Возможности дентальной объемной томографии в планировании и повышении качества ортодонтического лечения

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии

СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Ортодонтия — наука об этиологии, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий и связанных с ними изменений конфигурации лица, а также об устранении функциональных нарушений. Объектом ортодонтических вмешательств прежде всего является зубочелюстная система детей и подростков. Однако влияние ортодонтического лечения зубочелюстной системы у детей выходит за пределы полости рта и даже лицевого скелета. Ликвидация тяжелых аномалий и связанных с ними функциональных нарушений благоприятно сказывается на развитии всего организма ребенка. Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых (рис. 1).

Болезни пародонта и частичной потери зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являющиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, создают необходимость ортодонтического лечения взрослых.

Показаниями к ортодонтическому лечению взрослых являются:

1. Аномалии положения отдельных зубов или групп зубов.

2. Аномалии зубных рядов при незначительно выраженном сужении зубного ряда или утолщении переднего отдела зубного ряда верхней и нижней челюстей.

3. Нарушение прикуса, обусловленное дистальным или мезиальным смещением нижней челюсти.

4. Нормализация положения отдельных зубов при пародонтитах.

Деформации отделов лицевого черепа происходят вследствие изменения формы, размеров и взаимного расположения его костей и не являются редкостью (рис. 2).

Они развиваются в результате различных причин: перенесенных заболеваний или травматических повреждений; нарушений формирования и роста костных отделов черепа, обусловленных наследственными факторами, хромосомными болезнями; тератогенными воздействиями на формирующийся организм; нарушениями эндокринного или обменного характера. Рентгенологический метод очень важен при диагностике деформаций лицевого черепа и зубочелюстных аномалий (рис. 3). Он позволяет распознать конкретные индивидуальные их проявления, определить в ряде случаев этиологию и патогенез изменений, планировать и объективно контролировать комплексное консервативное, хирургическое лечение и прогнозировать его результаты.

Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии в XXI веке расширяет свои горизонты, способствует повышению качества лечения заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (рис. 4). До сих пор основными методиками рентгенологического обследования пациентов являются ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография, только на смену пленочным методам приходят цифровые датчики. Цифровая панорамная рентгенография (ортопантомография) и радиовизиография зубов в обязательном порядке входят в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и наблюдения в динамике больных в любом разделе амбулаторной стоматологической практики.

Применение цифровых методов рентгенодиагностики позволяет обеспечить радиационную безопасность для пациентов, медицинского персонала и населения в амбулаторной стоматологической клинике любой формы собственности. Использование компьютерных программ обработки изображения дает возможность создания, хранения и обновления архива электронных карточек пациентов, анализа по данным рентгенограмм анатомических особенностей и выявления патологических изменений в случае дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух различного генеза и происхождения в любом возрасте пациентов (рис. 5).

Для эффективного планирования и повышения качества лечения больных с различными зубочелюстными аномалиями в детской стоматологической практике и ортодонтии составлены алгоритмы обследования пациентов с использованием современных методов лучевой диагностики. Применение данных диагностических алгоритмов в клинической стоматологической практике позволяет сократить сроки обследования и уменьшить дозовые нагрузки за счет использования цифровых трехмерных методик рентгенологических исследований (рис. 6).

Алгоритмы обследования пациентов с помощью современных методов лучевой диагностики при планировании ортодонтического лечения различных зубочелюстных аномалий

Алгоритм рентгенологического обследования пациентов для ортодонтического лечения:

• Ортопантомография всего зубного ряда — 48 мкЗв.

• Телерентгенография черепа в боковой проекции — 1,5 мкЗв.

• Трехмерная дентальная компьютерная томография (по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога для дифференциальной диагностики) зубного ряда, верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов — 42 мкЗв.

• Контрольная ортопантомография всего зубного ряда и телерентгенография черепа в боковой проекции в динамике (сроки обследования назначает врач-ортодонт — 1–2 года).

• Всего: 91,5 мкЗв.

