Прогнозируемый эстетический результат реставраций в пришеечной области

М. В. Ломакова

главный врач стоматологической клиники «Квинта», победитель конкурса по эстетической реставрации СтАР (Москва)

Дефекты твердых тканей зуба в придесневой области различной этиологии наиболее часто встречаются в ежедневной практике врача-стоматолога. Поскольку область шейки зуба обнажается при улыбке, пациенты остро нуждаются в эстетическом восстановлении упомянутых полостей. В зависимости от диагноза выбирается форма, глубина препарирования, также необходимо грамотно определить реставрационный материал для обеспечения хороших отдаленных результатов.

 

В случае возникновения кариозного процесса в пришеечных областях при легкой и средней степенях течения кариеса зубов, достаточной гигиене полости рта материалом выбора для реставраций могут служить светоотверждаемые композитные материалы, позволяющие восстанавливать функциональные и эстетические параметры зуба.

Не останавливаясь на особенностях этиологии, патогенеза, клинической картины и лечения особых клинических случаев, рассмотрим некоторые возможные технические приемы, которые помогут проводить эффективное восстановление тканей зубов с такой локализацией.
Далее они будут продемонстрированы на фантомной модели (рис. 1).

 

Планирование реставрации, выбор методики и материалов для восстановления

 

С функциональной точки зрения реставрация в пришеечной области находится вне зоны повышенной функциональной нагрузки, но испытывает напряжения, возникающие при микроизгибах зуба. Если в качестве реставрационного материала используется «жесткий» композитный материал, он может «выкрашиваться» на границе пломбы с тканями зуба, что впоследствии неизбежно приведет к нарушению краевого прилегания пломбы и ухудшению долгосрочного результата лечения. В таких клинических ситуациях лучшим выбором будет материал с высокой эластичностью, которой обладает жидкотекучий композит.

Помимо компенсации напряжений, он обеспечивает эффективное краевое прилегание реставрации к стенкам полости, легко вносится и адаптируется. Но нельзя не учитывать, что текучие композитные материалы обладают достаточно высокой усадкой, что вынуждает врача следить за толщиной слоя и не превышать толщины в 1 мм.

Другой важной характеристикой жидкотекучих композитных материалов является их недостаточная механическая прочность и недостаточная пространственная стабильность. Поэтому, если выбрать в качестве основного пломбировочного материала композитный материал пастообразной консистенции, реставрация получается с достаточной механической прочностью, пространственной стабильностью и материал вносится послойно толщиной до 2 мм, что сокращает затраченное время. Таким образом, техника послойной реставрации с использованием низкомодульного композитного материала в качестве адаптивного слоя и пастообразного композитного материала в качестве основного пломбировочного материала является обоснованной и хорошо себя зарекомендовала в клинической практике. Данная методика предполагает использование адгезивной системы для обеспечения сцепления композитной реставрации с тканями зуба.

С эстетической точки зрения в качестве композитного материала пастообразной консистенции важно выбрать универсальный композитный материал, обладающий как достаточной прочностью, так и высокими эстетическими показателями. При эстетическом восстановлении всегда нужно планировать прозрачность будущей реставрации. В случаях неудачи, когда пломбировочный материал более прозрачный, чем ткани зуба, реставрация выглядит сероватой.

Если пломбировочный материал более опаковый, то реставрация выглядит оптически «мертвой» с четко видимыми границами. Традиционно у многих композитных материалов есть «эмалевые» оттенки с прозрачностью как у эмали.

Дополнительно к ним выпускаются «опаковые», или «дентиновые» оттенки с опаковостью как у дентина. Классическая методика послойного нанесения композитного материала всегда подразумевала комбинацию «дентинового» и «эмалевого» оттенка в соответствии со структурой зуба, что имитировало оптические эффекты зуба в реставрации. В то же время есть композитные материалы, например Filtek® Ultimate (3M), которые имеют «универсальные» оттенки (оттенки «Тела», или «Body») со средним уровнем прозрачности между опаковостью дентина и прозрачностью эмали.

