Применение стекловолоконных штифтов при травме постоянных зубов у детей

В настоящее время травма зубов у детей является актуальной проблемой современной стоматологии и составляет от 3,3 до 9,9 % по отношению ко всем травмам челюстно-лицевой области [15]. Наибольший пик травматизма в смешанном и постоянном прикусе приходится на возраст 8—9 лет [13, 15]. При исследовании причины острой травмы постоянных зубов у детей рядом авторов установлено, что падение в школе является наиболее частой причиной (46,9 %), на втором месте (37 %) оказались занятия спортом, такие как хоккей, борьба, катание на коньках. Реже всего дети получают травму зубов дома и в результате дорожно-транспортных происшествий [18].

Восстановление постоянного зуба со сформированными корнями у ребенка после травмы вызывает трудности у многих врачей-стоматологов. При значительном разрушении травмированного зуба и эндодонтическом лечении для реставрации твердых тканей могут быть рекомендованы штифты [20, 21]. Ранее широко применялись металлические штифты, которые были неэстетичны, и их использование часто приводило к переломам корней зубов [6, 11]. Стекловолоконные штифты лишены этих недостатков, они изготавливаются из керамических волокон, расположенных горизонтально вдоль основной оси штифта и погруженных в полимерную матрицу (Bis-GMA) [1—5, 7, 8, 12].

Обладая высокой прочностью и модулем эластичности, близким к аналогичному показателю дентина зуба, стекловолоконный штифт действует как амортизатор, рассеивая и передавая лишь малую часть нагрузок на стенки корня. Это позволяет существенно снижать стрессовые, расклинивающие нагрузки на стенки корня и тем самым уменьшать вероятность трещин и переломов корня [8—10, 14, 16, 17, 19, 22, 23].

Однако штифты, представленные на нашем рынке, отличаются друг от друга по прочностным характеристикам, рентгеноконтрастности, способности проводить свет.

Недостаточные прочность и эластичность стекловолоконного штифта приводят к его перелому в корневом канале. Самый простой тест для определения прочностных характеристик — попробовать сломать штифт.

Достаточная светопроводимость стекловолоконного штифта позволяет лучше проводить фотополимеризацию композиционного материала двойного отверждения в корневом канале
Рентгеноконтрастность — важное свойство, не всегда присущее штифтам некоторых производителей. Часто врач-стоматолог на рентгенограмме не видит установленного ранее штифта и принимает решение о повторном проведении эндодонтического лечения, что является ошибкой. Иногда при фиксации нерентгеноконтрастного штифта врач-терапевт долго объясняет пациенту: штифт установлен, но на рентгеновском снимке его не видно. Все это причиняет неудобства врачам и пациентам. Достаточная светопроводимость стекловолоконного штифта позволяет лучше проводить фотополимеризацию композиционного материала двойного отверждения в корневом канале.

Стекловолоконные штифты RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) способны длительное время выдерживать циклические нагрузки, при этом риск перелома корня сведен к минимуму: они обладают оптимальным соотношением всех физико-механических показателей, влияющих на их прочность и эластичность. Хорошая рентгеноконтрастность позволяет контролировать лечение и отдаленные результаты, а высокая светопроводимость гарантирует качественное отверждение композиционного материала для фиксации.

При фиксации стекловолоконного штифта в корневом канале предпочтение отдается композиционным материалам двойного отверждения. Это связано с химическим строением — смола (Bis-GMA) содержится как в стекловолоконном штифте, так и композиционном материале, что обеспечивает их хорошее взаимодействие между собой и твердыми тканями зуба. Часто перед врачом-стоматологом стоит выбор: использовать адгезивный или самопротравливающий протокол; второй вариант, по нашему мнению, более предпочтителен в детской практике.

