Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при переломах нижней челюсти

 

ЮаньИ. Юань

врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

АветикянВ. Г. Аветикян

врач стоматолог-хирург высшей категории городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Проблема травматизма челюстно-лицевой области, и, в частности, переломов нижней челюсти, является одной из актуальных в хирургической стоматологии [2]. До 97 % больных с травмой лицевого скелета имеют переломы нижней челюсти. При этом около 40 % из них осложняются различными гнойно-воспалительными процессами с последующим нарушением консолидации отломков [3].

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно более короткие сроки. Лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти, а применяемые методы — надежную фиксацию отломков; минимально травмировать окружающие мягких ткани, не мешая восстановлению кровоснабжения; обеспечивать раннее функционирование; фиксирующие элементы должны быть простыми по конструкции и небольшого размера.

В настоящее время в клинической практике чаще проводится ортопедическое лечение. При переломе нижней челюсти для постоянной фиксации отломков используются проволочные назубные шины. Однако нельзя не учитывать ряд существенных недостатков назубного шинирования. В частности, возникают длительные нарушения функции ВНЧС, необходимы постоянное наблюдение и уход за шинами. Назубные шины теряют свою эффективность при недостаточном количестве зубов, так как не обеспечивают в этом случае адекватной иммобилизации. Шинирование зачастую не обеспечивает четкой репозиции костных отломков с последующей их устойчивой стабилизацией в правильном анатомическом положении. Все это в совокупности вызывает развитие известных осложнений и пролонгирование сроков реабилитации больных.

В связи с этим нами опробован способ щадящей иммобилизации, который позволил бы в ряде случаев отказаться от шинирования.

Работы по использованию ортодонтических мини-имплантатов как опоры для интермаксиллярного подвешивания (мандибуло-максиллярная фиксация) в России не проводились. В настоящее время в России наиболее близким аналогом в решаемой задаче является методика наложения обвивных трансмаксиллярных швов, предложенная Г. А. Хацкевичем и В. Г. Аветикяном [1] (рис. 1—2).

В отличие от наложения обвивных трансмаксиллярных швов предлагаемая нами методика фиксации перелома нижней челюсти с помощью мини-имплантатов менее травматична, а благодаря возможности установки эластичной тяги легче переносится пациентами. При фиксации с использованием мини-имплантатов (интермаксиллярное подвешивание) отсутствует риск прорезывания проволочных лигатур и аспирации рвотных масс, являющихся следствием применения жесткой фиксации прикуса (рис. 3—4).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено лечение 58 пациентов. Средний возраст пациентов составил 35,2 ± 1,6 года. Односторонние переломы были диагностированы у 21 пациента (17 мужчин и 4 женщины), двусторонние и двойные — у 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин), множественные — у 9 пациентов (3 мужчин и 6 женщин). Системы мини-имплантатов производит более 30 компаний. Мы остановили свой выбор на мини-имплантатах фирмы Conmet, имеющих оптимальное соотношение цены и качества. Набор мини-имплантатов винтовых ортодонтических и инструментов для их установки ИВО-«Конмет» выпускается по ТУ 9437-018-11458417-2008 и предназначен для создания стабильных опор при перемещении зубов и групп зубов, а также проведения межчелюстной иммобилизации. В наших исследованиях использовался мини-имплантат ортодонтический 2,0х10х2,5 мм (601.32).

Методика щадящей иммобилизации — интермаксиллярное подвешивание с использованием мини-имплантатов и эластической тяги.

1. Непосредственно перед вмешательством полость рта обрабатывается 0,2%-ным раствором фурацилина.

2. В соответствии с результатами местного осмотра и ортопантомограммой определяют место оптимального введения мини-имплантатов (2 на верхней и 2 на нижней челюсти).

3. Установка мини-имплантатов выполняется под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюстях, по 1 мл раствора ультракаина (1:100000) в зоне операции.

4. Скальпелем делают мини-разрез (2 мм) до надкостницы в области установки мини-имплантата.

5. После разреза сверлом для установки мини-имплантатов фирмы Conmet формируется костное ложе между корнями зубов, перпендикулярно челюсти. Диаметр сверла — 1,2 мм, скорость вращения — 800 об./мин.

6. В созданное отверстие вводятся винтовые мини-имплантаты.

7. При переломах без смещения проводится установка эластичной тяги. При переломах со смещением осуществляется репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксируется в привычном положении. В случае давления тяг на пародонт под них подкладывались кусочки латекса.

8. В случае использования мини-имплантатов для интермаксиллярного подвешивания при остеосинтезе осуществляется жесткая фиксация (проволока) для восстановления челюсти в привычном прикусе на период выполнения остеосинтеза (репозиция и иммобилизация смещенных отломков в зонах перелома). Эластическая фиксация устанавливается на следующий день.

9. Накладывается подбородочно-теменная эластическая повязка сроком на 3—5 недель в зависимости от локализации перелома.

