Анестезиология для стоматологов

А. М. Кохан
врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)

Около ста лет тому назад в заключительном слове на VII Всероссийском съезде хирургического общества знаменитый русский хирург Петр Иванович Дьяконов (1855—1908, аппендэктомия, ринопластика, автор лекций и учебников) говорил: «Если бы мы могли оперировать безболезненно, то все-таки должны были бы отыскивать способ оперировать вне сознания больного. Когда кто-нибудь из близких к оперируемому обращается к нам с просьбой присутствовать на операции, мы, щадя нервы этого лица, обычно отказываем в этом. Я думаю, что тем более мы должны щадить нервы самого больного и отказывать ему в присутствии на собственной операции. Если не в силу гуманности, то мы должны поступать так в интересах самого больного. Известно, что достояние духа и нервной системы имеет большое, решающее значение в течении операции и послеоперационного периода».

Николай Николаевич Петров (СПб, онколог) писал: «Мы должны устранять не только физическую боль, но и всякое душевное волнение больного».

В условиях амбулаторного приема возможно и должно если не всегда полностью выключить сознание пациента, то всемерно его щадить и сделать вмешательства минимально травмирующими его центральную нервную систему.

Человек знает, что стоматологическое вмешательство сопровождается болью. К сожалению, это мнение подкрепляется рассказами больных, перенесших такое вмешательство под местной анестезией.

Страх перед операцией, неизбежно связанный с представлением о боли, угнетая психику пациента, отрицательно сказывается на состоянии организма в целом. Даже люди с сильной волей, хорошо владеющие собой, уравновешенные, нуждаются в предоперационной психопрофилактической подготовке. Но если их достаточно ознакомить с типом намеченного обезболивания и целесообразностью операции, то пациенты со слабой, неустойчивой нервной системой требуют иного подхода. Они находятся в постоянной тревоге, малейшее внешнее раздражение вызывает у них тяжелые отрицательные эмоции, их нервная система быстро истощается. Такое состояние переводит закономерный предоперационный стресс в хронический. Умеренный стресс необходим организму для активизации адаптационных механизмов. В то же время чрезмерный хронический стресс — дисстресс — приводит к истощению адаптационных ресурсов, что не может не сказаться на послеоперационных результатах.

Страх перед операцией, неизбежно связанный с представлением о боли, угнетая психику пациента, отрицательно сказывается на состоянии организма в целом

Основная масса больных при правильном их убеждении в безопасности анестезиологического пособия дает свое согласие на проведение операции с участием анестезиолога. Однако у некоторых из них обывательское понятие «общий наркоз» сопряжено со страхом возможных осложнений и даже смерти. К большому сожалению, подобное мнение есть и среди значительной части врачей, которые в своей практике не сталкивались с применением анестезиологического пособия.

Август Фридрих фон Эсмарх (1823—1908), немецкий врач, хирург, один из пионеров асептики и антисептики, знаком многим по кружке его имени, но, кроме нее, он ввел в медицинскую практику и другие приспособления, такие как кровоостанавливающий жгут, эластичный бинт и эфирная наркозная маска. Если техники очистки кишечника или экстренной остановки артериального кровотечения с позапрошлого века эволюционировали незначительно, то в анестезиологии произошли изменения поистине революционные, проведением общего обезболивания занимаются уже не санитарки или свободные от операций хирурги, эфир в прежнем качестве больше не применяется, осложнения и летальные исходы — скорее казуистика, чем закономерность.

Анестезиологическое пособие создает максимальный комфорт не только для пациента, но и для стоматолога, которому пациент не мешает заниматься своим делом, не заставляет отвлекаться на эмоции и уговоры перетерпеть болезненный момент. Участие в приеме анестезиолога подразумевает также мониторинг соматического состояния пациента, коррекцию, при необходимости, функций скомпрометированных органов и систем организма, предупреждение и лечение возникающих у пациентов осложнений, то есть соматическое сопровождение.

Неоднократно приходилось слышать высказывания стоматологов о том, что любого пациента можно уговорить лечиться под местным обезболиванием. Опыт подсказывает, что это не так, существуют потенциальные пациенты, которых стоматологи никогда не видели, если не работают совместно с анестезиологами.

С другой стороны, можно отговорить 50 % пациентов вообще не лечить зубы и не протезироваться, а от имплантации отговорить можно всех. Вопрос в том, а нужно ли это делать? Как измерить травму, которую нанесет психике человека такое насильственное лечение, и зачем эта травма пациенту, да и врачу тоже?

