Санационные мероприятия в рамках ортопедического лечения больных с терминальной почечной недостаточностью

План ортопедического лечения, а также объем санационной подготовки у больных с отягощенным соматическим статусом во многом зависит от самой патологии. Не исключением являются и больные с терминальной почечной недостаточностью.

По классификации, разработанной Международным обществом нефрологов, терминальной почечной недостаточностью (ТПН) является состояние, при котором скорость клубочковой фильтрации снижается до 15—20 мл/мин., что требует незамедлительной заместительной почечной терапии или трансплантации почки. Заместительная почечная терапия, или диализ, — это обмен веществ между кровью больного и диализирующим раствором, проходящим через полупроницаемую мембрану. Заместительная почечная терапия осуществляется двумя основными способами — гемодиализом или перитонеальным диализом. В случае гемодиализа роль полупроницаемой мембраны играет диализатор, при перитонеальном диализе — брюшина самого больного.

При гемодиализе кровь очищается с помощью аппарата «искусственная почка» 3 раза в неделю по 4—5 часов. Аппарат не восстанавливает утраченных функций и не излечивает больных. Хронический гемодиализ на много лет продлевает жизнь больных и замедляет прогрессирование уремических поражений внутренних органов и систем организма. Для гемодиализа в качестве постоянного сосудистого доступа используют артериовенозную фистулу, «сшивая» поверхностные артерию и вену предплечья.

При гемодиализе кровь очищается с помощью аппарата «искусственная почка» 3 раза в неделю по 4—5 часов
При перитонеальном диализе перитонеальный катетер (эластическая полая трубка с двумя манжетками и многочисленными боковыми отверстиями в дистальной части) вводится в брюшную полость и фиксируется. Используя специальные пакеты со стерильным диализным раствором, больной самостоятельно регулирует введение жидкости в брюшную полость. Процедура повторяется от 3 до 5 раз в сутки и занимает около 30—40 минут времени.

Положительным моментом этого метода диализа является незначительное колебание веса больного, что уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. С другой стороны, возрастает риск возникновения перикатетерной инфекции кожи, инфицирования подкожного канала, развития перитонита. Несмотря на совершенствование методов лечения ТПН, основными причинами смерти этих больных являются различные осложнения: сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, инфекционные (Смирнов А. В. с соавт., 2003; Просоленко К. А., 2007, и др.).

Помимо этого, у всех больных ТПН развивается нарушение минерального обмена: кальция, фосфора, калия и других элементов (Горн М. М. с соавт., 1999, D’Haese P. C. et al., 1999). Одним из самых распространенных осложнений у больных, страдающих ТПН, является увеличение функции паращитовидных желез, которое может сопровождаться развитием остеодистрофии.

На базе стоматологической поликлиники № 20 г. Санкт-Петербурга и на клинических базах кафедры нефрологии и эфферентной терапии (нефрологический центр СПбМАПО и ГБ 12 — центр гемокоррекции) ГОУ ДПО «СПбМАПО» Росздрава нами обследовано 93 человека. Из них 65 больных страдают терминальной почечной недостаточностью (основная группа), а у 28 человек отсутствуют патологии мочевыделительной системы (контрольная группа). В основной группе 31 больной получает лечение перитонеальным диализом (ПД), 34 — гемодиализом (ГД).

Данные историй болезни 65 больных, получающих диализное лечение, свидетельствуют, что причинами развития почечной недостаточности у 37 больных (56,9 % наблюдений) являются хронический гломерулонефрит, у 12 (18,5 %) — сахарный диабет, у 6 (9,2 %) — хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит, у 3 (4,6 %) — гипертоническая болезнь и у 7 (10,8 %) — другие заболевания.

Прогрессирование ТПН приводит к развитию ряда осложнений, которые влияют на состояние больных, в том числе на ситуацию в полости рта. Самыми распространенными осложнениями являются азотемия (97,1 % случаев), анемия (98,4 %), дисэлектролитемия (93,7 %), дислипидемия (50,1 %), ацидоз (1,5 %), миокардиодистрофия (66,3 %), атеросклероз (12,2 %), артериальная гипертензия (89,1 %), вторичный гиперпаратиреоидоз (43,0 %), остеопороз (48,4 %), полинейропатия (28,8 %), энцефалопатия (28,8 %). У больных ТПН нарушаются все виды обмена веществ, в том числе и минеральный. Однако плотность костной ткани варьирует в широких пределах (табл. № 1).

