Клинический случай миграции импактного зуба

Внутрикостная миграция является одной из редких стоматологических аномалий, которая подразумевает горизонтальное движение непрорезавшихся постоянных зубов [1]. Чаще всего этой аномалии подвержены боковой резец, клык и второй премоляр нижней челюсти [2—4]. Односторонняя миграция импактного зуба является более распространенной, чем двусторонняя.

Эта аномалия наиболее характерна для женщин, чем для мужчин (соотношение 1,6:1) [1]. Направление движения мигрирующего зуба определяется по пути наименьшего сопротивления. Механизм, который вызывает миграцию зуба, до конца не выяснен. Однако имеют значение следующие факторы: врожденная патология челюстно-лицевой области, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены и рассасывания корней молочных зубов, преждевременная потеря молочных или постоянных зубов на нижней челюсти, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей, наличие сверхкомплектных зубов, одонтом, скученности зубов, генетическая предрасположенность и идиопатические случаи [1, 5—9].

Все это позволяет отнести данную патологию к группе импактных зубов, что по классификации МКБ-10 соответствует коду КО 1.1. Методы лечения данной аномалии зависят от расположения мигрировавшего зуба, состояния окружающих его тканей, а также степени дискомфорта у пациента [10, 11]. Aydin U. (2004) в своих работах отмечает, за последние 50 лет увеличилась частота встречаемости данной патологии, связывая это с активным использованием в стоматологической практике панорамной рентгенодиагностики. При обследовании 4500 пациентов в Турции им было выявлено 14 случаев миграции клыков, из которых 6 относились к верхней челюсти и 8 к нижней [12]. Рентгенографическое обследование 1000 студентов, проведенное Javid B. (1985), показало только 1 случай внутрикостного перемещения клыка [13].

Целью нашей работы стало изучение внутрикостной миграции постоянного зуба на клиническом примере.

Клинический случай

24.11.2009 в клиническую больницу им. С. Р. Миротворцева СГМУ обратилась за помощью пациентка Т., 2001 года рождения, с жалобами на нарушение эстетики и отсутствие постоянных зубов. Из анамнеза известно, что пациентка — ребенок от первой беременности, росла и развивалась соответственно возрасту, аллергологический анамнез не отягощен, сопутствующие соматические заболевания не выявлены. Была установлена наследственная отягощенность по линии отца в виде множественной адентии. Объективно: конфигурация лица не изменена, губы смыкаются по линии Клейна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Высота нижней трети лица снижена, подбородочная складка выраженная. Диастема верхнего зубного ряда до 3 мм, глубокая резцовая окклюзия. Стираемость нижних молочных зубов на 1/2. На предоставленной ортопантомограмме (ОПТГ) от 2008 года выявлена адентия 18, 17, 12, 22, 27, 28, 38, 37, 35, 33, 32, 31, 41, 42, 47, 48 зубов, зачаток 43 зуба находится на стадии «колпачка», с осевым наклоном к срединно-сагиттальной плоскости 36^о (рис. 1).

По данным Howard R. D. (1976) и Joshi M. R. (2001), такой угол наклона не должен приводить к миграции клыка через среднюю линию [14, 15]. Возможной причиной такого расположения зачатка клыка является адентия 42, 41 зубов. На ОПТГ от 24.11.2009 43 зуб находится на стадии роста корня в длину. Замыкательная пластинка не нарушена. Тень рвущего бугра 43 зуба находится между корнями 82 и 83 зубов, угол наклона к средней линии увеличился до 50^о. Такой угол наклона должен обязательно приводить к миграции клыка через среднюю линию [14, 15] (рис. 2).

Был поставлен диагноз: К.00.00 частичная адентия. К.07.2 аномалия соотношения зубных дуг. Пациентке был зафиксирован съемный пластиночный аппарат-протез на верхний зубной ряд с рукообразными пружинами к 11 и 21 зубам, накусочной площадкой и искусственными зубами в месте отсутствующих зубов (рис. 3).

18.09.2013 при повторном обращении пациентки были выявлены тортоаномалия и супраположение 24 зуба. Стираемость нижних молочных зубов более чем на 1/2 высоты коронки. На контрольной ОПТГ (рис. 4)

рвущий бугор 43 зуба проецируется около корня 72 зуба, корни 72, 71, 81, 82 резорбировались на 1/3—1/2 длины, отмечается увеличение перикоронкового пространства вокруг не полностью сформированного 43 зуба, а также еще большее отклонение этого зуба в горизонтальном направлении до 66^о. Формирование фолликулярной кисты повлияло на рост и изменение положения 43 зуба.

Был поставлен диагноз: К.00.00 частичная адентия. К.07.2 аномалия соотношения зубных дуг. КО 1.1 импактный зуб. К.09.03 фолликулярная киста.

Для уточнения характера аномалии пациентка была направлена на компьютерную томографию (КТ), при анализе результатов которой был подтвержден диагноз: миграция 43 зуба. Было выявлено отсутствие кортикальной пластинки с вестибулярной стороны в области коронки импактного клыка. Это сыграло роль при выборе места создания операционного доступа для раскрытия коронки 43 зуба (рис. 5).

Комплексный план лечения включал хирургические манипуляции в сочетании с ортодонтической коррекцией. Для ускорения сроков ортодонтического лечения и снижения травматизации слизистой оболочки полости рта было принято решение раскрыть коронку импактного 43 зуба, вывести его в зубной ряд в области 33 зуба, с последующим его перемещением на свое место. В качестве аппарата, применяемого для ортодонтического лечения, был выбран съемный функциональный двучелюстной аппарат — ЛМ-активатор, который будет устранять аномалию окклюзии и позволит изолировать резиновую тягу от слизистой оболочки полости рта. 18.12.2013 под местной анестезией была проведена цистотомия. Удалена наружная оболочка кисты, раскрыта коронка 43 зуба, зафиксированы брекет-кнопки на 43 и 24 зубы. Раневая поверхность прикрыта йодоформной турундой (рис. 6).

Межчелюстную резиновую тягу установили на вестибулярной поверхности LM-активатора от 43 до 24 зуба (рис. 7).

При повторном посещении 6.02.2014 в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева под слизистой оболочкой пальпируется коронка 43 зуба. Брекет-кнопка визуализируется в полости рта. Рекомендовано продолжение ношения резиновой тяги для выведения импактного зуба (рис. 8).

На основании изученных литературных источников можно сделать вывод, что миграция зубов проявляется в основном на нижней челюсти. Эта аномалия — зачастую случайная рентгенографическая находка. Поэтому рекомендуем включать в обязательный план обследования первичных пациентов проведение ОПТГ или КТ. Особое внимание нужно уделять наблюдению пациентов 8—10-летнего возраста при обнаружении зачатков постоянных клыков с осевым наклоном к срединно-сагиттальной плоскости для своевременного удаления молочных клыков с целью предупреждения развития миграции зуба. Лечение данной патологии является сложной задачей для врача, требует сочетания современных методов диагностики, прогнозирования результатов, комплексного лечения (хирургического, ортодонтического, терапевтического и ортопедического) и опыта специалистов.