Особенности начального этапа лечения пациентов с тяжелым пародонтитом

Закиров Т.В., к.м.н., доцент, кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ

Т. В. Закиров

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ

Пародонтит относится к числу заболеваний со слабовыраженной симптоматикой на начальных этапах своего развития. Обычно единственным симптомом легкого пародонтита является кровоточивость десен при чистке зубов. Со временем этот симптом исчезает, и долгое время заболевание не проявляет себя.

К моменту развития тяжелого пародонтита у пациента накапливается целый комплекс проблем в виде выраженной утраты опорно-удерживающих тканей пародонта, патологической подвижности и смещения зубов, развиваются эндопародонтальные поражения, пародонтально измененный прикус, нарушается окклюзия зубных рядов [2, 7].

Состояние усугубляется наличием у пациентов сопутствующих соматических заболеваний. К врачу эти больные обращаются обычно в стадии выраженного обострения воспалительного процесса в пародонте с наличием таких симптомов, как гноетечение из пародонтальных карманов, иногда абсцедирование, сильно выраженная подвижность зубов, неприятный запах изо рта и т. д. (рис. 1, 2).

От правильной тактики врача-стоматолога именно на этом первом этапе часто зависит дальнейший прогноз в отношении всей зубочелюстной системы человека. К сожалению, в клинической практике выбор врача часто занимает одну из маргинальных позиций: либо тотальное удаление зубов с последующими проблемами при протезировании, либо, наоборот, сохранение зубов при отсутствии пародонтологического лечения как такового. Усугубляет ситуацию то, что при лечении таких пациентов необходимо участие практически всех специалистов стоматологического профиля, а выраженность существующих проблем требует высокой квалификации врачей. В большинстве случаев на первом этапе проводится поверхностная чистка зубных отложений.

Зачастую эту манипуляцию проводит гигиенист клиники со средним медицинским образованием. Нужно отметить, что в случае тяжелого пародонтита такая тактика недопустима, ибо неизбежно ведет к низкой эффективности проведенного лечения, увеличивает вероятность возникновения местных и общих осложнений, затрудняет планирование дальнейшего комплекса лечебных мероприятий. Пациенты, не видя существенного улучшения состояния своих десен, теряют доверие к команде специалистов, отказываются от рекомендуемых лечебных мероприятий (рис. 3, 4). Поэтому знание особенностей ведения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта тяжелой степени играет чрезвычайно важную роль как в достижении клинического успеха на начальном этапе лечения, так и при планировании дальнейшей комплексной стоматологической реабилитации.

Начинать первый этап лечения больных с заболеваниями пародонта следует с подробной беседы. В этот период врач должен получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья пациента, приеме им лекарственных препаратов, особенностях питания и гигиены полости рта. Особое внимание уделяют аллергическим заболеваниям, болезням системы крови с нарушенным свертыванием, скорости заживления ран (регенерация может быть угнетена на фоне сахарного диабета, приема цитостатиков, иммунодепрессантов, гормонов; резко повышен риск возникновения некроза челюсти при приеме медикаментов из группы бифосфонатов и др.). Несмотря на банальность этого этапа, нужно помнить, что только самое подробное информирование врача о состоянии здоровья пациента поможет в дальнейшем предотвратить возникновение серьезных осложнений в виде непредвиденного кровотечения, нагноения или обширного некроза тканей пародонта (рис. 5).

При обследовании пациента проводится заполнение пародонтальной карты с подробным указанием глубины пародонтальных карманов, степени рецессии десны, подвижности зубов, степени поражения фуркаций и др. Оцениваются гигиенические и пародонтальные индексы, а также по возможности индекс кровоточивости десен. Лучше провести фотографирование полости рта пациента до лечения и на этапах комплексной терапии. Учитывая постоянное повышение юридической грамотности пациентов, участившиеся случаи отстаивания своих прав в судебном порядке и дороговизну стоматологического лечения, данный этап имеет особенное значение.