Для населения разрешается в профилактических целях получение дозы 1 мЗв в год согласно действующим современным нормативным документам.

Дополнительные рентгенологические исследования пациентов для планирования ортодонтического лечения (функциональное рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом; телерентгенограмма в прямой проекции; внутриротовые прицельные снимки (цифровые или пленочные) зубов для диагностики аномалий развития и положения; рентгенограмма кисти руки) также выполняются по назначению врача-ортодонта. В процессе ортодонтического лечения несъемными ортодонтическими аппаратами рекомендовано выполнять ортопантомограмму раз в полгода (6 месяцев) с целью контроля состояния аппарата. Для дифференциальной диагностики зубочелюстных аномалий, заболеваний верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов могут назначаться пациентам современные методы лучевой диагностики: спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, дентальная объемная томография или трехмерная дентальная компьютерная томография (3ДКТ) зубочелюстной системы и/или челюстно-лицевой области (рис. 7).

В рентгенодиагностике заболеваний детского возраста основное внимание уделяется снижению лучевой нагрузки на пациента. Все рентгенологические обследования выполняются по назначению врача-стоматолога и при наличии определенных клинических показаний. При этом предпочтение отдается цифровым методам исследования — цифровой ортопантомографии, цифровой телерентгенографии и радиовизиографии.

Алгоритм рентгенологического обследования пациентов детского возраста в амбулаторной стоматологической практике (выполняется строго по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям):

• Цифровая прицельная внутриротовая рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках (с 3–5 лет) — 2–5 мкЗв.

• Пленочная прицельная внутриротовая рентгенография зубов на дентальном рентгеновском аппарате в рентгеновском кабинете — 11–15 мкЗв.

• Ортопантомография (цифровая более предпочтительна) по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога (с 6–7 лет) — 48 мкЗв.

• Трехмерная дентальная компьютерная томография (по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога) зубного ряда, верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов (с 6–7 лет) — 42 мкЗв.

• Телерентгенограмма черепа в боковой проекции для цефалометрии (при планировании ортодонтического лечения) — 1,5 мкЗв.

• Всего 111,5 мкЗв (разрешается до 1 мЗв в год).

Для оценки эффективности проводимого лечения деформаций лицевого скелета и планирования результата в динамике врачи-ортодонты проводят сравнение информативности применения различных рентгенологических методов в дифференциальной диагностике зубочелюстных аномалий. Сравнительная оценка информативности традиционных рентгенологических методов диагностики (ортопантомография, телерентгенография в боковой и прямой проекции для цефалометрии, функциональное рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом, рентгенография кисти) при планировании и оценке качества результатов ортодонтического лечения в амбулаторной стоматологической практике показала, что достигнуты значительные успехи в эффективности исправления зубочелюстных аномалий у пациентов различных возрастных групп.

Основными методами диагностики, которые применяются для планирования ортодонтического лечения, являются следующие: цифровая ортопантомография, телерентгенограмма черепа в боковой проекции, анализ профильных телерентгенограмм, идентификация антропометрических точек и построение цефалометрических плоскостей. В последние годы изучаются и анализируются возможности и преимущества применения дентальной объемной томографии (3ДКТ) в дифференциальной диагностике зубочелюстных аномалий, планировании и оценке качества результатов ортодонтического лечения пациентов с различными аномалиями развития и расположения зубов и челюстей (рис. 8).

Опыт использования дентальной компьютерной томографии на аппаратах 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония), Picasso Pro ECT-12 (Vatech & E-WOO, Южная Корея) и Galileos (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках «МЕDИ» Санкт-Петербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в том числе в детской стоматологии и ортодонтии (рис. 9).

Применение дентальной трехмерной компьютерной томографии позволяет улучшить качество и эффективность ортодонтического и пародонтологического стоматологического лечения. Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография на аппаратах разных модификаций — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний детского возраста, зубочелюстных аномалий и деформаций лицевого скелета. С декабря 2005 года по настоящее время на стоматологических компьютерных томографах в клиниках «МЕDИ» Санкт-Петербурга и Москвы прошли обследование более 2450 пациентов детского возраста (рис. 3, 7). Трехмерная дентальная КТ в детском возрасте выполняется только по назначению и при наличии направления от детского врача-стоматолога или врача-ортодонта (родители ребенка подписывают перед исследованием информированное добровольное согласие на выполнение 3DКТ).

