Современные требования к консервативно-хирургическим методам сохранения зубов

Ю. Г. Трофимова
ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. ак. И. П. Павлова

И. Г. Трофимов
к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии медицинского факультета СПбГУ

Г. А. Хацкевич
д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. ак. И. П. Павлова

Очаги хронической одонтогенной инфекции часто являются причиной удаления зубов, несмотря на эффективность консервативных и хирургических методов лечения. Задаваясь вопросом «сохранять зуб или нет?», необходимо понимать, какие зубосберегающие методики можно использовать в каждом конкретном случае и на какой результат могут рассчитывать специалист и пациент. Предсказуемость результата в медицине — вопрос сложный, однако, опираясь на опыт, умение, хорошие инструменты и материалы, поддержку со стороны пациента, этот вопрос можно решить положительно для обеих сторон.

Среди специалистов в области эндодонтии ликвидацию очагов хронической одонтогенной инфекции принято начинать с консервативного лечения. Четкое выполнение протокола механической и медикаментозной обработки системы корневого канала с последующей качественной обтурацией позволяет добиться редукции патологических периапикальных изменений в большинстве случаев.

По данным различных исследований, успешный результат консервативной терапии при проведении первичного эндодонтического лечения варьируется от 53 до 98 % (Saunders W. P., 1994, Kerekes K., 1979, Jokinen M. A., 1978). При повторном эндодонтическом лечении (перепломбирование корневых каналов) степень успеха консервативного лечения очагов хронической одонтогенной инфекции снижается до 60—74 % (Bergenholtz G., 1979, Gorni F. G., 2004, Trope M., 2005).

Морфологические характеристики одонтогенного очага оказывают влияние на выбор тактики лечения. Общепризнанным фактом считается, что хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит достаточно хорошо излечивается после проведения консервативной терапии. Однако вопрос о консервативном лечении кист является спорным (Nair P. N., 1998, Nair P. N., 2003). По мнению специалистов в области эндододонтии, консервативное лечение кисты, имеющей одонтогенную природу и размер в пределах 5 мм, может привести к ее полной редукции.

Хирурги полагают, что для достижения полной редукции очага по типу кисты необходимо его хирургическое удаление. С точки зрения этиопатогенеза процесса можно предполагать, что редукция одонтогенной кисты в результате консервативного лечения возможна, что подтверждается клиническим опытом.

Истинная киста должна однозначно удаляться хирургически [5].

Когда же возникает необходимость в проведении хирургического лечения очагов хронической одонтогенной инфекции?

Многочисленные исследования доказали, что лишь 10 % периапикальных очагов нуждаются в хирургическом вмешательстве в качестве дополнения к успешной обтурации корневых каналов [5]. Однако в процессе первичного и особенно повторного эндодонтического лечения может возникнуть ряд осложнений, таких как отлом эндодонтических инструментов в корневом канале, перфорация корня, транспортация канала, образование микротрещин.

Многочисленные исследования доказали, что лишь 10 % периапикальных очагов нуждаются в хирургическом вмешательстве в качестве дополнения к успешной обтурации корневых каналов

Таким образом, в некоторых клинических ситуациях хирургический подход может оказаться более результативным, чем повторное эндодонтическое лечение. Особенно когда мы сталкиваемся с одонтогенными очагами в области зубов, где недавно были выполнены реставрации с использованием штифтов или ортопедических конструкций. Удаление коронки, штифта или внутрикорневой вкладки, повторное эндодонтическое лечение могут привести к осложнениям, занять больше времени, стоить дороже и быть менее предсказуемыми, чем результаты хирургического вмешательства.

Ранее, когда операция резекции верхушки корня, особенно боковых зубов, была редкой, данный вид лечения являлся последней попыткой сохранения зуба.

Cегодня хирургическая эндодонтия является альтернативой или дополнением к консервативному лечению очагов хронической одонтогенной инфекции (в случае неудовлетворительного результата). Также хирургическому методу лечения очагов хронической одонтогенной инфекции следует отдавать предпочтение при наличии экстрарадикулярной инфекции и крупных по размеру кист. Общепризнано, что у пациентов со сниженным иммунным статусом и наличием отягощающей соматической патологии очаги хронической одонтогенной инфекции гораздо хуже поддаются регрессии, и таким пациентам рекомендована хирургическая санация.

