Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид»

Эффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения [9, 30].

Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

Результаты и обсуждение

У больных первой группы во всех случаях хирургической реконструкции нижнечелюстных дефектов с применением эндопротезов из пористого никелида титана послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали. Ближайший послеоперационный период сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7—8-м сут. Больные отмечали умеренную болезненность при открывании рта и приеме пищи. Послеоперационное ведение больных осуществлялось по общепринятой методике, направленной на раннюю функциональную нагрузку. Аггравационный компонент, обусловленный длительно закрытым ртом и атрофией жевательных мышц в клинических случаях височно-нижнечелюстных анкилозов, устранялся в сроки до 30 дней после последовательного использования релаксационных окклюзионных шин до величины открывания рта 35±5 мм, достаточной для проведения санации полости рта и получения оттисков челюстей. У пациентов после резекции нижней челюсти и лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта уменьшалась до возможности ортопедической реабилитации спустя 2–2,5 мес.

У всех больных с дефектами нижней челюсти установлено нарушение гигиены полости рта, наличие зубных отложений (гигиенический индекс — 2,1—5,0 балла), что наряду с недостаточной осведомленностью с правилами гигиены объясняется наличием изъяна челюстей, отсутствием самоочищения полости рта при приеме пищи, снижением функции слюнных желез, изменением состава слюны и ее кислотно-щелочного баланса. Всем больным выполняли профессиональную гигиену полости рта: удаление над- и поддесневого зубного камня, зубного налета в оптимальных асептических условиях с помощью многофункционального пьезоэлектрического ультразвукового прибора Suprasson PMax (Франция), полировку поверхности зубов с использованием пасты Clean Polish (Kerr) и покрытие фторсодержащими препаратами; проводили обучение методам индивидуальной гигиены полости рта и ирригации области изъяна антисептическими растворами под давление из резинового баллона (спринцовки) емкостью 200—250 мл; осуществляли контроль гигиенических навыков. Данные мероприятия позволили снизить гигиенический индекс до 1,1—2,0 балла, добиться хорошего гигиенического состояния полости рта у всех больных.

Тестирование динамики субъективной оценки функциональных изменений зубочелюстного аппарата, общего самочувствия и эмоционального настроя показало, что адаптация больных к протезам достигала уровня 90—100 % через 14—30 сут. Во всех случаях получен удовлетворительный эстетический результат. Последующие клинические наблюдения (5—8 лет) не выявили функциональных нарушений со стороны зубочелюстного аппарата, больные жалоб не предъявляли, отзывы о протезах удовлетворительные. Ни у одного больного не было выявлено рецидивов заболевания, нестабильности соединения эндопротезов с реципиентной частью кости, переломов эндопротезов, прорезывания эндопротеза через слизистую оболочку полости рта, кожу лица и шеи.

При внешнем осмотре у больных с нижнечелюстными дефектами альвеолярной части и тела с сохранением непрерывности кости нарушений конфигурации лица не выявлено, у больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти, а также с нарушением непрерывности кости отмечались рубцовая деформация и западение мягких тканей. Болезненность при пальпации жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, области вмешательства в покое, при открывании и закрывании рта отсутствовала. Аускультативно звуковые явления в проекции височно-нижнечелюстных суставов во время движения нижней челюсти не определялись.

Максимальное открывание рта до 50±5 мм наблюдалось у 8 больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости, а также у 2 бо­­­­­­­льных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения головки, у 7 больных с односторонним и двусторонним замещением головки. У 2 пациентов с односторонним и двусторонним замещением головки нижней челюсти по поводу височно-нижнечелюстного анкилоза максимальное открывание рта составило 30±5 мм за счет аггравационного компонента. Увеличение этого показателя более 50±5 мм отмечено у больных с дефектами тела и ветви челюсти с нарушением непрерывности кости (частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах или отсутствием одного из них).

