Роль стоматолога в решении вопросов храпа и апноэ. Эффективность терапии авторским внутриротовым аппаратом

Целью данного пилотного исследования явилась оценка эффективности внутриротового терапевтического аппарата Луганского (ВРА), применяемого при лечении нарушений дыхания во сне (неосложненного храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Подтверждение диагноза вышеназванных нозологий и оценку эффективности проведенного лечения устанавливали на основании анкетирования самого пациента, его близких и респираторного мониторинга, измеряя последним дыхательный поток и сатурацию. В результате проведенной терапии с помощью ВРА по истечении двух месяцев отмечено уменьшение степени тяжести нарушений дыхания во сне.

Внутриротовые аппараты показаны в качестве первичного выбора метода лечения неосложненного храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести, а также применяются в качестве неинвазивной альтернативы у пациентов с тяжелой формой СОАС, не желающих или не переносящих лечение своего заболевания с помощью аппарата, создающего постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP-терапия) [1, 3—5]. CPAP-терапия — эффективный метод лечения расстройств дыхания во сне у взрослых и детей, имеющий низкий уровень переносимости пациентами [2, 5].

По определению ВОЗ, переносимость представляет собой «пределы, до которых поведение человека — прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты и/или следование изменениям в образе жизни, например при использовании CPAP-терапии или ВРА каждую ночь, — соответствует согласованным с ним рекомендациям работника здравоохранения» [5].

При этом CPAP-терапия не показана пациентам с неосложненным храпом (без признаков СОАС) и при легкой степени тяжести СОАС. Поэтому интерес к способам лечения с помощью ВРА, выдвигающих нижнюю челюсть (НЧ) вперед, возрос у значительного количества пациентов с нарушениями дыхания во сне [1, 2, 4].

При этом CPAP-терапия не показана пациентам с неосложненным храпом (без признаков СОАС) и при легкой степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна
Эффективность их лечения зависит от переносимости пациента в плане комфорта при ношении устройства и конструкции прибора, изготавливаемого индивидуально и изменяющего степень выдвижения НЧ самим пациентом (должен быть регулируемым). Исследования Vanderveken и соавторов [5] показали, что серийно изготавливаемые термопластические и фиксированные (нерегулируемые) ВРА менее результативны и хуже переносятся пациентами, в связи с чем нежелательны для использования в лечебных целях и скрининга прогноза реакции на лечение данным методом.

Регулируемые ВРА постепенно расширяют просвет верхних дыхательных путей (ВДП), предотвращают во время сна смещение языка и мягких тканей горла в глотку за счет удержания нижней челюсти и комплекса присоединенных к ней мягких тканей, не допуская, таким образом, фарингеального коллапса [1, 3, 5]. Несмотря на свою меньшую эффективность в контролировании дыхания при расстройствах сна по сравнению с CPAP-терапией, эти устройства больше предпочитаются пациентами по причине простоты использования, меньшего количества побочных эффектов и низкой стоимости [1—5].

В проведенном исследовании в качестве лечебных аппаратов использовались ВРА собственной конструкции (патент полезной модели от 26.12.2011 г.), изготовленные в зуботехнической лаборатории МБУЗ «СП № 6 города Челябинска» индивидуально для каждого пациента (рис. 1).

Конструкционными особенностями ВРА Луганского являются:

• отдельные верхние и нижние акриловые шины полного зубного ряда, изготовленные методом термоформования;
• две пары акриловых встречных «плавников», расположенных с обеих сторон на щечной поверхности нижней и верхней шин в области моляров;
• встречные «плавники» установлены под определенным углом, который обеспечивает гарантированное удерживание НЧ в выдвинутом положении и препятствует открыванию рта во время сна.

При этом «плавники» верхнечелюстной шины могут смещаться самим пациентом вперед на 10 мм с помощью регулируемых ортодонтических замков. Благодаря чему можно производить постепенную протрузию НЧ с целью получения наилучшего терапевтического эффекта от ВРА и недопущения дискомфорта в околоушной области.

