Технологии протезирования последствий расщелин твердого и мягкого неба: предложение актуализированной клинической классификации

Специалисты по челюстно-лицевому протезированию занимаются нехирургической реконструкцией тканевых структур лица, к которым относится большинство врожденной патологии. Протезы твердого и мягкого неба у взрослых являются практикой, которая имеет тенденцию к уменьшению, учитывая постоянный прогресс хирургических техник. Однако их применение показано для тех пациентов с расщелинами неба, которые никогда не были прооперированы или хирургия не дала желаемого результата.

Данные протезы состоят из обтуратора, расположенного и удерживаемого в правильном положении между носо- и ротоглоткой, связанного с небной пластинкой посредством промежуточного устройства, называемого проводником. Авторы статьи предложили новую клиническую классификацию, учитывающую различные конформации неба, встречающиеся в повседневной практике. В настоящее время врожденные расщелины твердого и мягкого неба находятся под медицинским контролем с первых дней жизни. Комплексное лечение, с одной стороны, следует четкому терапевтическому календарю, с другой, является мультидисциплинарным, включая хирургию, ортофонию, ортодонтию, но также и челюстно-лицевое протезирование с изготовлением, в частности, перинатальных небных пластинок [1, 2].

Однако встречаются случаи, когда стоматолог сталкивается со взрослыми пациентами — носителями остаточных расщелин твердого и мягкого неба, среди которых выделяют неоперированные и неудачно оперированные. Конечно, это происходит все реже, учитывая прогресс реконструктивной хирургии. Подобная ситуация является особо инвалидизирующей, так как заведомо затрагивает анатомические, функциональные и психологические аспекты пациента.

Терминология

1. Расщелина вторичного неба

Расщелина вторичного неба — это врожденная аномалия развития анатомических структур твердого и мягкого неба из-за отсутствия слияния небных отростков верхней челюсти во время эмбриогенеза.

Отличные друг от друга (по месту и времени появления при эмбриогенезе лица) расщелины неба часто сочетаются с расщелинами губ и другими врожденными аномалиями, такими как синдром ЕЕС (более известный как «клешня омара»), где одновременно присутствуют эктодермальная дисплазия, эктродактилия и расщелины в области лица [3, 4].

В зоне вторичного неба более специфично выделяют следующие клинические формы несращений мягкого неба изолированно или твердого и мягкого неба вместе:

• полная расщелина мягкого неба,
• частичная расщелина мягкого неба,
• расщепление язычка мягкого неба,
• отсутствие язычка мягкого неба,
• расщелина мягкого и твердого неба,
• расщелина твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти и верхней губы (сочетанное несращение первичного и вторичного неба) [5].

2. Остаточные расщелины

Остаточные расщелины — это отсутствие физиологического слияния тканевых структур, присутствующее во взрослом состоянии. Когда в процесс вовлечено лишь мягкое небо, среди них в основном выделяют 3 категории:

• расщелины верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба с предшествующей частичной хирургической коррекцией (включающей в ряде случаев лишь простую эстетическую хейлопластику или глобальную реконструкцию первичного неба);
• неоперированные расщелины мягкого неба изолированно или твердого и мягкого неба вместе, чаще всего по причинам, не зависящим от аномалии, таким как противопоказания к хирургии и/или обезболиванию или отсутствие доступа в лечебное учреждение;
• остаточные расщелины, среди которых осознанно выделяют хирургические неудачи без возможности коррекции и недостаточность хирургического вмешательства.

Клиническое обследование

Клинический осмотр.

При обследовании мягкого неба сразу выделяется особый тип его корформации.

Несращения неба очень полиморфны. В частности, можно выделить:

• неоперированные несращения мягкого неба;
• вторичные расхождения после стафилорафий;
• остаточные перфорации;
• укорочение мягкого неба в результате ушивания (рис. 1);
• склерозированное мягкое небо (паралич или инертность);
• случаи фарингопластики.

Функциональное обследование.

В случае расщепления мягкого неба происходит атрофия мышц, натягивающих его, и небно-глоточных. Мышцы — подниматели неба разделены по срединной линии; их сокращение приподнимает и раздвигает оба фрагмента в зоне расщепления. Небно-глоточные мышцы, однако, сохраняют активную роль и имеют тенденцию к гипертрофии, маскируя фунциональный дефицит других мышц этой области. Верхний констриктор глотки гипертрофируется, скрывая сужение просвета глотки и формируя валик Пассавана (рис. 2).

В случае укороченного мягкого неба его задняя граница отступает более чем на 1 см от задней стенки глотки. При этом передне-задний размер ротоглотки увеличен, и задний край мягкого неба не может контактировать с ее стенками. Верхний констриктор глотки также часто гипертрофируется, как и в случае расщепления.