Изменения, произошедшие за последнее десятилетие, позволили усовершенствовать методику хирургического лечения, увеличив успешный результат до 92 % (Von Arx, 2003, Taschieri, 2006, Kim, 2008, Saunders, 2008) по сравнению с традиционным подходом — 61 % (Frank, 1992, Friedman, 1993, Kvist, 1999, Rahbaran, 2001).

Толчком к разработке новых инструментов, материалов и модификации методики послужили более глубокое понимание возможных путей распространения инфекции в сложной системе корневого канала, детальное изучение анатомии апикальной части корня и анализ проблем, возникавших при применении традиционного метода хирургического лечения.Использование микроинструментов и ультразвуковых насадок для ретроградного препарирования, биологически совместимых материалов для ретроградного пломбирования и увеличительной техники в ходе оперативного вмешательства — основные составляющие, определяющие современный хирургический подход к устранению перирадикулярной патологии, позволяющий достичь высокой вероятности редукции патологического очага и предсказуемого результата даже при длительном наблюдении.

Однако разработка новых инструментов и материалов подразумевает соблюдение определенных технических правил на различных этапах операции. Особенно на этапах формирования зоны «апикального контроля». Понятие зоны «апикального контроля» подразумевает 3 мм резекции верхушки корня без создания скоса, проведение ретроградного препарирования ультразвуковыми инструментами на глубину 3 мм по оси зуба и герметичное пломбирование ретроградной полости биосовместимыми материалами. Именно при проведении данного этапа мы сталкиваемся с основными различиями традиционного и современного подхода при проведении операции апикотомии.

Традиционная методика апикотомии предусматривала создание скоса под углом 45—60 градусов. Необходимость в проведении данного этапа обусловливалась улучшением условий для визуализации, облегчением доступа к корневому каналу и использованием инструментов крупных размеров (Rud J., 1972, Gutmann J. L., 1985, Gutmann J. L., 1991, Gutmann J. L., 1993).

По мнению Kim S., 2001, Kim S., 1997, создание скоса приводит к травматизации тканей: излишнему удалению кортикальной пластинки, увеличению объема остеотомии, большему раскрытию дентинных трубочек, опасности лингвальной перфорации и созданию эндопародонтального сообщения.

Долгое время отсутствовало единое мнение, какое количество корня должно быть резецировано для удовлетворения биологических принципов? Изначально резекция корня проводилась до уровня пломбировочного материала в корневом канале или до границ патологического очага, что приводило к излишнему удалению тканей и ухудшению ретенции зуба. В 1994 г. Gilheany и соавт. рекомендовали резецировать 2 мм верхушки корня для минимизации бактериальной контаминации из канала. В своем исследовании Kim S. и соавт. (1991) определили, что при объеме резекции 3 мм верхушки корня происходит удаление 98 % апикальной рамификации и 93 % латеральных каналов.

Так как при резекции 4 мм результаты будут аналогичными, резекция 3 мм является более рекомендованной, в то время как резекция 2 мм не позволяет устранить такой объем латеральных каналов и апикального разветвления, что может привести к реинфицированию и последующей неудаче. После проведенной резекции верхушки необходимо провести исследование резецированной поверхности корня. При отсутствии адекватной герметичности канала, создаваемой при помощи корневого пломбировочного материала, возникает необходимость в его ретроградном пломбировании.

Долгое время отсутствовало единое мнение, какое количество корня должно быть резецировано для удовлетворения биологических принципов? Изначально резекция корня проводилась до уровня пломбировочного материала в корневом канале или до границ патологического очага, что приводило к излишнему удалению тканей и ухудшению ретенции зуба

Чтобы данный этап провести с особой тщательностью, необходимо хорошее освещение, использование увеличительной техники, микрозеркала и идентификация анатомических структур, окрашивание резецированной поверхности раствором метиленового синего.

В процессе хирургического вмешательства необходимо решить два основных вопроса: достаточно ли провести только резекцию верхушки корня в случаях адекватной обтурации системы корневого канала или необходимо проводить ретроградное препарирование в каждом случае?

Если корневой канал обтурирован качественно и корневая пломба в зоне среза верхушки является адекватной, плотной, с хорошим краевым прилеганием, нет необходимости в ретроградном пломбировании. Однако если корневая пломба не является герметичной, есть необходимость в дополнительном проведении ретроградного препарирования и пломбирования корня [11].