У больных без нарушения непрерывности кости, у лиц с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения, а также с двусторонним замещением головок боковые смещения нижней челюсти при максимальном открывании рта отсутствовали. При реконструированных дефектах тела и ветви челюсти с односторонним замещением головки наблюдалась дефлекция нижней челюсти до 5 мм в сторону эндопротеза при максимальном открывании рта. В случаях нарушения непрерывности кости движение нижней челюсти при открывании и закрывании рта носило зигзагообразный характер со смещением от средней линии в сторону изъяна и смещением головки нижней челюсти на здоровой стороне вперед от вершины суставного бугорка. У данных больных головка нижней челюсти в состоянии физиологического покоя смещена вниз, вперед и медиально, а дислокация суставной головки и диска явились результатом приспособления «здорового» сочленения к чрезмерной патологической подвижности челюсти.

Контроль состояния ортопедических конструкций у больных первой группы свидетельствовал об отсутствии коррозии металлических частей, изменений цвета, потускнений, сколов и трещин на эстетическом покрытии. Поломок элементов протезов и расцементировок опорных коронок, при наличии таковых, не отмечено. Анализ окклюзуграмм показал наличие во всех случаях одномоментного, точечного, множественного контакта верхнего и нижнего зубных рядов.

Прогрессирование убыли костной ткани, включая зону альвеолярной части в области опорных зубов, не определялось. Подвижность опорных зубов в пределах физиологической нормы. Глубина зубодесневой борозды в среднем составляла 1,9±0,5 мм, количество десневой жидкости в пределах показателей здорового пародонта. Слизистая оболочка протезного ложа бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, клинические проявления воспаления отсутствовали, проба Шиллера — Писарева отрицательная. С помощью сравнительного анализа точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции выявлено, что у данной категории больных после получения функционального оттиска толщина корригирующего слоя в среднем составляла 0,22±0,05 мм, оставаясь на данном уровне во все сроки наблюдения.

У больных с отсутствием нарушения непрерывности кости и реконструированными дефектами тела и ветви без замещения суставных головок движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковых, переднем и заднем направлениях при сомкнутых зубных рядах плавные, звуковые явления со стороны височно-нижнечелюстных суставов отсутствовали.

При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное перемещение нижней челюсти в обе стороны. Регистрация боковых окклюзионных движений пружинящим штифтом функциографа, записанных в виде готической дуги, показала, что стороны этой дуги одинаковой длины, симметричны, не деформированы.

Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии нарушений в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располагалась на середине дуги и на средней линии регистрирующей пластинки. Окклюзионное поле симметрично в пределах окклюзионных движений нижней челюсти. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю по средней линии регистрирующей пластинки без боковых смещений. Траектория движения нижней челюсти вперед прямолинейна и делила готический угол пополам, величина которого составляла 109±5?.

У больных с реконструированными дефектами тела и ветви с односторонним замещением головки нижней челюсти наблюдалась асимметрия амплитуды боковых движений, уменьшение готического угла до 90±3?, искривление траектории передних и боковых движений.

Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю имел отклонение от средней линии в сторону реконструированного дефекта. Отмечалось одностороннее укорочение готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное перемещение нижней челюсти в сторону дефекта и затрудненное перемещение в противоположную сторону, что обусловлено отсутствием функции латеральной крыловидной мышцы на стороне дефекта.

У пациентов с реконструированными дефектами тела и ветви нижней с двусторонним замещением головок по поводу анкилоза в суставах преобладали шарнирные движения. Выдвижение вперед и боковые движения челюсти отсутствовали.

Рентгенологически у лиц с дефектами альвеолярной части и тела челюсти с сохранением непрерывности кости после протезирования в данные сроки наблюдения признаков атрофии и деструкции костной ткани не определялось. После эндопротезирования нижнечелюстных дефектов отмечено удовлетворительное стояние эндопротезов и их фиксирующих элементов, явлений костной резорбции в зоне фиксации не определялось. У пациентов, где эндопротезирование дефектов не проводилось, после ортопедического лечения структура костных фрагментов не нарушалась. Во всех случаях наблюдалось плотное прилегание искусственных коронок в пришеечной области без признаков деструкции твердых тканей опорных зубов и альвеолярной части. Данные рентгенографии, полученные в состоянии закрытого и максимально открытого рта, свидетельствовали об отсутствии ограничений движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости, суставные головки не смещались за пределы суставных бугорков и в покое находились в проекции суставных впадин.