Наконец, при инертном мягком небе мышечные и апоневротические элементы дезорганизованы. Само небо неспособно к сокращениям. Его инертность может быть вызвана повреждением нервных пучков во время хирургических вмешательств.

Во время клинического обследования можно наблюдать:

1) Нарушения глотания. При физиологическом акте глотания надгортанник опускается, слуховые (евстахиевы) трубы открываются, мягкое небо энергично сокращается и смещается языком к задней стенке глотки. Следовательно, для обеспечения окклюзии достаточно лишь адекватной длины мягкого неба. Вот почему среди пациентов с расщелинами мягкого и твердого неба около 10 % могут иметь нормальное глотание, но при этом они неспособны к закрытию гортани во время разговора. Это объясняется тем, что сила мышечного сокращения намного больше при акте глотания, чем при произношении звуков.

Для большинства пациентов нет эффективного закрытия между полостью рта и ротоглоткой, при этом расщепленное и укороченное мягкое небо никак не препятствует попаданию пищи и жидкостей в носоглотку и полость носа [6].

2) Нарушения произношения звуков. У данной группы пациентов они практически всегда встречаются, хотя и не являются специфическими: носовой оттенок речи, орализация носовых звуков, гортанные звуки или хриплое дыхание.

Классификации, ставшие устаревшими.

Ансамбль расщелин неба более или менее полно описан во многих классификациях. Виктор Во в своей классификации 1931 года, в частности, выделяет простые расщепления неба, ограниченные лишь мягкотканными структурами; расщепления вторичного неба частичные или полные, не заходящие за передний небный канал [8].

В классификации Кернахана и Старка, основанной на эмбриогенезе анатомических структур лица и шеи, выделяется несколько типов расщелин неба: полные и неполные в области вторичного неба и сочетанные первичного и вторичного неба [9].

Среди обеих классификаций ни одна не несет истинного клинического интереса и не предлагает терапевтического подхода, адаптированного к каждому конкретному случаю. Более интересной с точки зрения клиники является классификация Шаншоля, так как в ней выделены уровни сложности и возможный хирургический прогноз [10].

Но существует ли классификация остаточных расщелин твердого и мягкого неба, имеющая ценность для внутриротовой протетической реабилитации пациентов в челюстно-лицевой области?

Классификация Бенуа дает несколько ответов, так как ориентирована на протетическое решение. В ней выделяются 3 класса и 4 подкласса (табл. № 1) и учитывается способность к сокращению (или нет) мышечных структур мягкого неба, которые принимают участие в фунционировании протеза [11].

Таблица № 1. Классификация Бенуа

КЛАССЫ	I	Расщепленное мягкое небо с сохранением тонуса
	II	Ушитое слишком короткое мягкое небо, способное к сокращению
	III	Инертное мягкое небо (склерозированное или парализованное) или его отсутствие
ПОДКЛАССЫ	А	Расщелина неба
	Б	Нарушение положения резцов
	В	Частичное отсутствие зубов
	Г	Полное отсутствие зубов

 Актуализированная классификация с точки зрения анализа протетического подхода

Опираясь на ключевые позиции классификации Бенуа, авторы предлагают к рассмотрению новую классификацию, которая направляет специалиста к выбору различных элементов, составляющих протез твердого и мягкого неба, исходя из углубленного клинического обследования [12]. Данное обследование не отличается от классического обследования полости рта во время консультации, включая мысленное моделирование протетической конструкции. Точная методология обследования позволяет объединить максимум нужной информации для построения плана эффективного и адаптированного лечения с учетом изготовления протеза твердого и мягкого неба.

Протезы твердого и мягкого неба включают 3 элемента: небную пластинку, промежуточную деталь, или «проводник», и обтуратор [13], чьей целью является улучшение небно-глоточных функций, а следовательно, произношения звуков и глотания.

Небная пластинка играет много ролей и пункт за пунктом отвечает подклассам из классификации Бенуа (естественно, кроме подкласса В):

• Подкласс А (расщелина твердого неба в комплексе с недоразвитием мягкого неба): пластинка должна герметично закрывать расщелину. Можно к ней добавить твердый обтуратор (единый с пластинкой).
• Подкласс Б (нарушение положения резцов): в рамках комбинированной конструкции несъемный протез в сочетании с частичным съемным протезом позволяет в ряде случаев исправить зубные дисплазии, укрепляет опорные зубы и может скрыть неправильно расположенные резцы.
• Подкласс В (частичное отсутствие зубов): пластинка должна заместить отсутствующие зубы, сохраняя имеющиеся (благодаря распределению окклюзальных нагрузок на весь зубной ряд). В этом случае чаще всего изготавливают литой частичный съемный протез (рис. 3—5). 

