Пять уровней окклюзии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

С. И. Шестопалов
к. м. н., стоматолог-ортопед, доктор остеопатии, доцент кафедры стоматологии ИНМО НижГМА, член совета правления российской секции ICCMO (Нижний Новгород)

Традиционно при обследовании и лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) мы учитываем взаимоотношения всех «элементов» краниомандибулярной системы (КМС) человека: зубных рядов, ВНЧС, жевательных мышц и центральной нервной системы (ЦНС).

Оценка положения головок нижней челюсти в суставе проводится на основании компьютерной томографии — на сегодняшний день это становится стандартом; состояние жевательных мышц определяется посредством электромиографии (ЭМГ) и нормализуется с помощью электронейростимуляции (TENS); центральной нервной системой занимаются неврологи. А как обстоит дело с окклюзионным фактором?

В подавляющем большинстве случаев дело сводится к «определению прикуса», то есть к поиску физиологического положения нижней челюсти и созданию стабильной окклюзии в этом положении, однако существуют и другие точки зрения.

В своей монографии «Физиологическая окклюзия» Джеймс Е. Карлсон пишет: «Многое из того, чему нас учили об окклюзии, не совсем верно. Окклюзия на самом деле нечто большее, чем мы думаем. Окклюзия часто определяется как максимальный фиссурно-бугорковый контакт или смыкание зубов-антагонистов. Однако фиссурно-бугорковый контакт не определяет окклюзию, а является одним из составляющих ее элементов. Окклюзию можно рассматривать как динамическую функциональную систему, предназначенную для жевания, речи, пения и т. д. К этой системе относятся кости (кости черепа, нижняя челюсть, шейный отдел позвоночного столба), мышцы и ВНЧС. Компонентами системы являются также пространственное расположение зубов в зубных рядах и вид их смыкания. Таким образом, вид смыкания зубных рядов — это лишь часть окклюзии. Для понимания сущности окклюзии крайне важен анализ всех ее компонентов».

Исходя из этого, при обсуждении скелетных и зубо-альвеолярных взаимоотношений зубных рядов и челюстей мы предлагаем выделять 5 уровней (5 этажей).

1. Первый уровень: положение верхней челюсти.
2. Второй уровень: положение зубного ряда верхней челюсти.
3. Третий уровень: топография окклюзионной плоскости.
4. Четвертый уровень: положение зубного ряда нижней челюсти.
5. Пятый уровень: положение нижней челюсти.

Каждый из уровней можно (и нужно) оценивать как по отношению к черепу в целом, так и по отношению друг к другу. Такой подход позволяет более детально проводить диагностику, планировать и проводить стоматологическое (и не только) лечение.

Как же сейчас обстоит дело с диагностикой положения челюстей и зубных рядов? 1-й уровень учитывается только при РЦМ-анализе ТРГ, в жизни чаще всего остается «за кадром». 2-й уровень в подавляющем большинстве случаев обсуждается исключительно с позиции эстетики (горизонтально — негоризонтально), как будет функционировать — неизвестно. 3-й уровень — любимая тема в гнатологии, изучена досконально во взаимосвязи с ВНЧС, хотя порой перегружена сложностью восприятия как в теории, так и в практической реализации. 4-й уровень очевидно привязан к 2-му и 3-му уровням, и здесь все понятно. 5-й уровень — большие творческие сложности в определении положения нижней челюсти (определении прикуса), поскольку необходимо учитывать ВНЧС и мышечный компонент, неточности обычно пытаются «скомпенсировать» 4-м уровнем.

Конечно, все не так плохо, есть многочисленные исключения (хоть и многочисленные, но все же пока исключения). В Волгограде Алексей Олегович Савинов с учениками достигают потрясающих результатов, работая на всех уровнях. Константин Ронкин в Бостонском институте эстетической медицины активно развивает НМ-стоматологию и использование HIP-плоскости (столик LVI и Accu-Liner), также учитывая все «уровни окклюзии».

Давайте остановимся на 1-м и 2-м уровнях как наиболее проблемных. О 1-м уровне без ТРГ во фронтальной и сагиттальной плоскостях говорить нечего, поэтому в практической работе стоматологи-ортопеды не имеют информации о положении верхней челюсти относительно черепа. 2-й уровень нужно оценивать как по отношению к 1-му, так и к черепу. Столик LVI c HIP-плоскостью позволяет определить положение верхнего зубного ряда относительно верхней челюсти (2-й уровень относительно 1-го), но не дает информации относительно черепа. Остальные способы позволяют оценить 2-й уровень относительно черепа, но не показывают отношение 2-го уровня к 1-му (лицевые дуги, фокс-плоскости, Panadent, head-line etc). Вот если бы можно было поместить столик LVI в полость рта! Именно эту идею и реализует анализатор HIP-плоскости (рис. 1).

Главная его особенность — позиционирование в полости рта на точках HIP-плоскости (рис. 2), что позволяет сразу оценить не только положение верхнего зубного ряда относительно челюсти (2-й уровень к 1-му), но и положение самой верхней челюсти (1-й уровень) относительно черепа (рис. 3).

 

Необходимо отметить, что наличие вертикального стержня-индикатора позволяет в первое же посещение провести дифференциальную диагностику между гнатическим (скелетным) и зубо-альвеолярным типами деформации зубного ряда верхней челюсти. Если индикатор совпадает со срединно-сагиттальной линией лица (на 12 часов), то положение верхней челюсти (1-й уровень) относительно основания черепа можно считать симметричным, что соответствует норме (рис. 4); если же не совпадает, имеется гнатический тип деформации верхнего зубного ряда и всего верхнечелюстного комплекса (Roll-наклон, рис. 5). А поскольку анализатор опирается в полости рта на крыловидные отростки клиновидной кости (а не на костные структуры верхней челюсти), мы смело можем говорить об элементах инструментальной остеопатической диагностики положения вышеуказанной клиновидной кости и (косвенно) о паттернах движения в сфено-базиллярном синхондрозе (СБС).

 

Использование горизонтальной насадки на вертикальный штифт позволяет оценить положение верхней челюсти относительно камперовской плоскости (Pitch-наклон) и орбитальной линии, что, несомненно, повышает диагностическую ценность анализатора HIP-плоскости (рис. 6).

Конечно, использование анализатора не отменяет диагностики на основе ТРГ, скорее, является первичным этапом диагностики (скрининг-тест) для выявления скелетных форм деформации (1-й уровень относительно черепа, а также 2-й уровень по отношению к 1-му уровню и черепу).

Надеемся, данная классификация поможет не упустить из виду все уровни окклюзии в диагностике, планировании лечения и облегчить коммуникацию при обсуждении клинических случаев, а применение анализатора HIP-плоскости — визуализировать 1-й и 2-й уровни, в принципе решив вопрос с оценкой положения самой верхней челюсти и верхнего зубного ряда во время клинического приема.