дополнительные методы исследования в виде витального окрашивания зубов 2%-ным водным раствором метиленового синего, интраоральной рентгенографии, оценки флюоресценции твердых тканей зуба с помощью активатора светодиодного «LED актив» при длине волны 530 нм, освещенности 100 000 лк, а также длине волны 625 нм при плотности мощности излучения 140 мВт/см? (ООО «МЕДТОРГ+», Россия).

Принцип действия активатора основан на применении света мощных светодиодов с большой интенсивностью свечения монохромного цвета без тепловой составляющей. При обследовании гладких поверхностей эмали или обнаженного цемента корня с помощью излучения зеленого цвета наиболее эффективно диагностируются очаги начальной деминерализации в виде изменения флюоресценции в очаге поражения. Параметры флюоресценции при обследовании фиссур жевательных поверхностей моляров и премоляров световым излучением красного цвета достоверно изменяются при нали­чии деминерализации и продуктов мета­бо­лизма микроорганизмов. Степень деминерализации, несомненно, имеет количественные характеристики вследствие изменения пропускания света. Чем выше обмен веществ микроорганизмов в очаге деминерализации, тем более выраженны отличия свечения от флюоресценции здоровых тканей.

Электропроводность твердых тка­ней зуба определяли с помощью эле­ктро­диагностического аппарата «ДентЭст» ЗАО «Геософт Дент», Россия. Измерения проводили при постоянном напряжении 4,26 Вольт, а полученные результаты измерений в микроамперах пересчитывали на значение сопротивления исследуемых твердых тканей зуба.

Результаты и их обсуждение

Учитывая имеющиеся сведения о систематизации первичных очагов деминерализации эмали и цемента зуба, мы попытались объединить собственные исследования с классификациями иностранных авторов и таким образом представить различия между клиническим формами поражения, гистологическими границами распространения деструкции и степенью инфицирования тканей (табл. № 1).

Таблица № 1. Классификация стадий кариозного поражения зуба.

МКБ-10	по А. А. Кунину (1994)	Классификация рентген-признаков деструкции (N. B. Pitts, 1988)	по K. R. Ekstrand (1998)	Степень инфицирования
		R0*	0. Опаковости нет или заметна только незначительная опаковость после длительного (более 5 сек.) высушивания воздухом	0
		R0	1. Белесая, едва заметная видимая опаковость, которая становится отчетливой только после высушивания	0
		R0	1а. Коричневая опаковость, которая становится отчетливой только после высушивания (неактивная)	0
К02.0К02.2	Начальный кариес I— белое пятно эмали, кариес цемента	R0	2. Белесая опаковость, отчетливо заметная без высушивания	+
К02.3	Начальный кариесII — пигментированное пятно эмали	R1	2а. Коричневая опаковость, заметная без высушивания (неактивная)	+
К02.0К02.1	Поверхностный кариес I(незначительное поражение эмали), поверхностный кариес II (полное поражение эмали), средний кариес I(незначительное поражение дентина)	R1, R2	3. Локализованное поражение полупрозрачной или измененной в цвете эмали и/или сероватое подповерхностное окрашивание пораженным дентином	++
К02.1	Средний кариес II(значительное поражение и нарушение чувствительности дентина), глубокий кариес I (глубокое поражение дентина с чувствительностью по всему дну полости), глубокий кариес II (глубокое поражение дентина с просвечиванием пульповой камеры и гиперестезией участков дна кариозной полости)	R3, R4	4. Полость с обнаженным дентином	+++

* R — признаков деструкции нет. R1 — деминерализация внешней половины эмали в зоне поражения. R2 — деминерализация всего слоя эмали в зоне поражения. R3 — деминерализация эмали и внешней половины дентина в зоне поражения. R4 — деминерализация эмали и глубоких слоев дентина в зоне поражения.

В результате визуального осмотра с использованием стоматологических зеркала и зонда эффективно были осмотрены видимые и доступные поверхности зуба. Если на чистом и высушенном струей воздуха зубе при визуальном осмотре не обнаружено белых пятен, изменений цвета фиссур, можно констатировать отсутствие кариеса на видимых поверхностях.