Для исследования был осуществлен последовательный отбор пациентов с нарушением дыхания во сне (неосложненный храп и СОАС легкой и средней степени тяжести), выявленных на обычном стоматологическом приеме с помощью анкетирования, которое включало скрининговый опрос и шкалу сонливости Epworth. В последующем диагноз подтверждали методом ночного респираторного мониторинга с использованием системы SOMNOCheck micro (Weimnann, Германия), регистрирующей носовой поток воздуха, силу и продолжительность храпа, сатурацию (изменение количества кислорода в крови) и пульс.

Критериями отбора пациентов в группу исследования являлись: наличие храпа без признаков СОАС (неосложненный храп); СОАС при респираторном мониторинге (индекс апноэ/гипапноэ (ИАГ) более 5 эпизодов в час; возраст старше 20 лет; способность к протрузии НЧ не менее 5 мм. При этом индекс массы тела не имел принципиального значения.

Критериями исключения были:

• преимущественно центральное происхождение апноэ сна, выявленное при исследовании;
• психическое заболевание, употребление наркотиков, седативных средств или психотропных препаратов;
• недостаточное количество зубов для адекватного удерживания ВРА, полные съемные протезы на НЧ;
• заболевание пародонта или множественное разрушение зубов;
• повышенный рвотный рефлекс;
• значительное затрудненное носовое дыхание.

Расстройства ВНЧС, включая бруксизм, не считались противопоказанием для лечения ВРА в силу их терапевтических эффектов (разгрузка биламинарной зоны, снижение силы ночного сжатия челюстей, антериальное смещение и удержание НЧ ночью при ее дистализации, завышение высоты прикуса при его снижении) [5]. Тяжесть СОАС определялась согласно величине ИАГ: легкая степень — 5—15 эпизодов в час; умеренная — 15—30 в час; тяжелая — более 30 в час [1, 2].

На момент наложения ВРА в полость рта степень выдвижения НЧ была зафиксирована в пределах 50—60 % от возможной амплитуды ее движения, с минимальным терапевтическим эффектом. Данный этап способствовал более легкому привыканию пациента и его челюстно-лицевого аппарата (зубы, язык, щеки, жевательные мышцы и ВНЧС) к ВРА во время сна.

Расстройства ВНЧС не являются противопоказанием для лечения ВРА в силу их терапевтических эффектов (разгрузка биламинарной зоны, снижение силы ночного сжатия челюстей и др.)
 Затем, ориентируясь на отзывы партнера по постели / близких, пациенты проходили период титрования (настраивания) регулируемого ВРА, в течение которого НЧ постепенно выдвигалась вперед (не более 1 мм в неделю) относительно верхней до достижения субъективного комфорта или максимально допустимого предела смещения НЧ (не более 83 % от амплитуды передне-заднего движения). В среднем этот период длился от 1 до 1,5 месяца. В среднем перемещение нижней челюсти относительно верхней при использовании ВРА составило 8 ± 2 мм (диапазон от 5 до 12 мм), что соответствовало 75 ± 8 % от полной амплитуды смещения НЧ (диапазон от 50—60 до 83 %).

По истечении 1,5—2 месяцев пациенты повторно отвечали на вопросы анкеты ESS и подвергались ночному респираторному мониторингу в домашних условиях при использовании ВРА.

Положительными результатами лечения ВРА считались снижение ИАГ до показателя менее пяти эпизодов в час при СОАС и полное прекращение храпа при его неосложненной форме [3—5]. Частичное улучшение определялось как снижение показателя ИАГ на 50 % или более по сравнению с исходным, но величина ИАГ оставалась пять или более эпизодов в час. При неудачном исходе лечения наблюдалось снижение ИАГ меньше чем на 50 % от первоначальных показателей.

Всего к участию в исследовании были допущены 14 пациентов: 10 мужчин и 4 женщины средних лет и с избыточным весом (в среднем индекс массы тела составлял 28, при норме 26). По данным респираторного мониторинга, СОАС легкой степени был у 6 пациентов (43 %), средней — у 8 пациентов (57 %). Девять пациентов (64 %) имели субъективные признаки повышенной сонливости согласно ESS. С учетом малой пропорции женщин, включенных в исследуемый контингент, и отсутствия значительных различий по исходным и полученным данным, результаты были объединены для мужчин и женщин.