Восстанавливать одним таким оттенком «Body» и дентин, и эмаль без учета структуры зуба намного проще, и можно гарантированно получить естественную интеграцию реставрации в ткани зуба. Этот материал также хорошо полируется до сухого блеска, сохраняет его длительное время, обладает естественной флюоресценцией и опалесценцией. Чтобы правильно выбрать нужный оттенок «Body», необходимо с использованием шкалы расцветок VITAPAN® Classical на этапе планирования реставрации определить цвет, когда зубы предварительно очищены от налета и эмаль зубов увлажнена водой (рис. 2), и выбрать аналогичный оттенок «Body».

Оттенок текучего композитного материала Filtek® Ultimate Flowable (3М) также должен соответствовать выбранной расцветке VITAPAN® Classical. Все вместе взятое: оттенки выбранного композитного материала, методика их внесения — позволит получать прогнозируемый эстетический результат, когда реставрация будет «невидимой», и это всегда будет удовлетворять и врача, и пациента.

---

 

Изоляция рабочего поля

Без адекватной изоляции рабочего поля от ротовой и десневой жидкости, крови невозможно эффективное пломбирование зуба композитными материалами.

Препарирование кариозной полости

 

Часто композитным материалом восстанавливают полости V класса, ограниченные только эмалью. В этом случае оптимальной формой полости считается овальная с выпуклым дном, повторяющим вестибулярную поверхность зуба.

Придесневая стенка полости формируется на уровне десны параллельно десневому краю со скосом 0,5 мм в виде уступа. На медиальной и дистальной стенках сглаживается эмалевый край. Для улучшения эстетики в зависимости от клинической ситуации скос эмали делается пологим и «волнистым», шириной около 2—3 мм в сторону режущего края (рис. 5).

При формировании полости может использоваться алмазный бор со средней зернистостью с красной полосой (рис. 3), а для финирования — мелкозернистый алмазный бор с желтой полосой (рис. 4).

Стенкам полости придают ретенционную форму, и острые углы сглаживаются для надежной фиксации и прилегания композитного материала.

Если полость V класса расположена в области эмалево-цементной границы, то для получения возможности изоляции зуба от влаги и хорошего доступа рекомендуется провести ретракцию десны. При таком расположении полости на придесневой стенке скос не делается.

 

Установка матрицы

 

Вырезаем лавсановую матрицу, как проиллюстрировано на рис. 6. Устанавливаем ее под десну таким образом, чтобы с вестибулярной стороны образовался «козырек». Вместо клиньев для фиксации матрицы используем ватные шарики, которые вводим в межзубные промежутки (рис. 9).

Пропитываем их адгезивом, наносим адгезив на матрицу по границе с десной (рис. 10), проводим полимеризацию согласно рекомендациям производителя. Такой способ фиксации матрицы бережно относится к зубодесневым сосочкам и одновременно создает светоотверждаемый изолирующий барьер, который дополнительно помогает сохранить изоляцию операционного поля от десневой жидкости, если врач-стоматолог не использует коффердам.

Адгезивный протокол селективного протравливания эмали

 

Интерес к адгезивному протоколу селективного протравливания эмали растет, поскольку удается значительно снизить риск постоперативной чувствительности витальных зубов за счет использования самопротравливающего адгезива (чаще 7-го поколения) и увеличить силу сцепления самопротравливающего адгезива с эмалью благодаря предварительному протравливанию только эмали зуба.

При проведении этого адгезивного протокола сначала протравочный гель фосфорной кислоты наносится только на эмаль на 15 секунд (рис. 11), затем он тщательно смывается водой в течение 15 секунд и подсушивается воздухом. В результате эмаль утрачивает блеск (становится матовой).

Самопротравливающий адгезив вносится (рис. 12) в полость, втирается без давления, распределяется и высушивается воздухом, полимеризуется. При проведении адгезивного протокола следует придерживаться рекомендаций производителя по этапам работы с выбранной адгезивной системой, чтобы получить необходимое сцепление композитного материала с тканями зуба.

Создание адаптивного слоя

 

Адаптивный слой создает для реставрации «подушку безопасности», которая компенсирует полимеризационный стресс и напряжения, возникающие при жевательных движениях.
Для создания адаптивного слоя жидкотекучий композитный материал вносится в область придесневой стенки полости (рис. 13), распределяется тонким слоем не более 0,5 мм (рис. 14) и полимеризуется.