Неадекватная герметизация верхушки корня является основной причиной периапикального повреждения и источником выхода микроорганизмов и их токсинов за пределы корня. Соответственно, удаление патологически измененных тканей в зоне верхушки корня только за счет проведения периапикального кюретажа впоследствии приведет к возникновению рецидива, т. к. устраняет лишь следствие, а не основную причину. На начальном этапе наблюдается клиническое улучшение и даже рентгенологическое, но это явление временное.

Таким образом, среди эндодонтистов есть соглашение, что неадекватное пломбирование, необработанные дополнительные каналы или зона перешейка провоцируют возникновение периапикальной патологии. Хирургическое лечение подразумевает не только удаление патологических тканей и резекцию верхушки корня, но и ретроградную обтурацию системы корневого канала.

В исследованиях Altonen & Mattila (1976) в группе, где проводилось ретроградное пломбирование, восстановление тканей и успешный результат лечения наблюдались чаще по сравнению с группой, где ретроградное пломбирование не проводилось.

Lustman (1991) и Rahbaran (2001) наблюдали улучшение восстановления тканей после хирургического вмешательства в случаях, когда ретроградное пломбирование среза верхушки корня проводилось амальгамой или SuperEBA, по сравнению с группами, где ретроградное препарирование не проводилось. Некоторые исследования не показали значительной разницы между группами (Rapp, 1991, August, 1996).

В результатах исследования Toronto Study (2004) после проведенного повторного эндодонтического лечения с последующей резекцией верхушки корня в 7 случаях из 8 наблюдалось полное выздоровление. Таким образом, тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов и их обтурация с последующей резекцией способны обеспечить большой процент выздоровления. Однако в области моляров анатомия системы корневых каналов является более сложной, и здесь могут возникать затруднения.

Из опыта многих клиницистов, существует мнение, что положительный результат в случаях проведения ретроградного пломбирования более продолжителен, чем без его выполнения.
У зубов фронтальной группы достижения долгосрочного положительного результата после проведенного хирургического вмешательства добиться проще, чем у многокорневых зубов. Это связано с техническими сложностями при выполнении операции и особенностями анатомического строения.

Важной анатомической структурой, на которую стали обращать внимание в последние годы, является зона перешейка в корневых каналах. Перешеек представляет собой узкую часть, соединяющую между собой основные крупные анатомические структуры.

До 1983 г. в стоматологической литературе зона перешейка применительно к операции апикотомии даже не упоминалась. В 1983 г. впервые появилась статья в канадском стоматологическом журнале, описывающая зону перешейка, Camburizzi & Marshall (Molar endodontic surgery). До 1990 г. информация о необходимости обработки и ретроградном пломбировании зоны перешейка фактически отсутствовала в литературе. Но зона перешейка является частью системы корневых каналов, а не отдельной структурой, поэтому она должна быть очищена, сформирована и запломбирована так же, как другие пространства канала.

Важной анатомической структурой, на которую стали обращать внимание в последние годы, является зона перешейка в корневых каналах. Перешеек представляет собой узкую часть, соединяющую между собой основные крупные анатомические структуры

Наиболее часто перешеек встречается между двумя каналами, находящимися в одном корне. Как правило, это группа моляров и премоляров. На уровне апикальных 3 мм перешеек выявляется в 90 % медиального щечного корня первого верхнего моляра, 30 % верхнего и нижнего премоляра, более 80 % в медиальном корне нижнего первого моляра (Kim S., 2001, Hsu, 1997). Такой высокий процент встречаемости зоны перешейка указывает на необходимость внимания к данной зоне при проведении апикального хирургического вмешательства.

Это еще одна причина, почему в области моляров после резекции верхушки корня без проведения ретроградного пломбирования может последовать неудача. Верхушка корня обычно имеет круглую форму, однако после резекции 3 мм верхушки корня пространство канала имеет продолговатую форму и окрашивание зоны среза метиленовым синим позволяет идентифицировать зону перешейка [5].

По наблюдениям зарубежных авторов, частой причиной неудачного результата хирургического вмешательства в области верхушки корня у моляров является отсутствие обработки перешейка, т. к. препарирование борами и пломбирование амальгамой не позволяют деликатно провести эти этапы.