Дело в том, что некоторые результаты лечения пародонтита среднетяжелой степени пациенты и врачи оценивают совершенно по-разному. Если врач обратит внимание на уменьшение глубины пародонтальных карманов, снижение отека десны и уменьшение экссудации, то для пациента ведущим симптомом после проведенного лечения будет оголение корней, расшатывание зубов и повышенная чувствительность (рис. 6, 7).

Естественно, что эти симптомы оцениваются больными резко негативно, поэтому об их развитии пациент должен быть предупрежден заранее во время подписания информированного согласия. При этом следует делать акцент на временном характере возникающих изменений. Повышенная чувствительность постепенно проходит, патологическая подвижность зубов также уменьшается, а десневые сосочки полностью либо частично восстанавливаются при сохранении расстояния от контактного пункта до альвеолярного гребня в пределах 57 мм [8]. При тяжелом пародонтите эти изменения необратимы, однако врач должен акцентировать внимание на их причине (запущенный пародонтит и утрата большого объема тканей в результате длительного воспалительного процесса в пародонте), а также на возможности полного устранения или нивелирования этих симптомов на последующих этапах лечения (шинирование зубов, реставрации и др.). Иными словами, предупрежден значит вооружен.

Собственно лечение пациента с тяжелым пародонтитом необходимо начинать с эмпирической антибиотикотерапии. Для выраженной стадии воспалительного заболевания пародонта характерна глубокая массированная инвазия агрессивных анаэробных бактерий не только в ткани пародонтального комплекса и другие органы и ткани полости рта (например, пародонтопатогенные микроорганизмы обнаруживаются в складках языка, криптах миндалин, эпителиоцитах слизистой оболочки), но и в отдаленные регионы человеческого организма (эндокард, атеросклеротические бляшки сосудов и др.).

Кроме того, после проведения профессиональной гигиены при тяжелом пародонтите в кровь выбрасывается достаточно большое количество микроорганизмов возникает явление транзиторной бактериемии [3]. И если у большинства пациентов это сопровождается чувством разбитости, недомогания и незначительным повышением температуры тела, то у пациентов группы риска (протезированные клапаны сердца и суставы, врожденные или приобретенные дефекты эндокарда и др.) это может привести к возникновению таких грозных осложнений, как бактериальный эндокардит или даже сепсис [4].

Поэтому только системная антибиотикотерапия позволит подавить основное количество патогенных микробов в составе биопленки на поверхности корней, значительно повысит эффективность лечения, улучшит течение периода заживления после стоматологического вмешательства и предупредит возникновение местных и общих осложнений [6].

К препаратам выбора можно отнести такие антибиотики, как цифран СТ (комбинация ципрофлоксацина и тинидазола) по 1 таб. 2 раза в день, амоксиклав (амоксициллин и клавулановая кислота) 375 мг по 1 таб. 3 раза в день, доксициклин по 100 мг 2 раза в день. Обычно на этапе обострения достаточно назначения препаратов на 57 дней. Для пациентов, настороженно относящихся к антибиотикотерапии, можно рекомендовать более современные препараты с приемом 1 раз в день, например сумамед (азитромицин) по 500 мг в течение 3 дней или авелокс (моксифлоксацин) по 400 мг в течение 5 дней. При этом в течение недели в организме пациента будет поддерживаться минимальная подавляющая концентрация антибактериального препарата.

Начинать антибиотикотерапию необходимо за 12 дня до проведения профессиональной гигиены полости рта. Ключевой момент: основная обработка пародонтальных карманов, даже если она разделена на несколько этапов, должна приходиться на прием антибиотиков. Важно акцентировать внимание пациента на необходимости приема антибиотика, для повышения мотивации можно показать ему гноетечение из карманов путем пальцевого давления на десну.

Безусловно, антибиотикотерапия относится к серьезному медицинскому вмешательству в организм человека, поэтому она должна проводиться с соблюдением всех основных требований химиотерапии, с учетом состояния здоровья пациента, показаний и противопоказаний и под постоянным контролем врача. Для минимизации побочных действий антибактериальных препаратов необходимо назначить параллельно прием эубиотиков в течение 2 недель (линекс, бифиформ, аципол и др.).