Кариес дентина с образованием полостей также эффективно диагностируется визуально с помощью стоматологических зеркала, зонда и интраоральной рентгенографии, которая определяет лишь степень деми­нерализации при более обширной зоне поражения дентина по клиническим признакам, в частности изменению цвета. Однако первичные очаги деминерализации эмали, цемента, а также в фиссурах зуба можно обнаружить не всегда, даже при помощи интраоральной рентге­но­графии, когда данный метод имел низкую диагностическую ценность при кариесе на вестибулярной или оральной поверхностях зуба.

Диагностика кариеса методом витального окрашивания 2%-ным водным раствором метиленового синего: эффективность метода была достоверно выше (p<0,05) на вестибулярной или оральной поверхностях зубов, тогда как на проксимальных поверхностях диагностическая значимость была низкой (p>0,05). В этих случаях определяли электропроводность зуба и флюоресценцию его видимых поверхностей, что позволило повысить качество диагностики с точностью до 93 %.

Для интерпретации полученных данных и оценки прироста интенсивности кариозного процесса во времени предлагается индекс клинико—лабораторной оценки резистентности твердых тканей зуба (ИКЛОРЗ), который рассчитывали как отношение суммы полученных баллов к общему количеству обследованных зубов полости рта.

В результате комплексного применения интраоральной рентгенографии, свето­индуцированной флюоресценции и измерения электросопротивления твердых тканей зуба стадии кариозного процесса можно оценить по пяти баллам (табл. № 2).

 

Таблица № 2. Индекс клинической оценки состояния твердых тканей зуба в комплексе с рентген-диагностикой, электрометрической диагностикой и светоиндуцированной флюоресценцией.

Стадии кариозного процесса	Баллы	Рентгено- логические признаки деструкции	Электрометрическое сопротивление твердых тканей зуба	Светоиндуцированная флюоресценция
				530 нм	625 нм
Интактная эмаль	0	R0*	>8,5 х 106 Ом
Кариес в стадии белого пятна	1	R0	<8,5 х 106 Ом	+
Поверхностный кариес 1	2	R1	<4,2 х 106 Ом	++
Поверхностный кариес 2	3	R2	<8,5 х 105 Ом	+++	+
Средний кариес	4	R3	<8,5 х 104 Ом	++++	++
Глубокий кариес	5	R4	<4,2 х 104 Ом	+++++	+++

Например, если в полости рта пациента имеют место фиссурный кариес в пределах эмали двух жевательных зубов и начальный кариес трех зубов в виде белого пятна эмали, то индекс клинической оценки состояния твердых тканей зуба пациента, у которого в полости рта 32 зуба, будет соответствовать значению 0,22. Повышение значения индекса через определенный промежуток времени говорит о неблагоприятном приросте кариозных очагов в полости рта, а снижение индекса — об адекватных лечебно—профилактических мероприятиях.

Вывод

Таким образом, клиническая оценка состояния твердых тканей зуба в комплексе с рентгенодиагностикой, электрометрической диагностикой и светоиндуцированной флюоресценцией является эффективным методом ранней диагностики прироста интенсивности кариозного процесса зубов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кунин А. А. Кариес: Учебное пособие. — Воронеж, 1995. — 48 с.
2. Руле Ж. Ф. Профессиональная профилактика в практике стоматолога. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 368 с.
3. Сатыго Е. А. Современные аспекты эффективности диагностики кариеса зубов // Маэстро стоматологии. — 2010, № 38. — С. 64—66.
4. Ekstrand K.R. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998; 32: 247—254.
5. Imfeld T. Sondierung und Kariesdiagnose—is die Sonde zur Kariesdiagnose noch brauchbar? Schweiz Monatsschr Zahnmed 1990; 100: 872—876.
6. Kuhnisch J. Die guantitative lichtinduzierte Fluoreszenzmessung eine zukuntinftige Methode fur den Zahnarzt. Quintessenz 2002; 53: 131—141.
7. Pitts N.B. Clinical diagnosis of dental caries: a European perspective. J.Dent Educ 2001; 65: 972—978.