Основной целью ретроградного препарирования является удаление пломбировочного материала из части канала, создание полости, которую можно адекватно запломбировать. В идеале ретроградная полость определяется по I классу, глубиной 3 мм, с параллельными стенками по оси канала (Garr G. B., 1997).

При проведении препарирования среза корня с помощью боров наконечником с микроголовкой возникали следующие проблемы: затрудненный доступ, риск перфорации корня, недостаточная глубина обработки, раскрытие дентинных трубочек после резекции верхушки корня вследствие создания скоса, отсутствие возможности удаления некротических тканей из зоны перешейка. Появление ультразвуковых насадок для ретроградного препарирования значительно облегчило проведение данного этапа, позволяя быстро и изящно сформировать ретроградную полость, минуя сложности, возникавшие при работе с борами.

В 1957 г. Richman первым представил использование ультразвука в эндодонтии, используя модифицированный ультразвуковой пародонтологический скалер для снятия зубных отложений при проведении апикотомии. В 1992 г. Garr G. B. представил ретронасадки специального дизайна для ретроградного препарирования. В 1995 г. Engel и соавт. опубликовали свои наблюдения по использованию ультразвуковых насадок и их сравнение с препарированием борами, подчеркивая возможность более удобной работы насадками по оси канала и снижения риска перфорации.

Подобную сравнительную характеристику в своем исследовании изложили в 1994 г. Wuchenich и соавт., обращая внимание, что при проведении ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками осуществляется дезинфекция полости за счет удаления инфицированного дентина, а полость формируется более глубокой, что способствует лучшей ретенции пломбировочного материала.

Преимущества работы ультразвуковыми насадками:

1. Удобный хирургический доступ.
2. Отсутствует необходимость в создании скоса.
3. Формирование полости по ходу длинной оси корня.
4. Создание достаточной глубины препарирования.
5. Очищение от дентинных опилок среза корня и зоны перешейка.
6. Относительное удаление смазанного слоя.

Несмотря на эти преимущества, в 1994 г. Saunders и соавт. в эксперименте на удаленных зубах обнаружили образование микротрещин вследствие проведения ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками, файл Berutti (EMS), что, по мнению авторов, могло привести к усилению микроподтекания в области апикального среза корня.

Однако в 1996 г. Layton et al. предположили, что данное исследование было проведено некорректно, т. к. эксперимент проводился на удаленных, деминерализованных и дегидратированных зубах и при отсутствии окружающих перирадикулярных тканей, а в таком состоянии структуры зуба предрасположены к формированию трещин. В 1995 г. Walpington et al. рекомендовали при проведении ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками следовать режиму работы в течение двух минут на низкой или средней мощности для минимизации риска формирования трещин.

Исследования, проведенные на трупах (Calzonetti K. J. et al., 1998, Gray et al., 2000), доказали, что препарирование ультразвуковыми насадками не является причиной образования трещин. В исследовании Morgan L. A. et al. (1999), проведенном на 25 пациентах, которым проводилось хирургическое вмешательство, после чего снимался оттиск поливинилсилоксановой массой, только в области одного корня было обнаружено незначительное образование микротрещин.

Разработки дизайна насадок и материалов для их изготовления продолжаются с целью создания насадок с эффективной режущей способностью с минимальным риском образования микротрещин при их использовании. Но однозначно то, что применение ультразвуковых насадок в эндодонтической микрохирургии сделало данную процедуру более эффективной и простой.

Ретроградная полость, отпрепарированная ультразвуком по 1-му классу, должна быть заполнена материалом, способным обеспечить герметичное пломбирование резецированной верхушки корня. В 1996 г. Torabinejad и Pitt Ford провели широкий обзор материалов для ретроградного пломбирования. Ранее для этой цели часто применялась амальгама, но в последнее десятилетие предпочтение отдается материалам на основе цинкоксидэвгенола (IRM и SuperEBA).

Многие исследования доказали высокую степень герметичности и биосовместимости цинкоксидэвгенольных материалов по сравнению с амальгамой (Szeremeta — Brower, 1985, Bondra D. L., 1989, Pitt Ford T. R., 1994, Pitt Ford T. R., 1995). А появившийся сравнительно недавно минеральный триоксид агрегат (МТА) рекомендован в качестве идеального материала для ретроградного пломбирования. Точный состав МТА является собственностью производителя, но основные ингредиенты — трикальцийсиликат (Ca3Si), трикальцийалюминат (Ca3Al), трикальцийоксид (Ca3O2).