• В зависимости от ситуации такой протез может сочетаться с несъемным протезом. Тогда говорят о смешанных, или комбинированных протезах. Несъемные протезы могут помочь интеграции небной пластинки, создавая контуры, зоны соединений или выступы преддверия, предварительно определенные в параллелометре, чтобы четко позиционировать положение кламмеров съемного протеза.
• Подкласс Г (полное отсутствие зубов): небная пластинка изготавливается из пластмассы, и концепция протезирования следует общепринятым правилам для полного съемного протеза.

Промежуточная часть и обтуратор (табл. № 2).

Таблица № 2. Новая терапевтическая классификация: критерии выбора промежуточной части «проводника» и обтуратора

Класс 1	Расщепленное небо с сохранением тонуса	Металлический проводник (круглое сечение)	Обтуратор Сюерсена
Класс 2	Ушитое укороченное мягкое небо, способное к сокращениям	Срединный изогнутый проводник (полукруглое сечение)	Обтуратор Шильтского
Класс 3	Отсутствие мягкого неба	Металлический проводник (круглое сечение)	Обтуратор ― аналог обтуратора Сюерсена
Класс 4	Инертное мягкое небо (склерозированное или парализованное)	Металлический проводник с небольшой компрессией	Обтуратор Мазаэри
Класс 5	Атипичное мягкое небо (после фарингопластики)	Двойной проводник (круглое сечение)	Обтуратор Дишана

 Роль обтуратора — обеспечение герметичности просвета глотки для улучшения рото-лицевых функций (фонация, глотание). Следуя классификации Бенуа и учитывая существующие в клинике обтураторы, авторы предлагают их систематизацию в соответствии с классами расщелин:

• Класс 1 (расщепление мягкого неба с сохранением его тонуса): используют обтуратор Сюерсена (рис. 6). Он состоит из клапана, помещенного в просвет глотки. Промежуточная его часть имеет форму петли. В вертикальном плане последняя должна находиться на уровне валика Пассавана; трансверзально она должна быть на расстоянии 3 мм от слизистой мягкого неба (при сокращенном сфинктере глотки). Классически петлю изготавливают из нержавеющей стали 18/10 мм (круглое сечение).
• Класс 2 (ушитое короткое мягкое небо, способное к сокращению): классикой будет использование обтуратора Шильтского (рис. 7—9). В этом случае обтуратор располагается между задне-верхней поверхностью мягкого неба (то есть позади мягкого неба) и задней стенкой глотки. Промежуточная часть (желательно полукольцевидного сечения) спускается по срединной линии вдоль передне-нижней поверхности мягкого неба (в покое), от которого она отступает на 0,5 мм. Затем она огибает нижний его край и идет к носоглотке. Ее край должен быть на середине расстояния между мягким небом и задней стенкой глотки.

Важно отметить, что данные обтураторы для двух первых классов обеспечивают динамическую герметичность сфинктера глотки. Снятие слепка в динамике для 1-го и 2-го классов является сложным, требующим точности и опыта этапом.

Для изготовления обтураторов Сюерсена или Шильтского нужно снять функциональный слепок в 2 этапа с металлической опорой из стальной проволоки. Особое внимание уделяется положению обтурационной части. Например, для класса 2 слишком высокое положение имеет риск закрытия евстахиевых труб, а слишком низкое может мешать сокращениям мягкого неба.

Для реализации слепка можно воспользоваться термопластичной массой (типа массы Керра), которая будет моделироваться мышцами неба. Весь ансамбль: пластинка / проводник / слепочная масса — помещается в полость рта; затем пациента просят осуществить ряд упражнений, моделируя таким образом массу Керра (первый этап функционального небно-глоточного слепка). В хронологическом порядке просят произнести следующие фонемы: [Ta] [Пa] [Ka] [Сa]. Потом следует упражнение «глотание» (усилие, развиваемое мышцами во время глотания, намного выше, чем при произношении звуков) и сгибание/разгибание шейного отдела позвоночника для регистрации выступа первого шейного позвонка (С1, Атлас) на задней стенке глотки.

Эти упражнения заново повторяют во время второй фазы динамического слепка. Функциональная отметка мягкого неба улучшается во вторую фазу путем использования слепочной массы на базе окиси цинка, в которую добавляют немного талька для уменьшения гидрофильности (вторая фаза снятия функционального слепка) (рис. 10).

В первые дни ношения аппарата пациент находится под тщательным наблюдением, и иногда требуется перебазировка из медленно затвердевающего акрилата для улучшения герметизма.

При истинном классе 3 по Бенуа (инертное или отсутствующее мягкое небо) классически показан обтуратор Фрошеля и Шалита — статический обтуратор, не применяющийся сегодня из-за проблемы габаритов. Закрытие им хоан вызывало закрытую ринолалию (изменение голоса в связи с отсутствием носовой проходимости), необходимо было перфорировать вертикальную часть обтуратора для обеспечения адекватной вентиляции носа.