Результаты исследования жевательной эффективности у больных первой группы представлены в таблице № 3, второй — в таблице № 4. Приведенные данные свидетельствуют о том, что восстановление жевательной функции зависело от сохранности непрерывности кости, характера реконструкции дефекта (без замещения, с одно- или двусторонним замещением головки нижней челюсти), а также применяемой технологии зубочелюстного протезирования.

Таблица № 3. Жевательная эффективность (по С. Е. Гельману) у больных первой группы с нижнечелюстными дефектами после ортопедического лечения, % (n = 37)

Характеристика дефекта
Сроки наблюдения

2 сут.

7 сут.

1 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

36 мес.

48 мес.

60 мес.

С сохранением непрерывности кости (n = 10)

22,75

± 0,15

39,25

± 0,55

59,65

± 0,75

75,55

± 0,55

78,95

± 0,55

80,45

± 0,55

81,15

± 0,25

79,95

± 0,25

80,25

± 0,55

Реконструированный без замещения головки нижней челюсти (n = 5)

15,95

± 0,15

28,65

± 0,25

47,45

± 0,55

65,05

± 0,25

70,95

± 0,15

72,15

± 0,55

70,35

± 0,75

71,55

± 0,95

71,95

± 0,75

Реконструированный с односторонним замещением головки нижней челюсти (n = 11)

12,75

± 0,55

22,75

± 0,25

45,15

± 0,15

50,55

± 0,25

54,95

± 0,55

52,95

± 0,35

55,55

± 0,25

53,75

± 0,55

54,55

± 0,15

Реконструированный с двусторонним замещением головки нижней челюсти (n = 9)

8,95

± 0,55

10,75

± 0,25

20,55

± 0,15

28,95

± 0,75

41,35

± 0,15

45,25

± 0,95

47,14

± 0,85

46,15

± 0,95

47,55

± 0,25

С нарушением непрерывности кости (n = 2)

10,55

± 0,25

12,25

± 0,15

15,22

± 0,45

22,05

± 0,55

31,15

± 0,05

29,25

± 0,55

30,45

± 0,55

31,75

± 0,15

28,45

± 0,55

Таблица № 4. Жевательная эффективность (по С. Е. Гельману) у больных второй группы с нижнечелюстными дефектами после ортопедического лечения, % (n = 15)

Характеристика дефекта
Сроки наблюдения

2 сут.

7 сут.

1 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

36 мес.

48 мес.

60 мес.

С сохранением непрерывности кости (n = 7)

15,25

± 0,45

18,65

± 0,75

25,25

± 0,85

34,35

± 0,25

39,45

± 0,55

35,55

± 0,25

32,85

± 0,15

30,95

± 0,55

27,65

± 0,15

Реконструированный без замещения головки нижней челюсти (n = 2)

18,65

± 0,95

20,55

± 0,85

25,15

± 0,45

22,65

± 0,15

17,25

± 0,16

15,95

± 0,55

15,35

± 0,95

Реконструированный с односторонним замещением головки нижней челюсти (n = 3)

15,25

± 0,25

15,75

± 0,35

21,75

± 0,65

23,15

± 0,85

22,15

± 0,15

20,35

± 0,75

18,35

± 0,55

С нарушением непрерывности кости (n = 3)

10,25

± 0,55

10,55

± 0,55

11,34

± 0,55

15,25

± 0,65

24,45

± 0,35

22,15

± 0,95

20,55

± 0,65

17,25

± 0,45

15,55

± 0,25

В обеих группах в процессе пользования протезами происходило повышение жевательной эффективности до максимальной величины в период от 6 до 12 мес. после протезирования. Однако в первой группе функция жевания восстанавливалась в большем объеме, превышая в 1/2—1/3 раза показатели второй группы (р<0,05). Дальнейшие наблюдения выявили снижение достигнутых показателей после протезирования съемными протезами из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания вследствие прогрессирования атрофических процессов тканей протезного ложа, увеличения с течением времени несоответствия протеза опорным структурам, балансирования замещающей части, травматического напряжения, патологической подвижности и последующей утраты опорных зубов, и отсутствия этих процессов у больных первой группы.