Обладая прочностью и модулем эластичности, близким к дентину зуба, стекловолоконный штифт действует как амортизатор, рассеивая и передавая лишь малую часть нагрузок на стенки корня
Применение самоадгезивного композиционного материала для фиксации стекловолоконных штифтов у детей позволяет уменьшить количество этапов лечения, так как не нужно проводить кондиционирование корневого канала, тщательно промывать его для удаления геля на основе ортофосфорной кислоты, высушивать с использованием бумажных штифтов, использовать адгезивную систему. Известно, что дети плохо переносят длительные вмешательства, быстро устают, многие имеют патологию височно-нижнечелюстного сустава, и поэтому детские стоматологи руководствуются принципом: чем меньше временные затраты на манипуляцию, тем лучше.

Не секрет, что с увеличением числа этапов лечения увеличивается и количество ошибок врача при их проведении, а также возрастает себестоимость лечения, так как нужно дополнительно использовать гель для кондиционирования, ершики для его внесения в корневой канал, адгезивную систему, другие аксессуары.

Таким образом, для долговременной и прочной фиксации стекловолоконного штифта RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) у детей хорошо подходят самопротравливающие композиционные материалы двойного отверждения RelyХ™ U200 (3M ESPE) или RelyХ™ U100 (3M ESPE), которые обладают хорошей рентгеноконтрастностью, выпускаются в кликере (система паста — паста), что обеспечивает точное дозирование и легкое смешивание.

Они являются «умными» материалами: до отверждения они гидрофильны, что обеспечивает хорошее распределение материала на фиксируемых поверхностях, после отверждения гидрофобны, что не приводит к растворимости материала в полости рта со временем.

RelyХ™ U200 (3M ESPE) — современная модификация RelyХ™ U100 (3M ESPE), и, являясь материалом нового поколения, он обладает лучшими физико-химическими свойствами по сравнению с предшественником.
RelyХ™ U200 (3M ESPE) дополнительно выпускается в диспенсере с автоматическим смешиванием, что обеспечивает не только точность дозирования, но и равномерность смешивания, а это важно для получения хороших отдаленных результатов лечения. В комплекте имеются специальные насадки для внутриканального введения материала.

Таким образом, штифты RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) объединяют в себе все самое лучшее: эластичность, близкую к дентину, высокую прочность, рентгеноконтрастность, которая так нужна для контроля лечения, и высокую светопроводимость, необходимую для эффективного отверждения композиционного материала с двойным механизмом отверждения RelyХ™ U100 (3M ESPE) или RelyХ™ U200 (3M ESPE). Можно образно сказать, что штифты и композиты для их фиксации созданы друг для друга.

Клинический случай

Пациент К., 15 лет, КПУ = 20, ГИ =3,0, системная гипоплазия, хронический генерализованный катаральный гингивит, сужение нижней челюсти, скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти.

Пациент обратился с жалобами на наличие дефекта твердых тканей зуба 12, самопроизвольные боли в зубе 12, усиливающиеся от температурных раздражителей. Со слов пациента, год назад он получил травму зуба 12 во время спортивных занятий борьбой, сознания не терял, головокружения, тошноты и рвоты не было. Пациент был после травмы осмотрен врачом-невропатологом — данных о сотрясении мозга нет.

Объективно: зуб 12: коронковая часть зуба сохранена на 1/3, зондирование резко болезненное в одной точке, реакция на термические раздражители длительная, перкуссия безболезненная, зуб неподвижен (рис. 1).

Пальпация по переходной складке в области проекции верхушки корня зуба 12 безболезненная. Зубы 11, 21, 22, 31, 32, 41, 42 неподвижны, перкуссия безболезненная. Данные электродонтомерии всех вышеуказанных зубов в норме. На ортопантомограмме перелома корня зуба 12 нет, периодонтальная щель не расширена, корень зуба 12 сформирован. Патологических изменений в области зубов 11, 21, 22, 41, 42, 32, 31 нет.

Диагноз: перелом зуба 12 в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба.