В настоящее время классикой стало разделять анатомическое отсутствие мягкого неба (как врожденную аномалию или результат хирургической коррекции расщелин) и инертное, неспособное к сокращению мягкое небо, так как терапевтический подход в каждом случае различный. В классификации Бенуа эти две ситауции объединены в один класс. Таким образом, авторы предлагают выделить: 

• Класс 3 (отсутствие мягкого неба): обтуратор Фрошеля и Шалита заменяется на небную пластинку по типу Сюерсена, чье изготовление сравнимо с таковой для класса 1 (отличие лишь в снятии фукционального слепка, так как мягкое небо отсутствует).
• Класс 4 (инертное, склерозированное или парализованное мягкое небо): в данном случае прибегают к использованию обтуратора Мазаэри — устройства в форме «галеты», фиксированной на стальном стержне, который смещает мягкое небо кверху и кзади [14].  Это не обтурационный протез в полном смысле этого слова, а протетическая конструкция для статичного поднятия мягкого неба.
• Класс 5 (атипичное мягкое небо, состояние после фарингопластики): мы считаем нужным выделить последний, не описанный Бенуа, класс, куда можно отнести под термином «атипичный» те ситуации, когда после неудач фарингопластики остается небно-глоточная недостаточность. В данном случае можно изготовить «атипичный» обтуратор (рис. 11), который несет двойной проводник, и двойной обтуратор, расположенный по обоим краям сшитого с задней стенкой глотки мягкого неба.

Заключение

Врожденные аномалии лица требуют тесного сотрудничества различных медицинских специальностей; симбиоз хирургии и протезирования практически постоянный в случае расщелин твердого и мягкого неба. Однако в случае остаточных несращений специалист по челюстно-лицевому протезированию один сталкивается с трудностями, присущими подобным клиническим ситуациям. Протезирование твердого и мягкого неба участвует в функциональной реабилитации, значительно улучшая произношение звуков и глотание.

Нужно всегда иметь в виду, что каждый случай индивидуален, и специалист должен адаптироваться к заданной клинической ситуации, подбирая самое эффективное и самое простое протетическое решение.

Несмотря на разработку новой классификации и выделение концептуальных принципов протезирования твердого и мягкого неба, установить неизменные правила сложно, настолько разнообразны клинические ситуации. 

Литература

1. Noirrit-Esclassan E, Pomar Ph, Esclassan R, Terrié B, Galinier P, Woisard V. Plaques palatines chez le nourrisson porteur de fente labiomaxillaire. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2005; 22–066–B–55.
2. Pomar Ph, Noirrit E, Toulouse E, Manas F. A propos des plaques palatines obturatrices chez les enfants porteurs de divisions labio-maxillaires. Act Odontostomatol 1999: 427–439.
3. Destruhaut F, Fusaro S, Vigarios E, Toulouse E, Pomar Ph. Syndromes polymalformatifs et réhabilitation maxillofaciale. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2009; 28–450–R–10.
4. Destruhaut F, Fusaro S, Vigarios E, Pomar Ph, Toulouse E. Prothèse maxillo-faciale et syndrome EEC, Strat Prothet 2008; 8: 143–150.
5. Destruhaut F, Vigarios E, Toulouse E, Pomar Ph. Réhabilitation des fentes non opérées ou séquellaires. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2011; 28–560–P–10.
6. Dichamp J, Leydier MC, Leydier J, Guilbert F, Roisin LC. Prothèse vélopalatine. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 1993; 22–066–B–50.
7. Pinto JHO, Dalben G, Pegoraro-Krook MI. Speech Intelligibility of patients with cleft lip and palate after placement of speech prosthesis. Cleft Pal Cran J 2007; 44: 635–641.
8. Veau V. & Borel-Maisonny S. Division palatine. Paris: Masson, 1931.
9. Kernahan D, Stark R. A new classification for cleft lip and palate. Plast Reconst Surg 1958; 22: 435–441.
10. Magalon G, Chancholle AR. Chirurgie plastique de l’enfant, pathologie congénitale. Paris: Maloine, 1987: 31–132.
11. Benoist M. Appareillage des fentes faciales. In: Réhabilitation et prothèse maxillo-faciales. Paris: Prélat, 1978: 137–199.
12. Harkins CS. Role of the prosthodontist in the rehabilitation of cleft palate patients. J Am Dent Assoc 1951; 43: 29–33.
13. Desjardins RP. Obturator prosthesis design for acquired maxillary defects. J Prosthet Dent 1978; 39: 424–435.
14. Mazaheri M. Indications and contraindications for prosthetic speech appliances in cleft palate. Plast Reconst Surg 1962; 30: 663–669.
15. Hickey AJ, Salter M. Prosthodontic and psychological factors in treating patients with congenital and craniofacial defects. J Prosthet Dent 2006; 95: 392–396.