В качестве примера приводим следующие клинические наблюдения.

Больной О., 32 лет, обратился с жалобами на невозможность пережевывания пищи зубочелюстными протезами.

Из анамнеза: 2 года назад получил огнестрельное ранение, в результате которого возникли дефекты верхней и нижней челюстей, тканей подбородочной, подподбородочной, правой щечной областей, верхней и нижней губы, носа. Двукратные попытки изготовления зубочелюстных протезов из акриловой пластмассы неэффективны. Объективно: нарушение конфигурации лица за счет левосторонней рубцовой деформации и западения мягких тканей верхней и нижней губы, крыла носа, микростома
(рис. 4 а, б).

В проекции отсутствующих 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26 зубов дефект альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, отсутствующих 38, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 зубов — альвеолярной части нижней челюсти. Слизистая оболочка полости рта рубцово изменена. Зубная формула: 17, 16, 15, 14, 13, 27, 28, 47 (рис. 4 в, г).

Рентгенологическая картина представлена на рис. 5, 6. Диагноз: огнестрельный верхнечелюстной дефект альвеолярных отростков в проекции отсутствующих 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26 зубов, альвеолярной части и тела нижней челюсти в проекции отсутствующих 38, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 зубов, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия, микростома. Лечение: изготовлены верхний и нижний зубочелюстные протезы с кламмерной фиксацией согласно разработанной технологии (рис. 7­­—14). Адаптация к протезам прошла в течение 20 сут., после чего отмечалось удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата.

При осмотре через 4 года больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное.

Больная Д., 44 лет, обратилась с жалобами на наличие дефекта в области подбородка, тела и ветви нижней челюсти слева, затрудненное пережевывание пищи, эстетический изъян лица. Из анамнеза: 3 года назад по поводу амелобластомы выполнена резекция нижней челюсти слева до 44 зуба с височно-нижнечелюстной экзартикуляцией, 2 года назад проведено эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава и тела нижней челюсти слева. С целью восстановления жевательной эффективности дважды были попытки изготовления зубочелюстного протеза, эффекта не наступило. Объективно: западение мягких тканей в области подбородка, тела нижней челюсти и нижней губы слева. Открывание рта в полном объеме (рис. 15 а, б). В области нижней челюсти слева от 44 зуба определялся дефект альвеолярной части, тела и ветви, замещенный титановым эндопротезом. Слизистая оболочка полости рта в области изъяна рубцово изменена. Зубная формула: 17, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 48, 46, 45, 44 (рис. 15в).

Рентгенологическая картина представлена на рис. 16. Диагноз: амелобластома нижней челюсти, состояние после резекции и эндопротезирования суставной головки, ветви и тела нижней челюсти слева титановым эндопротезом, отсутствие альвеолярной части нижней челюсти слева от 44 зуба, частичная верхняя и нижняя адентия. Лечение: несостоятельный эндопротез удален, выполнено эндопротезирование с использованием конструкции из пористого никелида титана. Проведено ортопедическое лечение с применением разработанного способа определения центрального соотношения челюстей.

На нижнюю челюсть изготовлен зубочелюстной протез с пустотелым пространством и опорно-удерживающими кламмерами на 48 и 46 зубы, предварительно покрытые цельнолитыми коронками (рис. 17—21). На верхнюю челюсть изготовлен мостовидный протез с опорами на 17 и 15 зубы из акриловой пластмассы. Динамическое наблюдение показало, что адаптация к протезу протекала в течение 7 сут., после чего отмечено удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. При осмотре через 1 (рис. 22) и 3 (рис. 23—25) года больная жалоб не предъявляла, состояние протеза удовлетворительное.