Лечение зуба 12: под аппликационной анестезией лидокаинсодержащим гелем (15 %) и инфильтрационной анестезией 4%-ным раствором артикаина в разведении 1:200 000 — 1, 3 мл проведено препарирование коронковой части зуба 12, медикаментозная обработка, ампутация, экстирпация, механическая обработка корневого канала с использованием протейперов и геля на основе ЭДТА.

Корневой канал расширен до 40-го размера по ISO, проведена медикаментозная обработка корневого канала 3%-ным раствором гипохлорита натрия, рабочая длина корневого канала определена по рентгенограмме и с использованием апекслокатора Novapex (Израиль). Канал зуба 12 запломбирован методом латеральной конденсации конусной гуттаперчей с силером Acroseal (Kerr). После проведения рентгенограммы для контроля пломбирования корневого канала кариозная полость закрыта гибридным стеклоиономерным цементом Vitremer™ (3M ESPE).

Через 2 суток пациент жалоб не предъявлял. Объективно: временная реставрация сохранена, перкуссия зуба 12 безболезненная, пальпация по переходной складке в области проекции верхушки корня 12 безболезненная.

Лечение зуба 12: удалена пломба, корневой канал распломбирован на 2/3, расстояние от кончика штифта до апекса составило 5 мм. Оставшийся объем пломбировочного материала будет обеспечивать надежную герметичность верхушки корня зуба. В противном случае биологические жидкости будут просачиваться ретроградно в канал и могут вызывать расцементировку штифта.

Недопустимо использовать перекись водорода для антисептической обработки корневого канала, так как это приведет к снижению адгезии композиционного материала к твердым тканям зуба
Подготовку внутренних стенок канала осуществляли с использованием Largo № 2, а затем, чтобы обеспечить необходимый диаметр просвета канала, применяли развертку, имеющую цветовую маркировку и диаметр, соответствующий выбранному размеру штифта. Примерку стекловолоконного штифта в канале проводили под рентгенологическим контролем. Штифт свободно погружался в корневой канал на необходимую длину. С помощью алмазного диска вне полости рта обрезали стекловолоконный штифт. Не следует применять боры, они нарушают структуру волокон! Длина корневой части штифта составила 2/3, а коронковой — 1/3 длины штифта.

Штифт был обезжирен с использованием 70%-ного спирта и тщательно высушен с помощью пустера. Хочется обратить внимание на недопустимость использования перекиси водорода для антисептической обработки корневого канала, так как это приведет к снижению адгезии композиционного материала к твердым тканям зуба.

В связи с тем, что для фиксации штифта решили применять самоадгезивный композиционный материал RelyХ™ U 100 (3 M ESPE), силанизацию и нанесение адгезива на штифт не проводили.

RelyХ™ U 100 (3M ESPE) замешивали согласно инструкции производителя. Фиксацию стекловолоконного штифта осуществляли после внесения композиционного материала в корневой канал с помощью канюли Centrix AccuDose®. Использование каналонаполнителя не рекомендуется, так как создается тепло, которое может вызвать преждевременное отверждение композиционного материала. Кончик штифта обмазывали материалом и устанавливали в канале с помощью пинцета. Фотополимеризацию осуществляли в течение 40 секунд.

Стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) был припасован и зафиксирован в корневом канале с использованием самопротравливающегося композиционного материала для постоянной фиксации двойного отверждения RelyХ™ U100 (3M ESPE) (рис. 2).

Временная реставрация зуба 12 перед ортопедическим лечением проведена универсальным наногибридным реставрационным материалом Filtek™ Z550 (3M ESPE) (рис. 3).

Пациент направлен в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» (Смоленск) для изготовления коронки на зуб 12. Мы выбрали стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) и композиционный материал двойного отверждения для постоянной фиксации RelyХ™ U100 (3M ESPE) в данном клиническом случае, основываясь на своем положительном опыте их применения при оказании стоматологической помощи детям.