Применение анестезиологического пособия может предложить стоматологу спокойного пациента, выполняющего команды врача, сотрудничающего с ним, но при этом не присутствующего на собственной операции и не помнящего ее. С внедрением в амбулаторную практику общего обезболивания повышается роль и авторитет клиники как лечебного учреждения, расширяется диапазон хирургических вмешательств, улучшается качество их проведения, а главное — полностью удается ликвидировать у пациентов те переживания и страх, которые ранее возникали во время лечения. Это позволяет закрепить за клиникой пациентов, а также привлечь в нее новых, прежде боявшихся лечения под местной анестезией.

Днем открытия наркоза справедливо считать 16 октября 1846 года, когда Томас Мортон публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и доказал, что возможно безболезненное производство хирургических операций

Медицинский фольклор утверждает, что первой бог создал анестезиологию, а уже потом хирургию, так как он сначала усыпил Адама и только после этого извлек из него ребро.

В 1772 г. Джозефом Пристли впервые была получена закись азота. Изучая ее, Дэви обнаружил своеобразное эйфоризирующее и обезболивающее действие газа на организм. Поэтому он назвал закись азота «веселящим газом». Тогда же Дэви высказал предположение, что закись азота может быть использована для обезболивания при хирургических операциях. Однако он был химиком, и эта его идея не получила развития, вероятно, потому, что врачи еще не были готовы к такому открытию, и это особенно ярко видно на примере судьбы Хикмена.

Генри Хилл Хикмен (1800—1830) первым понял, что задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. В своих экспериментах Хикмен изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так и их влияние на дыхание, кровообращение, заживление ран. Он применял для восстановления дыхания ИВЛ специальными мехами, а для восстановления работы сердца — электрический ток. Хикмен настойчиво пропагандировал идею анестезии в Англии и Франции. Однако его предложения были отвергнуты современниками. В состоянии психической подавленности Хикмен скончался в 30-летнем возрасте.

Столь же трагична судьба Хораса Уэлса, который 11 декабря 1844 года испытал действие закиси азота на себе. Он провел 15 наркозов при удалении зубов. Однако отсутствие знаний о механизме действия закиси азота, о возможных осложнениях и клинике этого наркоза привело к тому, что, когда официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован. В 1848 г. Хорас Уэлс покончил жизнь самоубийством.

На два года раньше Уэлса, 30 мая 1842 г., наркоз при хирургической операции удаления опухоли головы применил Лош. Однако он не оценил важности своего открытия и сообщил о нем лишь спустя 10 лет. Поэтому справедливо считать днем открытия наркоза 16 октября 1846 г., когда другой зубной врач — Томас Мортон — публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций. Открытие попало на подготовленную почву. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стали применять в Англии и Франции. 7 февраля 1847 г. он был использован в Москве Ф. И. Иноземцевым.

Анестезиология, одна из немногих медицинских дисциплин, имеет точную дату возникновения: 16 октября 1846 г., а сама дата 16 октября считается в профессиональной среде Днем анестезиолога.

Основной задачей анестезиологии является защита пациента от медицинской агрессии. Современная многокомпонентная общая анестезия включает в себя аналгезию, анестезию, миоплегию, сон, нейрогуморальную протекцию, поддержание стоматического статуса, протезирование витальных функций организма.

Полный объем этих мероприятий необходим и возможен в стационарных условиях. В условиях амбулаторной стоматологической клиники все компоненты этого пособия обеспечить невозможно и нет необходимости.

С внедрением в амбулаторную практику общего обезболивания повышается авторитет клиники, расширяется диапазон хирургических вмешательств, улучшается качество их проведения, а главное — удается ликвидировать у пациентов те переживания и страх, которые ранее возникали во время лечения

Задача анестезиолога сводится к применению той части компонентов, которые необходимы и достаточны для проведения стоматологических манипуляций. Учитывая эффективность местной анестезии, компонент обезболивания полностью остается в руках стоматологов. Анестезиологическое пособие, которое оказывает врач-анестезиолог в амбулаторной стоматологической практике, в литературе называется по-разному: потенцирование местной анестезии, атараксия, мониторируемая седация, соматическое сопровождение и даже (неверно) премедикация.

Также в условиях амбулаторной практики возможно проведение тотальной внутривенной анестезии без использования местных анестетиков, однако применение этого метода обезболивания ограничено, с одной стороны, желанием стоматологов контактировать с пациентом во время лечения, с другой — чрезмерными ограничениями современного законодательства в области использования наркотических препаратов и необоснованным расширением их списка.

Клинически такое пособие выглядит следующим образом: пациент сидит или лежит в кресле с закрытыми глазами в состоянии дремоты, рот раскрыт самостоятельно или с применением роторасширителя, по команде врача-стоматолога он выполняет необходимые действия — полощет рот, сплевывает, поворачивает голову, с сопровождением переходит в рентгенологический кабинет. Гемодинамика его в это время стабильна, слюноотделение снижено, эмоциональная и реактивная сферы понижены. У двух третей возникает антероградная амнезия: забывается все на период действия седативных препаратов от момента их введения. Количество местного анестетика, необходимого для обезболивания, снижается в полтора-два раза, длительность его действия увеличивается.