Больная З., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие дефекта в области подбородка, тела и ветви нижней челюсти справа, затрудненное пережевывание пищи, эстетический изъян лица. Из анамнеза: год назад по поводу фибромы (рис. 26) выполнена резекция ветви и тела нижней челюсти справа до 42 зуба. От хирургического восстановления изъяна больная отказалась. С целью восстановления жевательной эффективности дважды были попытки изготовления зубочелюстного протеза, эффекта не наступило. Объективно: западение мягких тканей нижней губы, подбородочной, правой щечной, околоушно-жевательной областей (рис. 27). Открывание рта в полном объеме. В области нижней челюсти справа от 42 зуба определяется дефект альвеолярной части, тела и ветви. Слизистая оболочка полости рта в области изъяна рубцово изменена. Зубная формула: 17, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 33, 32, 31, 41, 42 (рис. 28, 29, 32). Рентгенологическая картина представлена на рис. 30, 31. Диагноз: фиброма нижней челюсти, состояние после резекции ветви и тела нижней челюсти справа до 42 зуба, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия. Лечение: изготовлены нижний зубочелюстной протез с пустотелым пространством и кламмерной фиксацией на 42, 33 зубах, верхний зубной протез с кламмерной фиксацией на 17, 13, 25 зубах (рис. 33—38). Адаптация к протезам прошла в течение 15 сут., после чего отмечено удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. При осмотре через 3 года больная жалоб не предъявляла, состояние протезов удовлетворительное (рис. 39, 41). Клинических признаков воспаления слизистой оболочки протезного ложа после протезирования не выявлено (рис. 40).

Таким образом, применение литейного стоматологического сплава «Титанид» в соответствии с разработанной технологией замещающего съемного протезирования позволило на качественно новом уровне повысить эффективность ортопедической реабилитации больных с дефектами нижней челюсти. Особенности изготовления базиса протеза, исключая контакт пластмассы с опорными тканями протезного ложа, и минимальная усадка данного сплава при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза протезному ложу. Отсутствие макросдвигов на поверхности соприкосновения конструкции с опорными тканями дает возможность равномерно распределять жевательную нагрузку на мало-, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая эффективную площадь опорных структур, при этом сверхэластичные свойства никелида титана способствуют демпфированию воспринимаемой нагрузки, длительному и гармоничному функционированию зубочелюстного протеза в организме. Эластическое поведение кламмерной системы обеспечивает беспрепятственное наложение, фиксацию и снятие протеза, в том числе в условиях дистопии зубов, предотвращает травматическую перегрузку, напряжение в пародонте опорных зубов и, как следствие, их последующую патологическую подвижность, а повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновекторных деформациях повышает надежность, срок службы протезов при сохранении достигнутой ретенционной стабильности. Все вышеотмеченное в совокупности с биохимической и биомеханической совместимостью никелида титана с тканями организма предотвращает воспаление и прогрессирование атрофии тканей протезного ложа.

Наиболее выраженны функциональные и эстетические нарушения, трудно поддающиеся ортопедической реабилитации, у больных с нижнечелюстными дефектами огнестрельной этиологии. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области характеризуются сложностью и многообразием клинических проявлений. Наличие зубов в зоне повреждения тканей усугубляет течение раневого процесса. Ранящий снаряд, повреждая зубы на пути продвижения, передает им часть кинетической энергии, превращая их во «вторичные снаряды», которые наносят дополнительную множественную травму окружающим тканям. Одной из особенностей огнестрельного ранения является образование множества костных отломков, характер повреждения и размер которых зависят от направления действия поражающего фактора. Механизм повреждения в данных ситуациях носит сложный характер, включает не только непосредственное действие ранящего снаряда, но и инициирование ряда физических явлений, ведущих к формированию зон первичного и вторичного некроза на отдалении от раневого канала. Необратимые морфологические изменения происходят даже при сохранении анатомической формы зубов и костной ткани челюсти, ограничивающих дефект.