Ретроградная полость, отпрепарированная ультразвуком по 1-му классу, должна быть заполнена материалом, способным обеспечить герметичное пломбирование резецированной верхушки корня

Материал приобретает все большую популярность за счет своей высокой герметичности и биосовместимости. В исследованиях in vivo МТА продемонстрировал способность индуцировать формирование костной ткани, дентина и цемента (Torabinejad M., 1997, Thomson T. S., 2003, Baek S. H., 2005). В сравнении с амальгамой и SuperEBA, используемых для ретроградного пломбирования, МТА способствует регенерации периапикальных тканей, включая периодонтальную связку и цемент.

По тем же причинам МТА используется для прямого покрытия пульпы и при лечении каналов. Результаты оценки индуктивных возможностей МТА на костную ткань и дентин (Shin S., 2004) показали, что клеточные культуры остеобластов и дентинобластов животных и человека растут быстрее и лучше в присутствии серого МТА, чем в его отсутствие. Результаты, полученные вследствие экспериментов на животных и лабораторными методами in vitro, обеспечивают несомненное доказательство, что МТА обладает высоким потенциалом заживления и является наиболее биосовместимым из всех известных на сегодняшний день материалов для ретроградного пломбирования, идеально подходящим для этой цели.

Экспериментальные клинические результаты подтверждают результаты научных исследований (Torabinejad M., 1997). Но одно использование МТА не гарантирует успешного результата. При работе с МТА необходимо учитывать особенности в технике его применения и использование специального инструментария. Клинические исследования, оценивавшие заживление при использовании МТА и IRM при микрохирургической технике после использования ультразвукового препарирования, не показали существенных различий в результатах (Chong B. S., 2003).

Четкое следование хирургическому протоколу является более важным фактором, чем материал, применяемый для ретроградного пломбирования. Таким образом, вопрос о применении амальгамы в качестве материала для ретроградного пломбирования является спорным с момента развития современной микрохирургической техники и использования материалов, обладающих индуктивным действием на ткани (Chong B. S., 2003) [11].

Все вышеизложенные доказательства не оставляют сомнения, что правильно выполненная методика эндодонтической обработки и хирургического удаления очагов хронической одонтогенной инфекции позволит получить положительный долгосрочный результат, что мы и наблюдали в нашем исследовании.

Материалы

В период с 2005-го по 2010 г. на базе ГМПБ № 2 (Санкт-Петербург) нами было пролечено 152 пациента с наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (одонтогенная киста, хронический гранулирующий и хронический гранулематозный периодонтиты). У 59,9 % (91 человек) пациентов было проведено консервативное лечение с достижением полной редукции патологического очага. У 40,1 % (61 человек) пациентов (40,1 %) было проведено консервативно-хирургическое лечение. В этой группе пациентов, пролеченных консервативно-хирургическими методиками, 27,9 % (17 человек) нуждались в дополнительном ретроградном пломбировании.

Ретроградное препарирование с последующим ретроградным пломбированием было выполнено у 27,9 % (17 человек) пациентов из группы, пролеченных консервативно-хирургическим методом на 30 зубах (25 зубов фронтальной группы (83,3 %), 4 премоляра (13,3 %), 1 моляр (3,4 %). Диагнозы: одонтогенная киста — 14 пациентов (82,3 %), хронический гранулематозный периодонтит — 3 пациента (17,7 %). Из 17 пациентов у 6 человек (35,2 %) диагностирован рецидив после ранее проведенной резекции верхушки корня (пациенты из других лечебных учреждений).

Методы

Обследование. Пациентам проводилось клиническое обследование по стандартной методике. Во внимание принимались размеры патологического очага, состояние тканей пародонта, наличие подвижности зубов, состояние реставраций, состояние прикуса, ранее проведенное лечение. Перед хирургическим вмешательством и для оценки полученного результата через 12 месяцев после операции пациентам проводилась диагностика с помощью метода дентальной объемной компьютерной томографии. Данный вид диагностики считаем достоверным и неоценимым на этапах планирования лечения и контроля эффективности проведенного вмешательства.

Хирургическое вмешательство проводилось по следующей методике.

