Ведущий рубрики — А. Б. Бичун

к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу

Дорогие читатели, тема неотложной помощи в стоматологии с каждым годом становится все более востребованной и актуальной. В течение нескольких лет мы вели соответствующую рубрику в нашем журнале, публикуя статьи компетентных специалистов. В редакцию стали поступать вопросы для ведущего рубрики — Антона Борисовича Бичуна. Этой публикацией мы начинаем освещать интересующую вас тему в формате вопрос — ответ.
Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики Антону Борисовичу Бичуну по e-mail: [email protected] с темой письма «Для А. Б. Бичуна».

Вопрос

Здравствуйте, уважаемый Антон Борисович!

Прочла вашу статью «Профилактика неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике». Возник такой вопрос. Если пациента направили в лабораторию с конкретным препаратом и выявлено, что аллергии к нему нет, делаем анестезию. В следующее посещение можно применять данный препарат или опять через лабораторию? (Я насчет того, что при первом введении может быть сенсибилизация.)

С уважением, Ирина

Ответ

Уважаемая Ирина!

Спасибо за хороший вопрос. Надо думать, интересуются многие — спрашивают самые смелые и любознательные.

Если Вы (или другой доктор) отправляете пациента для постановки аллергопроб, имеет смысл выяснить, какого характера пробы будут поставлены.

Если кожные, скрификационные, провокационные, то они:

1. У детей и пожилых могут быть малоинформативны.

2. Опасны развитием анафилактического шока.

3. Могут действительно стать первым контактом.

4. Нельзя проводить при наличии анафилактического шока в анамнезе.

5. Нельзя проводить при кожных заболеваниях.

6. Действительно придется тестировать пациента перед каждым посещением: они ситуационны.

Если пробы — так называемые лабораторные, все вышеперечисленное к ним не относится.

Лабораторная диагностика — вне пациента. Нужны анализ с сывороткой, лейкоцитами, in vitro.

Безопасно и достаточно информативно на долгий срок. Можно рассчитывать на год, правда, учитывая анамнез из прошлого посещения.

Полная информация по лабораторной диагностике приведена ниже.

С уважением, А. Б. Бичун

Аллергии на лекарства

Распространенность лекарственной аллергии достигла в настоящее время примерно 1—3 % и продолжает расти. Основными факторами роста данного вида аллергии являются: общий рост больных аллергией, увеличение объемов применения медицинских препаратов, комплексное использование одновременно ряда лекарственных средств, усиление общей аллергенной нагрузки.

Возникновению аллергии всегда предшествует период сенсибилизации, то есть первичный контакт пациента с препаратом. Лекарственная аллергия выделяется разнообразием механизмов ее развития и повышенной тяжестью проявлений. Подробнее о классификации и формах этого вида аллергии можно узнать в книге Д. К. Новикова с соавт. «Лекарственная аллергия» (Москва, 2001).

Факторами, способствующими возникновению лекарственной аллергии, являются:

• генетическая предрасположенность;

• атопические болезни;

• предшествующие инфекции;

• рецидивирующий кандидоз;

• иммунодефицитное состояние;

• аномалии конституции развития в виде экссудативно-катарального диатеза;

• системные заболевания матери;

• искусственное вскармливание;

• интермиттирующий прием лекарств, ингаляционный способ введения;

• дисбактериозы;

• гельминтозы;

• аллергия на вакцины;

• эндокринные нарушения;

• ферментопатии врожденного и приобретенного генеза;

• высокоаллергенные свойства лекарств;

• одностороннее питание матери во время беременности, пристрастие к продуктам с пищевыми красителями, стабилизаторами и консервантами;

• гестозы I и II половины беременности.

Диагностика лекарственной аллергии начинается с детального изучения аллергологического анамнеза.
В обязательном порядке устанавливается наследственная предрасположенность к медикаментозной аллергии и аллергологическим заболеваниям вообще.
Необходимо выяснить особенность реакции на укусы насекомых, определить провоцирующие и усугубляющие факторы (например, погодные условия, прием продуктов, относящихся к сильным пищевым аллергенам, контакт с химическими и бытовыми субстратами, контакт с животными, наличие компьютера в помещении, где живет ребенок, наличие животных, цветущих растений, связь с простудными заболеваниями, вирусными инфекциями и т. д.).

Если в анамнезе имеются четкие указания (или записи в истории болезни) на аллергию к препарату, то его и лекарства, имеющие перекрестно реагирующие общие детерминанты, больному вводить нельзя и ставить провокационные тесты (кожные и др.) с этим препаратом не рекомендуется. Возможно лабораторное обследование. Оно крайне необходимо, если анамнез неясен (больной не помнит, на какой препарат был шок) или его невозможно собрать (бессознательное состояние).