Применение трехмерной дентальной КТ зубочелюстной системы у пациентов детского возраста обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на исследуемого пациента, в том числе за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная доза при дентальной КТ для детей составляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутриротовому прицельному снимку зубов нижней челюсти).

При этом дентальная КТ у детей и взрослых, в зависимости от размеров датчика, по объему одной зоны захватывает от 2/3 зубной дуги (6х6 см) до всей челюстно-лицевой области (15х15 см). Трехмерная дентальная КТ зубочелюстной системы в детском возрасте может рекомендоваться в диагностике следующих патологических процессов: хронические пульпиты и хронические периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней, аномалии развития и положения зубов и челюстей, кисты и опухолеподобные образования, заболевания верхнечелюстных пазух, заболевания и повреждения височно-нижнечелюстных суставов, планирование ортодонтического лечения, травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов (рис. 10).

Показания для выполнения трехмерной КТ в детской стоматологической практике:

— хронические пульпиты и хронические периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней;

— травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов;

— выявление скрытого кариеса и его осложнений;

— кариес, особенно часто молочных, в том числе прорезывающихся, зубов;

— наличие кист и деформаций зубочелюстной дуги;

— аномалии развития и положения зубов и челюстей;

— опухолеподобные образования и новообразования;

— заболевания верхнечелюстных пазух;

— воспалительный процесс в периодонте у детей: при расположении в области бифуркаций корней распространяется на зачаток постоянных зубов (страдают фолликулы премоляров), способствует формированию фолликулярной кисты;

— из заболеваний пародонта в детском возрасте чаще встречаются начальные проявления пародонтита (чаще очаговые изменения);

— у детей и подростков иногда наблюдается фолликулярная киста (на стадии формирования коронок зубов), при этом возникают трудности в дифференциальном диагнозе с большими фолликулами в зоне премоляров. Все фолликулы более 2,5 см в диаметре можно рассматривать как кисту.

Показания для выполнения трехмерной КТ в ортодонтии:

— диагностика зубочелюстных аномалий (сверхкомплектные зубы, адентия зубов, сложные зубочелюстные аномалии);

— деформации, заболевания и повреждения лицевого скелета;

— заболевания и повреждения височно-нижнечелюстных суставов;

— планирование ортодонтического лечения;

— ошибки и осложнения после ортодонтического лечения.

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых (рис. 11).

Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являющиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, создают необходимость ортодонтического лечения взрослых, при котором в большинстве случаев показана трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон при закрытом рте, при аномалиях зубов и челюстей — 3DКТ зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и верхнечелюстных пазух (рис. 12, 13).

Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 14).

Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной КТ ВНЧС с закрытым ртом (2 зоны) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы после лечения. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины.

При аномалиях окклюзии наблюдается три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка.

Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов; уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 15).

Применение трехмерного дентального компьютерного томографа в детской стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретинированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортодонтического и ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей. На 3ДКТ выясняются форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняются степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретинированные и сверхкомплектные зубы.

С помощью трехмерной дентальной КТ можно получить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклонах прорезавшихся и ретинированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости.

По данным 3ДКТ можно провести линейные и угловые измерения, определение денситометрических характеристик внутренней структуры зубов, плотности альвеолярных отростков челюстей, кистовидных или склеротических участков перестройки костной ткани. Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики — трехмерной дентальной КТ — в детской стоматологии и ортодонтии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений, добиться положительных результатов в динамике и повысить качество лечения.

При этом сокращаются сроки обследования пациентов детского возраста, и уменьшается лучевая нагрузка на детей при выполнении современных рентгенодиагностических исследований в стоматологии.