Разрушение анатомических структур челюстей, рубцовая деформация в зоне ранения, контрактура и микростомия затрудняют врачебные манипуляции в полости рта. Все зубы, расположенные по краям дефекта, подлежат эндодонтическому лечению, в ряде случаев восстановлению литыми культевыми вкладками с изменением угла наклона коронковой части. Границы базиса ортопедической конструкции уменьшаются, четко определяется путь введения и выведения зубочелюстного протеза. Функциональные и эстетические результаты замещающего протезирования больных с нижнечелюстными пострезекционными дефектами более прогнозируемы в связи с проведением однотипных оперативных вмешательств, образованием характерных изъянов и применением непосредственных ортопедических мероприятий. Временные иммедиат-протезы повышают эффективность и сокращают сроки медико-социальной реабилитации пациентов с учетом оптимального восстановления утраченных функций жевания, глотания и речи в ближайшем послеоперационном периоде, что в совокупности повышает эффективность послеоперационного ведения больных и улучшает условия протезного ложа для последующего замещающего верхнечелюстного протезирования.

Применение метода спиральной компьютерной томографии с трехмерной (3D) реконструкцией изображения позволило наиболее полно представить границы, размеры и объем дефекта и деформации, получить информацию о состоянии костной ткани, спланировать конструкцию постоянного замещающего зубочелюстного протеза, определить форму, объем и положение фиксирующих, ретенционных и опорных элементов.

Наиболее выраженны функциональные нарушения у больных с дефектами нижней челюсти, сформировавшимися в период роста и развития лицевого скелета. При отсутствии одного из суставных отростков нижней челюсти формируются нижняя несимметричная микрогнатия, вторичная деформация верхней челюсти на пораженной стороне в виде ее недоразвития, прорезывания зубов вне зубной дуги, тортоаномалии, искривления окклюзионной плоскости. У больных с односторонним височно-нижнечелюстным анкилозом выявлялась асимметричная деформация нижней челюсти с уменьшением размеров тела на стороне поражения, смещением и дистопией подбородочного отдела, сужением верхней челюсти, нарушением прикуса с деформацией зубных рядов во фронтальном и боковых отделах. Для больных с двусторонними анкилозами характерна симметричная нижняя микрогнатия, приводящая к недоразвитию мышц, опускающих нижнюю челюсть. Недоразвитие нижней челюсти и нарастающее ограничение ее движений ведет к дистальному перемещению языка и надгортанника, что уменьшает просвет дыхательных путей и вызывает нарушение внешнего дыхания, особенно выраженное при расслаблении мышц во время сна. Дислокационные нарушения проходимости дыхательных путей, начало заболевания до окончания формирования постоянного прикуса и его длительность определяют характер развития компенсаторной вторичной деформации верхней челюсти и других лицевых костей. При поражении ростковых зон вследствие травматических или воспалительных повреждений недоразвитие и укорочение тела нижней челюсти превалирует над уменьшением размера зубной дуги.

Все перечисленные изменения свидетельствуют о необходимости комплексного планирования лечения больных с дефектами нижней челюсти с привлечением круга специалистов: челюстно-лицевого хирурга, стоматолога ортопеда и ортодонта. Кроме хирургического вмешательства, направленного на устранение костного дефекта и восстановление анатомо-функциональных особенностей нижней челюсти, необходимо учитывать характер подготовительных лечебных мероприятий, последовательность и сроки дальнейшей ортопедической реабилитации, обеспечивающей эстетическую и функциональную эффективность лечения. Результаты ортодонтического лечения при недоразвитии отдельных участков нижней челюсти в значительной мере определяются сохранностью зон роста нижней челюсти, возрастом и длительностью заболевания.

