Дооперационное цифровое планирование

Автор:
Florin Cofar, DDS S.C. DENTCOF s.r.l. Simion Barnutiu Nr 62 etj. 5 300302 Timisoara Rumänien

Dr. Eric van Dooren Tandartsenpraktijk van Dooren Tavernierkaai 2, 8e verdieping 2000 Antwerpen Belgien

Любой рабочий процесс начинается со сбора информации. В цифровых процессах эта информация состоит из данных, которые обрабатываются в специальном программном обеспечении. В своей работе мы ведем еще фото-видео-регистрацию, с помощью которой можем оценить эстетико-функциональные взаимосвязи между улыбкой, зубами и лицом пациента. В дополнение к традиционным фотографиям и видео основу имплантологического протезирования составляют данные цифровой объемной томографии (DVT) и внутриорального сканирования. Совокупность всех собранных данных мы называем «цифровой клон». С помощью него мы можем виртуально планировать любые процедуры, как если бы работали с клоном пациента. Ниже мы более подробно рассмотрим наш технологический процесс на примере изготовления одиночной реставрации с опорой на имплантат.

RAW-технология изготовления монолитной реставрации для одиночного имплантата Florin Cofar, DDS, Timisoara, Румыния, и Eric van Dooren, Antwerpen, Бельгия

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. DVT-данные в программном

Рис. 3. Данные поверхностного сканирования исходной ситуации.

Цифровая подготовка к имплантологическому протезированию повышает его безопасность. Так, например, благодаря предварительному виртуальному моделированию хирургического вмешательства стоматолог получает больше спокойствия и уверенности, так необходимых при проведении реальной операции. Ниже описывается возможный вариант технологического процесса.

Планирование имплантации и протезирования

Проводится моделирование коронки с опорой на имплантат (виртуальная Wax-up), причем в описываемом случае образцом является еще не удаленный естественный зуб. Его позиция и пропорции сохраняются. При виртуальном удалении работа ведется на копии оригинальных данных, поэтому результат всегда можно сравнить с оригиналом. Планируется идеальная позиция имплантата, и виртуально моделируется правильный профиль мягких тканей вокруг имплантата (Рис. 4).

Рис. 4. Виртуальное удаление зуба.

Для точного переноса позиции имплантата в полость рта изготавливается хирургический шаблон. Этой технике доверяют подавляющее большинство стоматологов. Для изготовления хирургического шаблона нужны три массива данных:

1. Модель отсканированного зубного ряда с виртуально удаленным зубом.
2. Данные DVT.
3. Модель отсканированного зубного ряда с CAD-моделью зуба; в нашем случае оригинального зубного ряда с естественным зубом.

На следующем этапе выполняется моделирование хирургического вмешательства. После цифровой имитации введения имплантата производится анализ общего алгоритма лечения. При этом оценивается наличие и состояние костной ткани и при необходимости планируется дополнительная оптимизация костного ложа имплантата, например, с применением трансплантата костной ткани. Рассматриваются и альтернативные варианты, например, изготовление реставрации с фиксацией на цемент или изменение ее дизайна. Все важные решения мы принимаем на этапе виртуального планирования имплантации. Для позиционирования имплантата (глубина 3–4 мм) используется виртуаль- ная Wax-up. Угол и позиция выбираются таким образом, чтобы оптимально использовать имеющуюся костную ткань и не слишком сильно отклоняться от расположения реставрации. Согласованная цель: изготовление коронки с винтовым соединением. Все работы проводятся на цифровом клоне. После завершения всех подготовительных мероприятий хирургический шаблон распечатывается (Рис. 5).

Рис. 5. Моделирование хирургического
шаблона.

STL-данные модели с имплантатом, идеально смоделированной альвеолой и цифровым абатментом для сканирования подготавливаются для моделирования временной реставрации (Рис. 6).

