Тактика лечения сосудистых опухолевидных образований у детей

И. В. Фомичев
к. м. н., заслуженный врач РФ, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения Липецкой области, главный врач ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Г. М. Флейшер
врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)

По данным современной литературы, сосудистые опухолевидные образования диагностируются у 3 % населения. Для примера, в США рождается около 40 000 детей в год с сосудистыми опухолевидными образованиями. По локализации до 83 % всех сосудистых опухолевидных образований располагаются на голове и шее, что существенно повышает ответственность лечащего врача за эстетическую составляющую результата лечения, которая в современной медицине приобретает все большее и большее значение.

Учитывая тот факт, что частота рождения детей с сосудистыми опухолевидными заболеваниями в некоторых регионах нашей страны достигает 1:100, это ставит проблему лечения данной патологии в разряд социально значимых.

Как известно, некоторые сосудистые опухолевидные образования появляются в первые 2—3 месяца жизни ребенка. В дальнейшем, до 1 года жизни, они активно растут, многократно увеличивая опухолевую массу. Примерно в 12—18 месяцев рост замедляется и начинается этап медленной инволюции, и к 5—10 годам они самостоятельно исчезают. На месте ранее расположенной «гемангиомы» чаще всего кожа не отличается от окружающих участков, реже появляется гиперпигментация.

Перед врачом при лечении сосудистого опухолевидного образования стоят основные задачи:

• онкологическая, которая направлена на предотвращение роста сосудистой опухоли и ее полную ликвидацию.
• косметическая, направленная на максимально лучший эстетический результат лечения.

Учитывая доброкачественность сосудистых опухолевидных новообразований (нет метастазирования), чаще всего на первый план выходит именно вторая задача. Методика лечения, которая приводит к образованию рубца на месте сосудистой опухоли, должна считаться неадекватной. В настоящий момент существует 7 основных методов лечения данной патологии.

Такое количество методик обусловлено большим разнообразием локализаций опухолей и вариантов их проявления. Не существует универсального способа лечения данной патологии. Поэтому очень важно, чтобы алгоритм был строго индивидуальным, а методики — адекватными. Только такой подход обеспечивает хороший и удовлетворительный результат.

СВЧ-деструкция

Метод основан на применении волн СВЧ в деструктивных режимах. Прогревание биологических тканей при СВЧ-воздействии до 48—50 °С при плотности потока 5 Вт/см² позволяет вызвать деструкцию сосудистого патологического образования. Этот метод может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с эмболизацией сосудов, питающих опухоль.

Деструктивный эффект усиливается последующим применением немедленной криодеструкции. Показанием к проведению СВЧ-криогенного метода лечения служит наличие сосудистого опухолевидного образования с выраженной подкожной частью, чаще — сложной локализации, не поддающегося или плохо поддающегося лечению другими способами. Методика СВЧ-деструкции применяется в некоторых федеральных клинических центрах.

Диатермоэлектрокоагуляция

Электрическое лечение проводится токами высокой частоты с помощью электрических аппаратов, вызывая в тканях коагуляцию вследствие большого сопротивления электрическому току. Возникающее в тканях тепло приводит к коагуляции и склерозированию сосудистых патологических образований. Метод простой, но болезненный и требует обезболивания. Все авторы пришли к выводу, что электрокоагуляция эффективна при мелких «гемангиомах», а при больших после заживления остается дефект, иногда требующий хирургического лечения. Метод прост и эффективен при размере образования до 0,5 см2. При более крупных очагах поражения этот метод неэффективен; кроме того, на месте коагуляции образуются рубцы.

Результаты собственных исследований

Именно последние данные о биологии и терапии сосудистых гиперплазий, разнообразие клинических классификаций и подходов к терапии сосудистых образований явились толчком к разработке и внедрению протокола терапии детей, больных сосудистыми опухолевидными образованиями, локально на территории Липецкой области. Практическое внедрение протокола осуществлено с сентября 2012 года.

Основной политикой протокола терапии детей с сосудистыми опухолевидными образованиями является сужение показаний к применению деструктивных методик лечения этой патологии, а значит снижение процента косметически неудовлетворительных результатов терапии.