Результаты исследования

Субъективные показатели дневной сонливости. Использование ВРА привело к значимому снижению средней величины ESS по сравнению с исходной ситуацией с 8,3 ± 1,8 до 6,2± 1,6 (p<0,05). Активное лечение привело к нормализации величины ESS у 12 пациентов (86 %).

Данный факт доказывает, что лечение ВРА Луганского достоверно улучшает качество жизни пациентов. Для лучшего привыкания пациентов к лечению очень важно, чтобы пациенты чувствовали себя лучше и осознавали важность терапии.

Ночной респираторный мониторинг. Использование ВРА способствовало снижению среднего ИАГ на 52 % и достоверному увеличению средней минимальной артериальной сатурации кислорода (MinSaО2) по сравнению с исходными данными. Использование ВРА привело к значительному снижению объективных и субъективных показателей храпа по сравнению с первоначальным состоянием. У 10 пациентов храп практически прекратился, по аппаратным данным и отзывам партнера по постели. У остальных (4) он значительно снизился (уменьшился по продолжительности и громкости звука) или стал носить кратковременный характер.

Другие субъективные результаты. Большинством пациентов (92 %) были отмечены улучшение качества сна при лечении ВРА и ощущение утренней бодрости.

Для лучшего привыкания пациентов к лечению очень важно, чтобы пациенты чувствовали себя лучше и осознавали важность терапии
Одним из факторов, влияющих на эффективность лечения ВРА, является их переносимость. Чем комфортнее ВРА для пациента, тем больше времени он используется во время сна, а значит, и эффективность от проводимого лечения будет выше. Еще одной хорошей оценкой конструкции ВРА Луганского по показателю переносимости является их стопроцентное использование всеми наблюдаемыми не менее 5 ночей в неделю (со слов пациента и телефонного опроса близких) в течение 6—8 часов за ночь.

Все пациенты легко адаптировались к ВРА и отметили их эффективность, невзирая на временные трудности в первые семь дней (повышенное ночное слюнотечение, дискомфорт в полости рта: неудобства для языка и щек, плохое засыпание). Чувство «чуть измененного» прикуса, которое возникает каждое утро сразу после снятия ВРА и бесследно проходит в течение 5—15 минут, ни одного пациента не навело на мысль об отказе от использования ВРА в последующем.

Заключение

Таким образом, данное исследование доказало, что двухмесячная терапия с помощью ВРА Луганского уменьшает дневную сонливость и ряд других симптомов, включая храп, у пациентов с первичным храпом, легкой и умеренной степенью тяжести СОАС.

Учитывая частоту и трагичность осложнений храпа и СОАС, стоматологи должны не только занять активную позицию в профилактике и выявлении пациентов, находящихся в группе риска развития нарушений дыхания во сне, но и шире использовать ВРА в их лечении. При этом ВРА могут выступать в роли защитных ночных кап с целью сохранения вновь изготовленных реставраций и лечения расстройств ВНЧС, закрывая окклюзионные поверхности зубных рядов, изменяя их соотношение и снижая силу сжатия при бруксизме в среднем на 60—80 % (сочетание СОАС и бруксизма встречается в 90 % случаев). Следовательно, влияя на СОАС, мы защищаем реставрации, сохраняем пациентам целостность зубных рядов, а также положительно влияем на челюстно-лицевую область в целом (жевательные мышцы и элементы ВНЧС) [4, 5].

Р. S. Все виды ВРА запатентованы авторами и требуют приобретения лицензии на их изготовление. При этом можно найти варианты их изготовления в лабораториях Германии, США, Китая, что, несомненно, отразится на их удорожании за счет высокой стоимости и оплаты пересылок. Использование ВРА Луганского, доказавших свою эффективность в лечении нарушений дыхания во время сна и изготавливаемых в Челябинске, значительно снижает их стоимость и сокращает сроки получения пациентом, что может способствовать широкому внедрению данного аппарата в практику российских врачей-стоматологов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. 2010. C. 274
2. Hoekema A. Oral-appliance therapy in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. 2008. C. 287.

Полный список литературы находится в редакции.

Продолжение. Начало в № 8 (104), август-2012.