Показанием для применения анестезиологического пособия является нежелание пациента присутствовать на собственной операции. Противопоказания определяет при осмотре и сборе анамнеза врач-анестезиолог. Они возникают, как правило, у тяжелых соматически пациентов и у полиаллергиков. Особенности методики сбора анамнеза и осмотра анестезиологом зачастую позволяют выявить патологию, ранее скрытую и представляющую опасность при лечении пациента без ее устранения.

Противопоказания определяет при осмотре и сборе анамнеза врач-анестезиолог. Они возникают, как правило, у тяжелых соматически пациентов и у полиаллергиков

Из собственного опыта могу привести примеры: за общее время практики в процессе предоперационной подготовки мною были выявлены у 2 пациентов, планирующихся на плановые вмешательства, острый инфаркт миокарда и у 5 сахарный диабет. На прошлой неделе у 40-летней женщины было предположено наличие митрального порока сердца, что подтвердилось при дальнейшем обследовании.

Необходимо учитывать, что с развитием стоматологической имплантологии возраст пациентов, идущих на травматичные вмешательства, изменился в сторону увеличения. Большинство из них скомпрометировано по общесоматическому состоянию. Оперирование таких пациентов тем более требует присутствия интерниста, который своевременно корректировал бы изменения их статуса.
Возможно устранить рвотный рефлекс, паническую атаку (потные ладони, колебания АД, коллаптоидное состояние, тахикардию, страх лечения и т. п.). Ведение пациента во время вмешательства позволяет интраоперационно влиять на состояние органов и систем, включая систему свертываемости крови.

Стоит отдельно сказать о пациентах, испытывающих общий ятрогенный страх. Кроме боязни стоматологических манипуляций, этот контингент пациентов может испытывать страх и перед анестезией. Слово «наркоз» вселяет в них боязнь «уснуть и не проснуться». Необходимо разубедить больных в этом ложном представлении, объяснить, что никакого «страшного общего наркоза не будет», и, наоборот, убедить их в возможности осуществления безболезненного проведения операции и безопасности пособия, притом что сам пациент ничего «видеть и слышать» не будет.

Для таких пациентов нет несущественных деталей. Так, прежде чем больной войдет в кабинет, все должно быть готово к операции. Необходимые для операции инструменты должны быть уже простерилизованы и лежать готовыми под салфеткой, невидимые пациенту, и персонал должен быть готовым к работе.

Перед проведением вмешательства больному всегда нужно предложить помочиться. При эмоциональном напряжении моча образуется обильно, и тяжесть полного пузыря может увеличить страх пациента.

После седации пациент может покинуть клинику не ранее, чем у него полностью восстановится критическое восприятие окружающего, двигательная координация, психическая ориентация и адекватное поведение в обстановке города

Врачу сложно войти в доверие к больному, которого он знает всего несколько минут. Психопрофилактическая подготовка должна начинаться с первичного осмотра и подкрепляться премедикацией накануне вмешательства, причем первый прием медикаментов пациенту назначается на дом. Наилучшим развитием ситуации является осмотр анестезиологом всех пациентов, обратившихся к стоматологу с необходимостью сколько-нибудь серьезного вмешательства, независимо от привлечения потом анестезиолога к ведению таких пациентов. В первую очередь это касается пациентов, которым планируются хирургические вмешательства.

Применение анестезиологического пособия в условиях поликлиники выдвигает ряд вопросов, связанных со специфическими особенностями амбулаторного приема. После седации пациент может покинуть лечебное учреждение не ранее, чем у него полностью восстановится критическое восприятие окружающего, двигательная координация, психическая ориентация и адекватное поведение в обстановке города. Учитывая этот фактор, оптимальным является возвращение его из клиники в сопровождении родственников или доверенных лиц.

После посещения врача больному нередко приходится возвращаться на производство, в учебное заведение, учреждение и выполнять привычный трудовой процесс, а это требует полного восстановления памяти, внимания, мышления, рефлекторной и психической активности. Такой вариант развития ситуации является нежелательным, оптимально возвращение пациента домой и исключение каких-либо активных или судьбоносных действий.

Развитие медицинской науки и медицинского бизнеса постоянно расширяет сферу помощи, которую можно оказать пациенту, и предъявляет требования к уровню комфортности этой помощи. Использование, в том числе, анестезиологического пособия в повседневной практике позволит достойно отвечать на такие запросы современной жизни.