еоднократное использование на протяжении последних трех лет такой комбинации материалов в подобных клинических случаях и высокая удовлетворенность полученными результатами позволяют нам рекомендовать эти материалы в детской практике при восстановлении анатомической формы зубов у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеенко А. М. Применение внутрикорневых штифтовых конструкций в практике врача-стоматолога // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 19—27.
2. Грандини С., Сапио С., Симонетти М. Применение анатомических штифтов и надстройки для реставрации эндодонтически леченных зубов. Клинический случай // Dental IQ. — 2004, № 1. — С. 72—76.
3. Григорьев А. Постэндодонтическое восстановление зубов. Применение кварцеволоконных штифтов в сложной клинической ситуации // Стоматология сегодня. — 2008, № 7. — С. 57—59.
4. Ермилов Д. А. Канал запломбирован. Что делать дальше? // Клиническая эндодонтия. — 2007. — Том 1, № 1—2. — С. 80—89.
5. Edelhoff D., Spiekermann H. Все о современных системах штифтов // Новое в стоматологии. — 2003, № 5. — С. 44—48.
6. Загороднова В. П., Волченкова Г. В., Бадебкина Т. И., Егорова Е. А. Отдаленные результаты качества реставраций зубов с применением внутриканальных штифтов // Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. — Т. 8. — Вып. 3. — 2009.
7. Лааре М. Стекловолоконные штифты в постэндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. — 2008, № 3. — С. 24—26.
8. Наумович С. А. Штифтовые конструкции в стоматологии: Метод. пособие. — Мн., 2005. — 28 с.
9. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособие. — 8-е изд., доп. и перераб. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 960 с.: ил.
10. Николаенко С. А. К вопросу восстановления разрушенных зубов // Панорама ортопедической стоматологии. — 2003, № 2. — С. 12—14.
11. Николаенко С. А., Зубарев А. И., Шапиро Л. А. Сравнительная характеристика современных методов восстановления разрушенных зубов // Клиническая стоматология. — 2002, № 2. — С. 10—13.
12. Перегудов А. Б., Быкова М. В., Мурашов М. А. Новое поколение фиксирующих цементов. Клинические аспекты применения // Институт стоматологии. 2006, № 4. —С. 108—110.
13. Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. — 640 с.
14. Романов А. М., Лобовкина Л. А. Клинические приемы использования стекловолоконных штифтов при прямой реставрации разрушенной коронки зуба // Институт стоматологии. — 2008, № 4. — С. 98—100.
15. Супиев Т. К. Травмы челюстно-лицевой области у детей: Учебн. пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 104 с.
16. Терри Д. А. Изготовление реставраций на основе корневых штифтов // Новое в стоматологии. — 2006, № 4. — С. 16—25.
17. Терри Д. А. Принципы прямого моделирования штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного композиционного материала. Часть 2-я // Институт стоматологии. — № 1 (22). — С. 35—37.
18. Филиппова Е. В., Антонова А. А. Анализ причин острой травмы зубов у детей. Материалы VI Научно-практической конференции с международным участием. — 2010. — Москва — Санкт-Петербург. — С. 251—253.
19. Чиликин В. Н. Выбор штифтовых конструкций и способы фиксации в корневом канале при прямых эстетических реста­врациях зубов // Клиническая стоматология. — 2008, № 2 (46). — С. 28—32.
20. Щербаков М. В. Тактика взаимодействия стоматолога-терапевта и стоматолога-ортопеда при обосновании метода восстановления зубов с разрушенной коронковой частью // Стоматологический вестник Поволжья. — 2008, №4 (13). — С. 18—19.
21. Шорина Т. В. Стекловолоконные штифты — новые технологии, классический подход, современные возможности // Стоматология сегодня. — 2008, № 5. — С. 43.
22. Ferrari M., Vichi A., Grandini S., Davidson С. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions. Dent Mater 2002; 18: 495—502.
23. Scotti S., Malferrari S., Monaco С. Clinical evaluation of quartz fiber posts: a 30 months results [abstract 2657]. / Dent Res 2002; 81 (special issue A): A — 333.