Таблица № 1. Данные денситометрии костей скелета у больных ТПН.

Исследуемая область	Количество больных	Минимальные значение, %	Максимальные значения, %	М±m, %
Первый поясничный позвонок L1	25	56	135	94,80±3,46
Второй пояничный позвонок L2	26	63	124	93,27±3,39
Третий поясничный позвонок L3	26	62	122	93,35±3,10
Четвертый поясничный позвонок L4	26	65	161	91,23±3,87
Шейка бедренной кости	24	55	129	86,04±3,22
Большой вертел бедренной кости	24	56	158	88,38±4,22
Бедренная кость	24	55	128	88,54±3,12

Гигиеническое состояние полости рта больных с терминальной почечной недостаточностью является неудовлетворительным. По нашим данным, индекс Грина — Вермиллиона у них в 2 раза выше, чем в контрольной группе (p<0,01), что указывает на бóльшее количество мягких и твердых зубных отложений, а следовательно, худшую гигиеническую ситуацию (рис. 1).

У большинства больных обнаруживается поддесневой зубной камень как с язычной (небной), так и с вестибулярной поверхности.

Несмотря на неудовлетворительную гигиену полости рта, интенсивность кариозного процесса по индексу КПУ в контрольной и основной группе достоверно не различается (17,6±1,1 балла в контрольной группе и 15,7±0,9 у больных ТПН). У больных, получающих диализное лечение, широко распространены некариозные поражения твердых тканей зубов (повышенная стираемость, клиновидные дефекты, эрозии). Дефекты твердых тканей часто встречаются с язычной стороны, что связано с регургитацией и частой рвотой в прошлом (рис. 2).

С помощью электронной микроскопии в эмали зубов у больных ТПН выявляются многочисленные микротрещины. Большинство дентинных канальцев склерозированы. В дентине встречаются многочисленные интратубулярные включения иррегулярного гидроксиапатита (рис. 3).

Данные рентгеноспектрального микрозондового анализа показали, что в эмали зубов у больных основной группы содержание кальция (Ca), фосфора (P), натрия (Na), магния (Mg), серы (S), калия (K) достоверно выше, чем у больных контрольной группы, а Са/Р и Са+Мg+Na/P коэффициенты достоверно ниже, чем в контрольной группе. В дентине наблюдается аналогичная ситуация, кроме коэффициентов, которые не отличаются от таковых контрольной группы (табл. № 2).

Таблица № 2. Химический состав эмали и дентина у больных ТПН.

Элементы	Э М А Л Ь				Д Е Н Т И Н
	Контроль, % по массе (n=16)	ТПН, % по массе (n=18)	t	p	Контроль, % по массе (n=16)	ТПН, % по массе (n=18)	t	p
Кальций	34,45±0,16	35,93±0,09	7,97	<0,001	25,68±0,14	26,18±0,14	2,37	=0,01
Фосфор	16,34±0,11	17,26±0,04	7,	<0,001	12,44±0,06	12,72±0,07	3,02	=0,00
Натрий	0,475±0,021	0,599±0,017	4,	<0,001	0,360±0,013	0,444±0,013	4,28	<0,001
Магний	0,190±,008	0,232±0,010	3,49	<0,001	0,526±0,011	0,573±0,010	2,83	=0,
Хлор	0,232±0,012	0,259±0,017	1,33	>0,1	0,074±0,006	0,053±0,003	2,70	=0,
Сера	0,045±0,021	0,153±0,003	15,	<0,001	0,047±0,006	0,188±0,002	18,24	<0,001
Калий	0,024±0,003	0,062±0,006	5,4	<0,001	0,021±0,003	0,072±0,011	5,80	<0,001
Ca/P	1,635±0,	1,±0,2	3,99	<0,001	1,596±0,004	1,591±0,002	0,95	>0,1
Ca+Mg+Na/P	1,±0,	1,673±0,	2,51	=0,013	1,688±0,005	1,695±0,003	1,11	>0,1

Наличие многочисленных интратубулярных включений и, таким образом, гиперминерализации отражается на свойствах твердых тканей зубов больных ТПН. S. H. Mahmud et al. (2008) изучали силу сцепления между тканями зуба и композитным материалом у больных ТПН, получающих лечение ГД, и сравнивали полученные результаты с результатами группы контроля. Авторы выявили, что при обработке протравливающим агентом поверхность как эмали, так и дентина менее шершавая (среднее арифметическое отклонение профиля достоверно ниже), а глубина протравливания значительно меньше, чем в зубах здоровых людей. Таким образом, в результате прогрессирования уремии у больных сцепление твердых тканей зуба с пломбировочным материалом достоверно снижается.