Обезболивание

Местное обезболивание в виде подслизистой инфильтрации проводилось анестетиками на основе артикаина Septonest 1:100 000 (Septodont), Ultracain DS (Hoechst GmbH). При глубоком расположении патологического околоверхушечного очага и плотной костной ткани дополнительно после отслойки лоскута проводили транскортикальную анестезию с помощью компьютерного шприца QuickSleeper (DHT) и вращающейся иглы Transcort-S (DHT). Дополнительное введение анестетика непосредственно в костную ткань обеспечивало практически полную безболезненность во время хирургического вмешательства и комфорт пациента.

Выбор лоскута и формирование доступа

В зависимости от клинической ситуации мы применяли следующие виды лоскутов: слизисто-надкостничный лоскут с монолитной десневой кромкой, слизисто-надкостничный лоскут с сохранением десневых сосочков (Velvart), субмаргинальный прямоугольный лоскут Luebke-Ochsenbein.

Разрез проводился лезвием № 15. Для отслойки лоскута использовались распатор, нож Киркланда, нож Орбана, набор инструментов для периохирургии Hu-Friedy.Для проведения остеотомии и формирования доступа к патологическому очагу использовалась комбинация фиссурного и цилиндрического бора, шаровидной фрезы.

Как правило, 3 мм верхушки корня резецировались под углом 0—10 градусов с помощью фиссурного бора Lidemann под достаточным водным охлаждением. Перирадикулярный кюретаж проводился кюретой Лукаса, пародонтальными кюретами.

Резецированная поверхность корня окрашивалась метиленовым синим и инспектировалась с помощью микрозеркал (ObturaSpartan). При обследовании резецированной поверхности корня обращалось внимание на герметичность корневой пломбы, наличие трещин, перфораций, наличие дополнительных каналов, апикальных ответвлений, незапломбированной зоны перешейка между каналами. При необходимости использовалось увеличение с помощью лупы или эндоскопической техники Karl-Storz-Endoskope (Germany) и осветителя Cold Light Fountain 485.

В качестве дополнительной антисептической обработки проводилась коагуляция среза корня коагулятором Elektrotom R 200 (Berchtold Modul System GmbH). Данная методика была предложена проф. Хацкевичем Г. А.

Проведение ретроградного препарирования среза корня

В нашей практике при выполнении ретроградного препарирования мы используем ультразвуковые насадки компании EMS — файлы Berutti, RE2. Файлы Berutti представляют собой инструменты с алмазным напылением для ретроградного препарирования корневого канала. Коническая форма инструмента позволяет быстро и деликатно отпрепарировать ретроградную полость. Файлы используются с эндочаками 120 и 180 градусов.

Файлы RE2 — инструменты для обработки перешейка корневого канала. Поверхность насадки покрыта нитридтитаном для улучшения абразивных свойств, используются с эндочаками 120 и 180 градусов. Данные насадки позволяют быстро и эффективно сформировать ретроградную полость необходимой глубины. Во время работы с этими насадками нужно использовать режим «эндо» с водным охлаждением физраствором или стерильной очищенной водой. Время работы насадкой, как правило, составляет 2—3 минуты.

Осуществление гемостаза

Гемостаз в ране осуществлялся с помощью коллагеновой гемостатической губки.

Для дополнительного гемостаза использовались препараты сульфата железа Viscostat & Astrigedent (Ultradent Products, Inc., UT). После применения сульфата железа и достижения гемостаза препарат тщательно удалялся с помощью физиологического раствора во избежание влияния на последующие процессы заживления.

Транскортикальная анестезия анестетиками с вазоконстрикторами обеспечивает дополнительный гемостатический эффект, что является немаловажным фактором при проведении перирадикулярного хирургического вмешательства.

Пломбирование ретроградной полости

Ретроградная полость обрабатывалась 2%-ным хлоргексидином, стерильным раствором воды и кондиционировалась 17%-ной ЭДТА. Затем ретроградная полость высушивалась стерильными бумажными штифтами и производилась ее обтурация материалом ProRoot МТА (Dentsply). Материал вносился с помощью специального инструмента carrier Dovgany и паковался. В костную полость укладывалась стерильная салфетка во избежание попадания частиц МТА в рану.