Обработку пародонтальных карманов лучше проводить в 2 посещения, отдельно верхнюю и нижнюю челюсти, хотя при определенных условиях (небольшое количество зубов, отдаленное место жительства пациента) всю работу можно провести в одно посещение. Перед приемом пациент должен прополоскать полость рта антисептиком, например 0,2%-ным хлоргексидином, что уменьшит обсемененность бактериального аэрозоля, образующегося при работе ультразвуковыми аппаратами.

Обязательным условием проведения эффективной работы в карманах у подавляющего большинства пациентов является адекватное обезболивание. Априори невозможно обработать поверхности корней на всю глубину при использовании аппликационной анестезии. Для повышения эффективности анестезии в боковых участках нижней челюсти инъекции анестетика проводят не в области переходной складки, а в области прикрепленной десны. Это способствует лучшему депонированию анестетика и его проникновению сквозь кортикальную пластинку челюсти.

Учитывая количество инъекций, периодически необходимо проводить замену иглы для уменьшения травматичности и болезненности при проколе слизистой оболочки. В случае особенно массивных челюстей и значительного разрушения костной ткани в области межзубных перегородок методом выбора может быть проводниковая анестезия.

Обработка пародонтальных карманов на первом этапе лечения пародонтита должна включать не только удаление зубных отложений над и под десной, но и сглаживание поверхности корней, коррекцию нависающих пломб на контактных участках, удаление грануляций, промывание антисептиками и при необходимости, в особенно проблемных участках, должна завершаться внесением локальных антибактериальных препаратов в дополнение к системной антибиотикотерапии. Нужно отметить, что вопреки мнению многих врачей удаление отложений далеко не единственная цель данной процедуры. При агрессивном пародонтите, например, твердые зубные отложения вообще могут отсутствовать, однако, несмотря на это, патологический процесс характеризуется сильно выраженным деструктивным воздействием на ткани пародонта, быстрым прогрессированием и низкой эффективностью лечения [1].

Нередки случаи, когда пациентам проводится вектор-терапия 4 раза в год, но это не приводит к сколько-нибудь выраженному улучшению состояния, а иногда (например, при одновременном ортодонтическом перемещении зубов) и вовсе заканчивается катастрофически (рис. 8, 9).

Гораздо более важной целью работы в пародонтальных карманах является удаление большого количества воспалительной грануляционной ткани, подавление активности пародонтопатогенной микрофлоры и смещение биоценоза пародонтальных карманов в сторону менее агрессивных сапрофитных видов. Начинать работу необходимо с ультразвуковых аппаратов, которыми удаляется основной массив зубных отложений. Не останавливаясь на принципах работы этих устройств, необходимо заметить, что обработка должна проводиться на всю глубину пародонтального кармана. При этом происходит частичное отделение грануляционной ткани, и ее потом легче убрать ручными инструментами. В обязательный набор инструментов при обработке карманов входят не только ультразвуковые аппараты, но и пародонтальные боры и кюреты (рис. 10, 11).

Без ручных инструментов во всем мире обработка пародонтальных карманов не проводится, хотя выбор конкретного набора инструментов остается на усмотрение специалиста [5]. Основной характеристикой таких инструментов является закругленный неагрессивный кончик (для работы в поддесневой области) и острота рабочих граней. Сегодня достаточно возможностей для регулярной заточки кюрет, которая может проводиться как в специализированных центрах, так и самостоятельно в условиях стоматологической клиники (рис. 12, 13).

При работе ручными инструментами возможно невольное рассечение десневых сосочков в межзубной области. В большинстве случаев это не требует ушивания: в условиях, когда не проводится отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, сосочки после окончания процедуры и наступления гемостаза занимают свое исходное положение и послеоперационный период протекает без каких-либо осложнений. Также мы не рекомендуем накладывать пародонтальные повязки. В условиях воспаления они только мешают процессу заживления сдавливают отечные ткани десны, затрудняют свободную эвакуацию содержимого пародонтальных карманов, вновь создают условия для роста анаэробной микрофлоры.