Улучшение качества лечения достигнуто за счет четкой клинической классификации сосудистых опухолевидных образований, расширения показаний для группы наблюдения, внедрения методики терапии сосудистых гиперплазий бета-блокаторами.

Основной политикой протокола терапии детей с сосудистыми опухолевидными образованиями является сужение показаний к применению деструктивных методик лечения этой патологии

За 12 месяцев работы по разработанному алгоритму действий проконсультировано 350 детей с сосудистыми опухолевидными образованиями в возрасте от 2 недель до 17 лет. Из них дети с сосудистыми гиперплазиями составили 61 %, с сосудистыми дисплазиями — 26 %, с сосудистыми опухолями — 13 %.

В группе пациентов с сосудистыми гиперплазиями в 91 % случаев встречались локальные поражения, а в 9 % — множественные.

Соотношение мальчиков и девочек составило 1:2. Поражение черепно-челюстно-лицевой области отмечалось в 32 % случаев. По тактике ведения пациенты распределились следующим образом: 63 % детей получили терапию пропранололом, 34 % составили группу наблюдения и у 3 % применялись деструктивные методики терапии по индивидуальным показаниям.

У пациентов, получивших курс терапии пропранололом, ожидаемый хороший и удовлетворительный эффекты были достигнуты в 100 % случаев. В ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка в 2009 году проводилась апробация методики лечения сосудистых новообразований лазерной установкой «Лахта-МИЛОН». Принцип лечения лазером сосудистых опухолевидных образований следующий: тонкий луч лазера усиленно поглощается кровью, а именно гемоглобином.

350 детей с сосудистыми опухолевидными образованиями проконсультировано за 12 месяцев работы по разработанному алгоритму действий

Это приводит к разогреву молекулы гемоглобина, что вызывает ожог эндотелия кровеносного сосуда. Сосуды опухолевидного образования склеиваются и затем постепенно рассасываются. Но из всего спектрального многообразия наиболее мягко и с минимальными косметическими потерями для лечения сосудистых новообразований используется так называемый желтый спектр излучения (585 и 578 нм).

Именно эти длины волн лазерного излучения оказывают оптимальное селективное разрушение аномальных кровеносных сосудов и часто дают уникальную возможность удалить сосудистую патологию, не повреждая самой кожи. Текстура кожи при этом не изменяется, рубцы практически не формируются.

И, что немаловажно в педиатрии, процедуры лазерной обработки безболезненны. Аппарат «Лахта-МИЛОН» по длине волны относится к «красному спектру» от 635 до 970 нм. При его работе лишняя энергия расходуется еще и на разогрев окружающих тканей, что приводит к их рубцовому изменению. Учитывая нагревание окружающих тканей, это процедура болезненная и ее проведение возможно у маленьких детей только под наркозом. Насколько грубым будет рубец, зависит от продолжительности облучения.

В настоящее время в ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка внедрен и активно используется метод лечения гиперплазий пропранололом. Ниже представлены результаты лечения наших пациентов. С начала 2012 года пролечено 177 пациентов. Представленный метод позволяет избежать инвазивных вмешательств. Основная задача метода заключается в уменьшении сосудистого патологического процесса до возможного минимума, чтобы можно было применить иной метод лечения с максимальным косметическим результатом.

У пациентов, получивших курс терапии пропранололом, ожидаемый хороший и удовлетворительный эффекты были достигнуты в 100 % случаев.

Эта методика имеет важные преимущества для педиатрии в целом:

• Она неинвазивна.
• Не требует болезненного обследования и лечения.
• Не требует наркоза.
• Препарат относительно легко дозируется.
• Легко и обычно без осложнений переносится пациентами.

Выводы

Использовавшиеся ранее методики лечения, в основе которых лежат деструктивные процессы, в свете современного видения этой проблемы не могут применяться в «терапии первой линии», а должны использоваться только как вспомогательные методы по четким показаниям и с согласия информированных родителей.

В любом случае лечение гиперплазий требует квалифицированного, трудоемкого подхода и должно осуществляться специалистами крупных многопрофильных стационаров.