В острый период аллергического заболевания специфические тесты нередко бывают отрицательными, а тестирование аллергенов на больных может усилить обострение. Поэтому такое обследование проводят обычно в период ремиссии. Альтернативой тестам на больном служит лабораторное обследование.

Аллергологическое обследование включает в себя два вида методов:

• лабораторные методы, которые должны предшествовать тестам на больном;

• провокационные тесты на больном.

Механизмы аллергии на лекарства включают немедленные, замедленные и псевдоаллергические реакции. Поэтому клинические проявления их разнообразны, что затрудняет диагностику, особенно у больных с аллергией на многие препараты, синдромом множественной лекарственной аллергии (MDAS).

При возникновении побочного действия лекарства и медикамента необходимо:

• определить, является ли реакция на них аллергической;

• выявить причинный препарат — аллерген и установить диагноз.

Комплекс лабораторных методов, обеспечивающих надежную диагностику аллергии

При обследовании больных с аллергическими заболеваниями широкое применение получили диагностические тесты in vivo, главными из которых являются так называемые кожные пробы. Это диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через или на кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции.

Наряду с определенным риском для пациента кожные пробы не всегда дают достоверную информацию о наличии аллергии, их нельзя использовать при различных поражениях кожи, а также при анафилактическом шоке или возможности его развития в связи с неясным анамнезом. Кроме того, у детей и у пожилых людей кожные пробы могут быть неинформативны. Поэтому лабораторные методы выявления аллергии в силу безопасности и возможности использования в любой период заболевания остаются предпочтительными.

Однако, как показывает опыт, применение даже самых чувствительных лабораторных тестов на специфические IgE в сыворотке крови не позволяет в ряде случаев достоверно выявить лекарственную непереносимость. Как уже указывалось, антитела классов IgE, IgG могут связываться с аллергеном, с лейкоцитами и другими клетками, имеющими рецепторы к их FC-фрагменту. Кроме этого, может развиваться так называемая реакция ПЧЗТ, когда антитела не выявляются вообще. Поэтому при анализе на лекарственную аллергию целесообразно использовать комплекс различных лабораторных методов.

Разработаны, предложены протоколы минимального и максимального комплексов лабораторных методов диагностики лекарственной аллергии (П. Д. Новиков и соавт.).

Протокол минимального комплекса методов включает:

 Определение в сыворотке крови IgE и IgG-антител к препарату методом ИФА и/или в непрямом тесте выброса ионов калия.

 Определение суммарных антител, связанных с лейкоцитами больного, в прямых реакциях выброса ионов калия, ферментов (миелопероксидаза, триптаза) под влиянием препарата-аллергена.

ПРИМЕР: прямой тест выброса ионов калия из лейкоцитов под влиянием препарата дополнял ИФА в 14 % случаев, хотя, в свою очередь, был отрицателен в 12 % случаев при положительном ИФА — IgE. Параллельное применение двух тестов обеспечивало диагностику реакций анафилактического типа в 90 % случаев.

Ограничения: данный комплекс методов не гарантирует диагностики всех реакций промежуточного и замедленного типа.

Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, включает:

1. Выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа:

   • определение в сыворотке крови IgЕ-антител к препарату методом ИФА и/или в непрямом тесте выброса ионов калия;

   • определение IgE-антител, связанных с базофилами (прямой тест выброса ионов калия, триптазы или медиаторов).

2. Регистрацию иммунокомплексных реакций:

   • IgM- и IgG-антитела в сыворотке крови (ИФА), непрямые тесты выброса ионов калия, ферментов, метахромазии, микопреципитации по Уанье.

3. Выявление реакций цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа:

   • определение IgG-антител, связанных с гранулоцитами (в реакциях повреждения гранулоцитов, выброса ионов калия);

   • выявление IgG-тромбоцитзависимых реакций (тесты агрегации и дегрануляции тромбоцитов под влиянием аллергенов).

4. Диагностику Т- и В-клеточных и замедленных реакций:

   • тест стимуляции препаратом экспрессии CD25 и других молекул активации;

   • реакции подавления миграции или адгезии лейкоцитов;

   • реакция бласттрансформации лимфоцитов и др.

5. Диагностику псевдоаллергических реакций:

   • тесты повышенной неспецифической чувствительности лейкоцитов (выброс ионов калия) к агентам-индукторам и альтернативного пути активации комплемента.

На основе перечисленных методов в лаборатории выполняются скрининговые исследования с панелями препаратов по трем параметрам и углубленный анализ с отдельными препаратами по восьми параметрам.

При любом положительном тесте на препарат его не следует назначать больному, а в случае крайней необходимости его применения требуется дополнительное обследование с использованием кожных проб и введение пробных доз.

Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете отправлять по e—mail: dentalyug@newmen.info.