Несмотря на то что современные приборы иногда имеют встроенные методы детекции твердых зубных отложений, лучшим методом их диагностики остается зондирование поверхности корней пародонтальным зондом.

Элементы кюретажа подразумевают наличие определенных навыков, и данная процедура может проводиться врачом с высшим медицинским образованием вне зависимости от его профиля это может сделать как терапевт или стоматолог-хирург, специализирующиеся на лечении заболеваний пародонта, так и врач-пародонтолог клиники (напомню, что специальности врач-пародонтолог в России не существует). Ввиду повышенной инвазивности недопустимо поручать проведение данного лечебного мероприятия гигиенисту: это будет не только неэффективно, но и в некоторых случаях опасно для здоровья и жизни пациента.

Итогом правильно проведенного первого этапа лечения пародонтита является значительное улучшение состояния тканей пародонта. Вне зависимости от степени тяжести заболевания десна приобретает бледно-розовую окраску, прекращается активная экссудация и гноетечение из пародонтальных карманов, уменьшается подвижность зубов, исчезает запах изо рта (рис. 14, 15).

Пациенты обычно отмечают улучшение своего состояния. Необходимо отметить, что иногда при особенно глубоких пародонтальных карманах и сильной кровоточивости десен нет возможности провести полноценную обработку за одно посещение. В этом случае остатки зубных отложений и грануляций можно убрать через 34 недели в условиях лучшего обзора, после стихания воспалительных явлений. Единственное условие необходимо вовремя оценить тяжесть заболевания, количество отложений на зубах и предупредить пациента о необходимости двухэтапной процедуры.

Через месяц можно провести повторное фотографирование полости рта и собрать консилиум специалистов для выработки дальнейшего плана лечения. Очевидно, что в условиях купирования острого воспалительного процесса в пародонте врачам легче оценить текущую клиническую ситуацию, истинную подвижность зубов, итоговую рецессию десны. По опыту можно отметить, что даже при проведении в дальнейшем хирургического лечения с использованием современных остеопластических материалов и мембран рецессия если и увеличивается, то очень незначительно, а в некоторых случаях степень оголения корней можно даже уменьшить, проведя ортодонтическое лечение или приблизив контактный пункт к десневому сосочку (рис. 16, 17).

Только при достижении ремиссии воспалительного процесса в пародонте можно принять правильное обоснованное решение о дальнейших лечебных мероприятиях [9]. Так, ортодонт сможет оценить возможность перемещения зубов, а стоматолог-ортопед возможность использования зубов в качестве опоры для несъемных протезов. Иногда эффективность глубокой чистки десен настолько высока, что отпадает необходимость проведения хирургических вмешательств с откидыванием лоскутов и значительно сокращаются сроки комплексной реабилитации зубочелюстной системы человека. Эффективность следующих этапов лечения также повышается.

Например, даже в случае проведения хирургического вмешательства с откидыванием лоскута хирург не будет тратить дополнительное время на удаление зубных отложений, что в условиях генерализованного поражения, безусловно, значительно сократит время операции. Вне зависимости от сохранения зуба процедура регенерации костной ткани или сохранения объема лунки будет более эффективна, так как образование кости будет протекать в отсутствие воспалительного процесса, удерживающая функция швов также повысится вследствие восстановления исходной плотности десны (рис. 1822).

Таким образом, правильно проведенный первый этап лечения пародонтита среднетяжелой степени формирует условия для повышения эффективности комплексной стоматологической реабилитации, снижает вероятность возникновения осложнений и повышает доверие пациентов к команде специалистов.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Аллергическое действие композитных материалов...
04 апреля 2010
1874
Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Л. Г. Тагиева студентка 5-го...
Особенности применения пародонтальных повязок...
07 июля 2010
5460
Д. Р. Мушарапова студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая кафедрой...
Антиоксидантный препарат в комплексном...
09 сентября 2010
986
К. Г. Караков профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент...
Подпишитесь на рассылку наших последних новостей