Заполнение костного дефекта и фиксация лоскута

При необходимости костный дефект заполнялся костной стружкой и тромбоцитарным сгустком или (на выбор) синтетическими материалами на основе бетатрикальцийфосфата Syntho Graft 500—1000 um (Bicon USA), ксеногенным костным материалом Bio-Oss S 0,25—1 mm и L 1—2 mm (Geistlish), мембрана резорбируемая двуслойная Bio-Gide perio (Geistlish). Затем производилась укладка лоскута на место и его фиксация шовным материалом Ethilon 5/0 (Ethicon USA).

Результаты

В 95 % случаев мы наблюдали успешный результат консервативно-хирургического лечения. Явления рецидива наблюдались у 5 % пациентов через 5 лет в группе моляров.

В группе пациентов, где резекция верхушки корня сопровождалась ретроградным пломбированием, явлений рецидива не наблюдали. При рентгенологическом анализе полученных результатов через 12 месяцев на срезах ДОКТ мы наблюдали полную редукцию патологического очага, восстановление структуры костной ткани, формирование периодонтальной щели в зоне резецированной верхушки и ретроградного пломбирования материалом МТА, герметичность ретроградной пломбы. Отсутствие клинических, рентгенологических признаков воспаления и жалоб со стороны пациентов указывало на достижение положительного результата лечения. На данный момент наблюдения состояние пациентов стабильное, что позволяет говорить о высокой эффективности и предсказуемости данной методики.

Клинические наблюдения

Пациентка К., 1982 г. р., обратилась в отделение ЧЛХ ГМПБ № 2 в августе 2009 г. с жалобами на болевые ощущения в области 21, 22 зубов.

Объективно: в области 21, 22 зубов имелись реставрации. Наблюдались локализованная отечность и гиперемия десневого края, подвижность зубов I степени. На ортопантомограмме и дентальном объемном компьютерном снимке (Morita) обнаружен периапикальный очаг с четкими границами размером 12,74 мм. В 2005 г. пациентке была проведена резекция верхушек корней на базе другого учреждения (рис. 1 а, б).

 

Диагноз: одонтогенная киста 21, 22 зубов.

Лечение: цистэктомия, повторная РВК, ретроградное пломбирование 21, 22 зубов МТА, заполнение костного дефекта остеопластическим материалом.

Через 3 месяца после операции на ортопантомограмме наблюдается процесс восстановления костной ткани (рис. 1в).

Через 12 месяцев состояние пациентки стабильное, жалоб не предъявляет, по­движность зубов отсутствует, признаков воспаления со стороны перирадикулярных тканей не наблюдается.

На дентальном объемном компьютерном снимке (Morita) через 12 месяцев наблюдалось восстановление периапикальных тканей, формирование периодонтальной щели в зоне МТА (рис. 1 г, д).

 

При выборе метода лечения учитывалось пожелание пациентки попытаться сохранить зубы и отсрочить момент последующей имплантации.

Заключение

Усовершенствование хирургического метода лечения перирадикулярной патологии повлияло на отношение специалистов и пациентов к данному виду лечения. Таким образом, изменения, произошедшие за последние 10 лет в области эндодонтической хирургии, позволяют говорить об ее эффективности и предсказуемости данного вида лечения. Периапикальная хирургия не является заменой качественного консервативного лечения корневого канала. Консервативное лечение необходимо проводить в первую очередь, обеспечивая возможность избежать хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение используется для преодоления следующих проблем: удаление патологически измененных периапикальных тканей, когда проведение консервативного лечения затруднено или не представляется возможным, проведение биопсии, а также коррекция ятрогенных ошибок. Использование микрохирургического инструментария, проведение ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками и ретроградного пломбирования биосовместимыми материалами, заполнение костного дефекта остеопластическими препаратами во время хирургического вмешательства позволяют говорить о высокой степени редукции патологического очага, восстановлении тканей периапикальной зоны и функциональности зуба.

Несмотря на то что в последние годы имплантация стала более модным направлением, чем зубосохраняющие виды лечения, не стоит забывать, что одной из основных задач стоматологии является сохранение здоровой и естественной зубной системы пациентов [12]. «Высокий процент успеха в решении эндодонтических ситуаций в сочетании с высоким процентом успеха эндодонтической хирургии позволяет сохранить практически все зубы с наличием эндодонтических проблем» (Kim S., JOE, 2006).