Данные исследования тканей пародонта больных ТПН выявили большую распространенность его заболеваний (до 92 % случаев) по сравнению с контрольной группой (67 % наблюдений). Однако, несмотря на неудовлетворительную гигиену полости рта, клинически процессы протекают в неактивной форме: отсутствует экссудат и отек, десна плотная, часто бледная из-за анемии (рис. 4).

Неактивность течения воспалительных заболеваний обусловлена снижением иммунитета у больных с ТПН. Данная клиническая картина не соответствует рентгенологической и гистологической картине заболевания. При исследовании биоптатного материала тканей пародонта в собственной пластинке обнаруживается выраженная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофильными гранулоцитами. Также наблюдается гиперэластоз стенок сосудов микроциркуляторного русла, пролиферация эндотелиальных клеток (рис. 5).

Частота встречаемости патологических морфологических изменений в биоптате пародонта одинакова у больных основной и контрольной групп, а степень их выраженности, судя по количеству клеток различного типа, различается (рис. 6).[column]

 

[/column]

Общедоступными являются работы, посвященные влиянию пародонтита на развитие атеросклероза (Bayraktar G. еt al., 2009, Ramamoorthy R. D. еt al., 2012, LiX. еt al., 2012, и другие). Пародонтит как локальный воспалительный процесс вызывает выработку белков острой фазы воспаления, которые способствуют развитию атеросклеротических бляшек, увеличивается риск развития инфарктов и инсультов, вероятность смерти больного. С другой стороны, микрофлора пародонтальных карманов попадает в кровь, и на фоне сниженного иммунитета, наличия факторов риска (катетеры и т. д.) возможно развитие инфекционных осложнений: воспаление сосудов доступа, перитонит и другие.

На основании данных исследований, а также исходя из особенностей проведения диализа можно дать следующие рекомендации по стоматологическому лечению больных ТПН:

• Стоматологическое лечение больных ТПН должно проводиться не раньше четырех месяцев от начала диализа, поскольку в этот период состояние больных нестабильно. Осмотр полости рта следует проводить раз в 6 месяцев.
• Перед проведением стоматологического лечения больным ТПН необходимо сделать выписку из истории болезни, включающую последние результаты клинического и биохимического анализов крови, анализа на скорость свертываемости крови, наличие гепатита В и С, данные денситометрии.
• Во время процедуры гемодиализа больному вводят гепарин для профилактики свертывания крови. Элиминация гепарина наступает в течение 6 часов после процедуры. Таким образом, принимать больных, получающих лечение гемодиализом, необходимо в междиализные дни.
• Для измерения давления и введения лекарственных средств не использовать руку с артериовенозным анастомозом: это может привести к тромбообразованию, развитию васкулита и другим осложнениям.
• Больные, находящиеся на ПД, не имеют ограничений по времени проведения. Однако необходимо помнить, что количество процедур диализа у данной группы может достигать 5 раз в день, что может потребовать предоставления им помещения или возможности провести процедуру.
• У большинства больных наблюдается повышение артериального давления. Необходимо измерять давление до, во время и после лечения. Использовать анестетики со сниженным содержанием адреналина, ретракционные нити без эпинефрина.
• Больных ТПН необходимо обучать индивидуальной гигиене и мотивировать следить за состоянием полости рта. Рекомендовать использовать низкоабразивные средства и мягкие зубные щетки. Профессиональную гигиену полости рта с обязательной ревизией поддесневой части зуба следует проводить 2 раза в год.
• При постановке пломб необходимо расширять границы препарирования из-за наличия некариозных поражений и связанного с ними изменения в эмали и дентине зубов (большое количество микротрещин).
• На протравливание эмали необходимо отводить больше времени, так как деминерализация ее происходит медленнее, чем у больных контрольной группы; также нужно создавать пункты механической ретенции.
• Не рекомендуется у больных ТПН использовать самопротравливающиеся адгезивные системы при постановке пломб, поскольку глубина их воздействия меньше.
• Не рекомендуется восстанавливать зубы у больных ТПН винирами и керамическими вкладками. Во-первых, высока вероятность неудовлетворительной фиксации, во-вторых, микротрещины эмали, микросколы приведут к нарушению краевого прилегания, развитию вторичного кариеса.
• При осложнении кариеса в виде хронического периодонтита показано удаление таких зубов. Каждый больной является потенциальным рецидипиентом в операции трансплантации почки, поэтому наличие очагов одонтогенной инфекции, как и терапевтическое их лечение на фоне сниженного иммунитета, у пациентов этой группы недопустимо.
• При пародонтите средней степени тяжести необходимо депульпировать зубы и провести хирургическое лечение. Эти манипуляции достоверно снижают уровень белков острой фазы в крови, а следовательно, уменьшают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. При пародонтите тяжелой степени у больных ТПН зуб удаляется.
• Назначение любых лекарственных форм, в том числе антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, нужно проводить совместно с нефрологом.