10. По окончании операции больным назначается местная гипотермия на 2 часа и обезболивающие.

В основной группе (щадящий метод иммобилизации) — 19 пациентов — и группе сравнения (шинирование) — 12 пациентов — было проведено изучение гигиены полости рта (ИГФВ), состояния пародонта (РМА) и уровня провоспалительного цитокина (ИЛ-8). Обследование пациентов проводили в динамике лечения три раза: перед фиксацией, через 7 дней при выписке из больницы и через 30 дней или при снятии фиксирующих конструкций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Интермаксиллярное подвешивание (мандибуло-максиллярная фиксация) при переломах нижней челюсти может выполняться как самостоятельный метод фиксации, так и в качестве вспомогательного при операции остеосинтеза.

Как самостоятельный метод мандибуло-максиллярная фиксация с помощью мини-имплантатов может применяться как альтернатива двухчелюстному шинированию в следующих случаях:

1) односторонние переломы без смещения или с незначительным смещением;

2) двусторонние переломы без смещения или с незначительным смещением;

3) перелом мыщелкового отростка без смещения или с незначительным смещением.

Как вспомогательный метод мандибуло-максиллярная фиксация с помощью мини-имплантатов может применяться в следующих случаях:

1) односторонние и двусторонние переломы со значительными смещениями и нарушением прикуса;

2) перелом мыщелкового отростка со смещением.

Противопоказания к установке мини-имплантатов аналогичны противопоказаниям к хирургическому лечению переломов нижней челюсти, в том числе категорический отказ пациента от консервативно-хирургического лечения.

Преимущества предложенного нами метода щадящей иммобилизации перед шинированием подтверждают не только более высокий уровень гигиены полости рта и менее выраженное воспаление, но и более благоприятная динамика про- и противовоспалительных цитокинов в процессе лечения.

Изучение ИГФВ в динамике показало, что через неделю при установке мини-имплантатов повышение ИГФВ менее значительно, чем у пациентов с шинированием, — с 2,0 ± 0,08 до 2,3 ± 0,09 балла (р < 0,01 при t = 2,5) против с 2,2 ± 0,13 до 3,0 ± 0,18 балла (р < 0,001 при t = 3,6). При заключительном обследовании установлено дальнейшее ухудшение уровня гигиены полости рта как у пациентов с мини-имплантатами, так и при шинировании, причем самая плохая гигиена отмечалась у пациентов, лечение которых проводилось с наложением назубных шин Тигерштедта, — 3,9 ± 0,19 против 2,6 ± 0,09 (при р < 0,001).

Изучение выраженности воспаления десны в динамике показало, что РМА в процессе лечения повышается, достигая максимума к третьему этапу обследования. При этом на заключительном обследовании наиболее низкий уровень воспаления по РМА установлен у пациентов при щадящей иммобилизации — 35,5 ± 1,55 против 45,1 ± 2,65 % (р < 0,01—0,05).

При использовании щадящего метода иммобилизации уровень провоспалительного цитокина ИЛ-8 к концу лечения существенно снижается и составляет 169,7 ± 30,3 против 355,8 ± 44,2 пг/мл при первом обследовании (р < 0,01). В группе, где фиксация проводилась с применением назубных шин Тигерштедта, на всех этапах исследования уровень ИЛ-8 практически не менялся, оставаясь высоким: 289,9 ± 47,3 — 321,9 ± 60,6 пг/мл. Таким образом, при щадящем методе иммобилизации установлено снижение провоспалительных тенденций, а при фиксации с помощью назубных шин отмечается их нарастание.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При интермаксиллярном подвешивании по сравнению с двучелюстным шинированием в 2 раза снижено число воспалительных осложнений — 25 против 12,9 %.

Изучение противовоспалительного цитокина ИЛ-8 подтвердило менее выраженную воспалительную реакцию тканей пародонта при методике щадящей иммобилизации с использованием мини-имплантатов относительно метода двучелюстного шинирования.

Мы связываем менее выраженное нарастание воспалительных явлений в тканях пародонта с исключением травмирующего действия назубных шин, с возможностью более качественного проведения гигиенических мероприятий и с сохранением функциональной нагрузки.

Установлена эффективность щадящего метода иммобилизации — интермаксиллярного подвешивания с использованием ортодонтических мини-имплантатов — не только как самостоятельного метода фиксации, но и как дополнительного при остеосинтезе: происходит снижение осложнений с 19,2 до 7,7 % и нарушений прикуса с 17,6 до 8,3 %.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у...
04 апреля 2010
2402
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении...
06 июня 2010
2523
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт реплантации зуба с...
12 декабря 2010
835
О. В. Шурыгина к. м. н., доцент кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» Л. П. Белова доцент кафедры стоматологии Самарского медицинского института...
Подпишитесь на рассылку наших последних новостей