Адаптивный слой также может покрывать все стенки полости, включая скосы эмали. Важно закрыть весь дентин композитным материалом как можно раньше, не более чем через 40 секунд после полимеризации адгезива. Это позволит быстро «запечатать» тонкую адгезивную пленку, которая является полупроницаемой, и не допустить последующего выпотевания дентинной жидкости на ее поверхность.

Адаптивный слой из жидкотекучего композитного материала обеспечивает хорошее прилегание реставрации к тканям зуба, особенно в местах, где адаптация пастообразного материала затруднена.

Это позволит получить необходимое краевое прилегание и более длительный срок службы реставрации.

Если текучий композитный материал выводится на вестибулярную поверхность на скосы эмали, то для получения эстетического результата он должен иметь цвет, соответствующий не только тканям зуба, но и цвету основного пастообразного композитного материала.
Примером такой пары близких по цвету и прозрачности универсального и текучего композитных материалов являются Filtek® Ultimate (3М) и Filtek® Ultimate Flowable (3M), что позволяет получить реставрацию близкой по цвету и прозрачности к естественным тканям зуба.

Внесение и отверждение универсального композита

 

Порция универсального композитного материала легче адаптируется к светоотвержденному текучему композиту, чем к светополимеризованному адгезиву. Для лучшего прилегания композитного материала врачи-стоматологи помимо инструментов используют еще и достаточно жесткие короткие кисточки из натуральной щетины. Есть тонкости в использовании инструментов и кисточки.

Инструментом композитный материал придавливают к нижележащим слоям, а кисточкой разглаживают его по направлению к границе реставрации. Использование кисточки для нанесения тонкого слоя текучего композитного материала или для разглаживания каждой порции пастообразного композитного материала улучшает качество послойной адаптации композитного материала за счет уменьшения риска образования пор или «белых линий», вскрывающихся на этапе окончательной обработки реставрации.

Для эстетического восстановления полостей в пришеечной области возможно использовать один оттенок универсального композитного материала, обладающий средней прозрачностью между опаковостью дентина и прозрачностью эмали и совпадающий по цвету (тону и насыщенности) с тканями зуба.

В материале Filtek® Ultimate (3М) представлено 17 таких оттенков, включая два специальных оттенка для пришеечной области A6 Вody и B5 Body и два специальных оттенка для отбеленных зубов W Body («отбеленный») и XW Body («сверхотбеленный»), что удовлетворяет самым взыскательным ожиданиям врачей и пациентов. Для восполнения объема утраченных тканей зуба потребуется положить 1—2 порции универсального композитного материала слоем, не превышающим 2 мм (рис. 15—18).

Окончательная обработка реставрации

 

Заключительная обработка поверхности пломбы — важный этап реставрации. Без проведения шлифования и полирования не получится добиться в реставрации нужного эстетического результата (рис. 19).

Блеск и рельеф поверхности вносят свой большой вклад в общее эстетическое восприятие реставрации. От качества поверхности также зависят цветостабильность реставрации, риск развития гингивита и кариеса вокруг пломбы из-за создания благоприятных условий для фиксации на ней пигментов и микробного налета.

Макроконтурирование и микроконтурирование реставрации выполняются с использованием твердосплавных многогранных финиров (рис. 20) и полировочных дисков высокой абразивности (рис. 21).

Шлифование и полирование реставрации можно проводить спиральными дисками, например Sof-Lex® Spiral (3М) бежевого и белого цветов (рис. 22, 23), на сухих поверхностях при скорости 10—20 тысяч оборотов в минуту, оказывая на диск умеренное давление.

Перед использованием диска рекомендуется промыть поверхность реставрации. Их нетрадиционная форма удалит царапины, но не уберет микрорельеф с вестибулярной поверхности и придаст реставрации сухой блеск.

Окончательный вид реставрации представлен на рисунке 24.

В заключение хочется отметить, что сегодня в арсенале врача-стоматолога есть приемы, позволяющие получить функционально-эстетический результат при восстановлении полостей в пришеечной области и не ограничивать себя восстановлением только функции.

Восстановление эстетики не требует дополнительного времени. Эстетику несложно планировать самому и успешно управлять эстетическим результатом, выбирая удобные для себя методики и материалы с необходимыми характеристиками.

---

Cписок литературы находится в редакции.