Рис. 6. Виртуально сформированная альвеола с абатментом для сканировани

Объединение данных в цифровой клон

Сначала изготавливается высококачествен- ный портретный снимок, проводится DVT- обследование и STL-сканирование в полости рта (Рис. 1–3). В данном случае требуется заменить безнадежный зуб 12 одиночной рестав- рацией с опорой на имплантат. Моделирование реставрации представляет собой первый этап планирования имплантации. В этом случае нужно сохранить форму исходного зуба. В аналоговом процессе первым шагом является удаление зуба и установка имплантата. В описываемом цифровом технологическом процессе это также является первым шагом только выполняется он виртуально. В программном обеспечении мы можем удалить зуб и смоделировать, например, будущую альвеолу и сформировать оптимальный десневой профиль. Модель альвеолы используется для:

1. планирования хирургического шаблона (навигационное введение имплантата);
2. изготовления временной реставрации/абатмента до хирургического вмешательства. При этом мы всегда работаем только с копиями. Оригинальные данные остаются нетронутыми. Существуют различные способы цифрового удаления. Мы считаем самым эффективным применение CAD-процесса для моделирования альвеолы оптимальной формы. При этом работа ведется в двух слоях. В первом слое находится рабочая цифровая модель, а во втором слое оригинальная модель с зубом.

Моделирование временной реставрации

Виртуальная модель с имплантатом импортируется в специальное программное обеспечение для моделирования абатмента и временной реставрации. Область стыковки абатмента и коронки должна располагаться в оптимальной позиции по отношению к ранее смоделированной альвеоле. Титановое основание выбирается уже при планировании имплантации с учетом глубины фиксации имплантата. В данном случае имплантат планируется установить на глубине 3–4 мм. Для такой ситуации оптимальным выбором является титановое основание длиной 1,5 мм.

Для временной реставрации выбирается титановое основание со свободным вращением. Это позволяет избежать возможных проблем с позицией индекса имплантата.

Выбор типа фиксации на цемент или с винтовым соединением является прерогативой стоматолога. Мы предпочитаем реставрации с винтовым соединением и сделали свой выбор еще на этапе планирования хирургической операции. Выбор конструкции реставрации – однокомпонентная или гибридная – также является прерогативой стоматолога. В эстетически значимой области мы, как правило, изготавливаем гибридные реставрации, а в области жевательных зубов однокомпонентные реставрации.

Хирургический этап

Все готово для выполнения хирургической операции. Имеются распечатанный хирургический шаблон и временная реставрация с опорой на имплантат (Рис. 7, 8).

Рис. 7. Распечатанный хирургический шаблон (Mguide, MIS).

Рис. 8. Немедленная временная реставрация.

Рис. 9. Атравматичное удаление зуба.

Сразу после этого контролируется точность фиксации хирургического шаблона в полости рта и осуществляются введение имплантата, запланированная аугментация, и, наконец, фиксируется временная коронка (Рис. 10–12).

Рис. 10. Введение имплантата NP-Implantat (MIS) через хирургический шаблон.

Рис. 11. Хирургический шаблон и зафиксированный имплантат.

Рис. 12. Временная реставрация после хирургической операции.

Изготовление реставрации

После остеоинтеграции и заживления тканей в течение минимум 8 недель временная реставрация удаляется, а ее дизайн копируется. Затем впервые в ходе нашего технологического процесса используется физический абатмент для сканирования (Рис. 13).

Рис. 13. Абатмент для сканирования зафиксирован на имплантате.

С его помощью фиксируется позиция имплантата. Она соответствует запланированной позиции. Одновременно регистрируется позиция индекса имплантата. Это обеспечивает прецизионную точность последующего протезирования. Десневой профиль уже сформирован с помощью временной реставрации. В этом случае необходимо дополнительно увеличить толщину мягких тканей. Для постоянной реставрации выбирается титановое основание той же высоты, но теперь с защитой от разворота. Для изготовления реставрации можно использовать различные материалы. Когда речь идет об одиночных имплантатах, мы, как правило, изготавливаем гибридные реставрации. В этом случае постоянная реставрация состоит из монолитного абатмента из диоксида циркония (Zenostar) и монолитной многоцветной цельнокерамической коронки IPS e.max ZirCAD MT Multi, которая в заключение просто окрашивается без изменения формы (Рис. 14–16).

Рис. 14. Реставрация с опорой на имплантат.

Рис. 15. Увеличенный снимок итоговой ситуации.

Рис. 16. Портретный снимок после завершения лечения.

Резюме

Подготовка к реальному вмешательству на цифровом клоне и изготовление вспомогательных инструментов и лечебных средств еще до операции помогают избежать многих ошибок. Таким образом можно, например, своевременно выявить не вполне оптимальное расположение имплантата с хирургической точки зрения или с точки зрения последующего протезирования  и скорректировать его. Кроме того, можно выявить необходимость и спланировать соответствующие аугментативные мероприятия. Это позволяет практически полностью исключить какие-либо «сюрпризы» в процессе реальной операции и придает больше уверенности и спокойствия в процесс лечения.