Метод увеличения объема прикрепленной слизистой полости рта в области установленных имплантатов

А. А. Долгалев

д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Д. А. Брусницын

врач стоматолог-хирург, ООО «Дин» (Казань)

Сегодня лечение частичной и полной потери зубов с использованием дентальных имплантатов в благоприятных клинических ситуациях — достаточно прогнозируемый метод. По данным литературы, успешная «выживаемость» имплантатов составляет 97—99 % случаев при 10-летнем наблюдении.

Лечение дефектов зубных рядов становится сложным видом лечения при тех или иных формах дефицита твердых и мягких тканей полости рта. Для реконструкции костных дефектов предложены разнообразные виды операций по направленной тканевой регенерации. Это и применение аутогенных тканей в виде костных блоков, и методики восстановления высоты и ширины альвеолярного гребня с использованием материалов аллогенного, ксеногенного или синтетического происхождения. Главным недостатком этих методик является то, что в послеоперационном периоде возникает дефицит прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки полости рта в зоне вновь созданного альвеолярного гребня. При дефиците прикрепленной слизистой в зоне протезов, установленных на имплантатах, возникают проблемы, связанные с затрудненной гигиеной этих конструкций. Недостаточная гигиена в области протезов ведет к скапливанию остатков пищи в этой области, откладыванию налета, развитию мукозитов, периимплантитов, что ведет к рецессии мягких и твердых тканей, а впоследствии — к ранней потере имплантатов.

Техническим решением этой проблемы являются методы направленной регенерации мягких тканей. Принципиально они делятся на следующие группы: пластика местными тканями, использование свободных аутотрансплантатов, использование заменителей мягких тканей биологического происхождения.

Пластика местными тканями применяется при наличии дефектов ограниченных размеров, пластика с использованием заменителей мягких тканей пока недостаточно хорошо задокументирована, имеются лишь отдельные публикации по применению данных методик, использование аутогенных трансплантатов достаточно хорошо описано в литературе и запротоколировано. Целью нашей работы является описание методики увеличения площади прикрепленной десны свободным десневым трансплантатом.

При применении методов направленной тканевой регенерации, основанных на заборе аутоматериала, необходимо помнить о нескольких основных принципах. К ним относятся:

1. Возможность получения трансплантата достаточного объема.
2. Забор трансплантата должен быть минимально инвазивным.
3. Трансплантат должен оставаться жизнеспособным.
4. Ложе трансплантата должно способствовать быстрой васкуляризации трансплантата.
5. Фиксация трансплантата должна обеспечивать его неподвижность.

Цель настоящего исследования — оптимизировать реабилитационный период у пациентов с частичной потерей зубов после проведенного имплантологического лечения в условиях дефицита тканей.

 Материалы и методы клинического исследования

В основу настоящего исследования положен клинический анализ результатов лечения 22 пациентов в возрасте от 38 до 62 лет (10 мужчин и 12 женщин) с частичной потерей зубов в боковых отделах нижней челюсти. У всех этих пациентов до начала лечения определялась атрофия ширины альвеолярного гребня III—IV степени. Всем проводилась установка имплантатов: при III степени атрофии альвеолярного гребня — с одномоментной установкой имплантатов, при IV степени имплантаты устанавливались спустя 4 месяца после направленной костной регенерации.

В предоперационном периоде проводили клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование зубов и челюстей (прицельные внутриротовые снимки, ортопантомограммы, компьютерные томограммы с трехмерной реконструкцией изображения). По данным обследования индивидуально моделировалась клиническая ситуация, обусловленная состоянием органов полости рта и костной ткани воспринимающего ложа. На моделях определяли величину и топографию дефекта альвеолярного гребня, степень атрофии альвеолярного отростка, вид прикуса, форму окклюзионной поверхности и т. д.

В предоперационном периоде проводили тщательную санацию полости рта и необходимую ортопедическую подготовку, определяли место протезного ложа имплантата. Предоперационную подготовку и протезирование после имплантации осуществлял тандем стоматолога-ортопеда и зубного техника.

После проведенных исследований и определения диагноза составляли план лечения, включающий операцию костной аугментации, мягкотканную аугментацию, имплантацию с последующим ортопедическим лечением.

Клинический случай

В клинику обратилась пациентка П. в возрасте 53 лет с жалобами на потерю жевательных зубов в боковом отделе нижней челюсти слева. Потеря зубов происходила на протяжении 20—25 лет жизни пациентки по причине осложненных форм кариеса и пародонтита. При осмотре: на нижней челюсти слева дефект зубного ряда от зуба 3.3 до зуба 3.8, зуб 3.8 разрушен, лечению и восстановлению не подлежит (рис. 1).

 При исследовании альвеолярного отростка выявлена его атрофия в зоне зубов 3.4—3.7 III—IV степени. Диагноз: частичная потеря зубов, ограниченный дефект нижней челюсти слева. Атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти III—IV степени.

Был сформулирован следующий план лечения.

1-й этап: удаление зуба 3.8.

2-й этап: установка имплантатов в зоны отсутствующих зубов 3.4, 3.5, 3.6 с одномоментной направленной костной регенерацией.

3-й этап: открытие имплантатов.

4-й этап: увеличение объема прикрепленной десны.

5-й этап: протезирование постоянными конструкциями.

Все операции проводились под местной анестезией. На первом этапе были установлены двухэтапные имплантаты в зоне 3.4, 3.5, 3.6 зубов, удален зуб 3.8, произведена направленная костная регенерация в зоне установленных имплантатов; заживление первичным натяжением (рис. 2).

Через три месяца на нижней челюсти проведено открытие имплантатов. Операция проводилась по следующей методике. Проведен разрез по вершине альвеолярного гребня от зуба 3.7 до зоны зуба 3.4. Отслоены слизисто-надкостничные лоскуты (рис. 3). В области твердого неба слева произведен забор десневого трансплантата размером 5х15 мм  (рис. 4), донорская зона закрыта коллагеновой губкой, ушита резорбируемым шовным материалом (рис. 5). С помощью перфоратора для раббердама в лоскуте сформированы отверстия для формирователей десны (рис. 6). Лоскут фиксирован с помощью нерезорбируемых шовных материалов и формирователей (рис. 7). Заживление проходило первичным натяжением (рис. 8). Через четыре недели приступили к протезированию (рис. 9).

Заключение

Применение метода направленной мягкотканной регенерации свободным десневым трансплантатом является безопасным и прогнозируемым способом увеличения объема прикрепленной слизистой полости рта в зоне ранее установленных имплантатов.

Рекомендации

Применение методов направленной мягкотканной регенерации свободным десневым трансплантатом требует тщательного предоперационного планирования.

Слизисто-надкостничные лоскуты должны закрывать зону аугментации без натяжения, а фиксация аугментата должна обеспечивать максимально высокую стабильность и неподвижность лоскута в зоне аугментации.

Категорически не рекомендуется подвергать зону аугментации каким-либо нагрузкам в послеоперационном периоде на протяжении 8—12 недель.