Польские ученые (Dijakiewicz M. еt al., 2011) определяли плотность костной ткани челюстей с целью постановки имплантатов в качестве опор при протезировании у больных ТПН. Авторами отмечено снижение плотности костной ткани челюстей у пациентов этой группы, однако величина ее позволяла по стандартам установку имплантатов с последующим протезированием. Авторы наблюдали больных, которые в течение долгого времени, будучи на гемодиализе, пользовались такими ортопедическими конструкциями.

Исследователи пришли к выводу, что имплантация возможна при соответствующей плотности костной ткани и высоком альвеолярном гребне. Единственной рекомендацией авторов является повышение частоты посещений для профессиональных гигиенических процедур и контроль титра микрофлоры полости рта для своевременного воздействия.

Перед проведением хирургических манипуляций необходимо проводить анализ крови для определения факторов свертываемости крови. При удалении зубов рекомендуется ушивать рану, использовать гемостатические средства. Хирургические манипуляции необходимо сопровождать назначением антибиотиков в случае наличия бактериального эндокардита в анамнезе или при оказании неотложной помощи в стационаре при снижении содержания нейтрофилов ниже 1000/мм3.

Завершать стоматологическое лечение больных ТПН необходимо рациональным протезированием, поскольку отсутствие зубов негативно влияет на показатели метаболического статуса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Горн М. М., Хейтц У. И., Сверинген П. Л. Вод­но-электролитный и кислотно-основной баланс. — СПб.: Невский диалект; М.: БИНОМ, 1999. — 320 c.
2. Просоленко К. А., 2007, и др. Просоленко К. А. Патология желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической почечной недостаточностью // Медицинская газета «Здоровье Украины». — 2007. — С. 71—72.
3. Смирнов А. В. с соавт., 2003; Смирнов А. В., Добронравов В. А., Румянцев А. Ш. и соавт. Факторы риска ИБС у больных, получающих лечение гемодиализом // Нефрология. — 2003. — Т. 7, № 1. — С. 7—13.
4. Bayraktar G., Kurtulus I.,Kazancioglu R., Bayramgurler I., Cintan S., Bural C. et al. Oral health and inflammation in patients with end-stage renal failure // Peritoneal Dialysis International, 2009. — Vol. 29, P. 472—479.
5. D’Haese P. C., Couttenye M.M., Lamberts L. V., Elseviers M. M., Goodman W. G., Schrooten I. et al. Aluminum, iron, lead, cadmium, copper, zinc, chromium, magnesium, strontium, and calcium content in bone of end-stage renal failure patients // Clin. Chem. — 1999. — Vol. 45, № 9. — Р. 1548—1556.
6. Dijakiewicz M., Wojtowicz A., Dijakiewicz J., Szycik V., Rutkowski P., Rutkowski B. Is implanto-prosthodontic treatment available for haemodialysis patients? // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007. — Vol. 22, № 9. — P. 2722—4.
7. De Rossi S.S., Glick M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis // J. Am. Dent. Assoc. — 1996. — Vol. 127, № 2. — Р. 211—219.
8. Ferguson C. A., Whyman R. A. Dental management of people with renal disease and renal transplants // N. Z. Dent J. — 1998. — Vol. 94, № 417. — Р. 125—130.

Полный список литературы находится в редакции.