Следует отметить, что предоперационная ортодонтическая подготовка у данной категории больных зачастую невозможна в силу костного дефекта, характеризующегося нарушением непрерывности кости и невозможностью открывания рта у больных с височно-нижнечелюстными анкилозами. В случаях повреждения зон роста нижней челюсти на первый план выступает профилактика зубочелюстных деформаций — раннее протезирование, нормализация окклюзионных взаимоотношений и функции жевательных мышц, установление нижней челюсти в правильное положение. Профилактические мероприятия следует начинать до появления признаков вторичной деформации верхнего зубного ряда, поэтому все пациенты данной категории должны находиться на диспансерном учете.

Преимуществами разработанной методики определения центрального соотношения челюстей у больных с верхнечелюстными и нижнечелюстными дефектами и деформациями являются: снижение неудобств пациента во время исследования за счет уменьшения до 0,3 мм толщины базиса, что увеличивает объем полости рта и пространство для языка; повышение достоверности графической записи движений нижней челюсти за счет большей прочности никелида титана в сравнении с акриловыми пластмассами, минимальной усадки его при литье, что обеспечивает плотное прилегание и высокоточное соответствие базиса протезному ложу в процессе регистрации движений челюсти, исключая макросдвиги базисов и компрессию слизистой оболочки протезного ложа; формирование макета будущего зубного ряда, максимально приближенного к естественному, за счет моделирования оптимальной окклюзионной поверхности в соответствии с индивидуальным характером движений нижней челюсти и жевательного аппарата в целом; уменьшение временных затрат ввиду отсутствия промежуточного этапа изготовления временных пластмассовых базисов. Все вышеотмеченное повышает точность, объективность и достоверность определения центрального соотношения челюстей, обеспечивая условия для конструирования искусственных зубных рядов фонетически оптимально, с созданием множественного фиссурно-бугоркового контакта зубов при сохранении их высоты, рельефа и плавности окклюзионных движений нижней челюсти, что способствует полноценной эффективности жевания и стабилизации протеза, уравновешивая действующие на базис конструкции силы, предотвращая атрофию тканей протезного ложа.

Жевательная эффективность после замещающего протезирования дефектов нижней челюсти зависела от наличия непрерывности кости, характера реконструкции дефекта челюсти без замещения головки нижней челюсти либо с одно- или двусторонним ее замещением. При этом важная роль отводится сохранению функции латеральных крыловидных мышц. Связь головки нижней челюсти с латеральной крыловидной мышцей и связочно-капсулярным аппаратом сустава создает благоприятные условия для функционального ремоделирования боковых движений и выдвижения нижней челюсти вперед, особенно в растущем организме. Хирургическая реконструкция латеральной крыловидной мышцы возможна только непосредственно после экзартикуляции нижней челюсти или удаления поврежденной головки при ее свежих переломах и невыполнима при застарелых из-за ретракции, рубцовых изменений мышцы и ее смещения в подвисочную яму вместе с малым костным отломком. В данных клинических ситуациях восстановление жевательной эффективности замещающим протезированием ниже. В группе больных с нарушением непрерывности кости данный показатель еще ниже и определялся индивидуальными характеристиками изъяна, компенсаторной дислокацией суставной головки и диска в условиях патологической подвижности. У пациентов с частичным отсутствием челюсти и обоих височно-нижнечелюстных суставов, отсутствием тела или полностью нижней челюсти добиться какой-либо функциональной эффективности замещающим протезирование без предварительной хирургической реконструкции не представляется возможным. Ортопедические мероприятия в этих случаях носят исключительно паллиативно-эстетический характер.

Технология эндопротезирования нижней челюсти с применением пористых имплантатов из никелида титана позволяет использовать минимальное количество фиксирующих элементов, расположенных ближе к костным фрагментам, дает возможность формировать функционально благоприятное протезное ложе, исключающее контактирование зубочелюстного протеза с костными фиксаторами. Данные обстоятельства, включая раннюю функциональную нагрузку, способствуют в значительной мере повышению эффективности реабилитации этой категории больных.

Cписок литературы находится в редакции.

Подписывайтесь на еженедельный дайджест новых публикаций