Пять уровней окклюзии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

 

Сергей Шестопалов

к. м. н., стоматолог-ортопед, доктор остеопатии, доцент кафедры стоматологии ИНМО НижГМА, член совета правления российской секции ICCMO (Нижний Новгород)

 

Традиционно при обследовании и лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) мы учитываем взаимоотношения всех «элементов» краниомандибулярной системы (КМС) человека: зубных рядов, ВНЧС, жевательных мышц и центральной нервной системы (ЦНС).

Оценка положения головок нижней челюсти в суставе проводится на основании компьютерной томографии — на сегодняшний день это становится стандартом; состояние жевательных мышц определяется посредством электромиографии (ЭМГ) и нормализуется с помощью электронейростимуляции (TENS); центральной нервной системой занимаются неврологи. А как обстоит дело с окклюзионным фактором?

В подавляющем большинстве случаев дело сводится к «определению прикуса», то есть к поиску физиологического положения нижней челюсти и созданию стабильной окклюзии в этом положении, однако существуют и другие точки зрения.

В своей монографии «Физиологическая окклюзия» Джеймс Е. Карлсон пишет: «Многое из того, чему нас учили об окклюзии, не совсем верно. Окклюзия на самом деле нечто большее, чем мы думаем. Окклюзия часто определяется как максимальный фиссурно-бугорковый контакт или смыкание зубов-антагонистов. Однако фиссурно-бугорковый контакт не определяет окклюзию, а является одним из составляющих ее элементов. Окклюзию можно рассматривать как динамическую функциональную систему, предназначенную для жевания, речи, пения и т. д. К этой системе относятся кости (кости черепа, нижняя челюсть, шейный отдел позвоночного столба), мышцы и ВНЧС. Компонентами системы являются также пространственное расположение зубов в зубных рядах и вид их смыкания. Таким образом, вид смыкания зубных рядов — это лишь часть окклюзии. Для понимания сущности окклюзии крайне важен анализ всех ее компонентов».

Амикорт

 

Исходя из этого, при обсуждении скелетных и зубо-альвеолярных взаимоотношений зубных рядов и челюстей мы предлагаем выделять 5 уровней (5 этажей).

  1. Первый уровень: положение верхней челюсти.
  2. Второй уровень: положение зубного ряда верхней челюсти.
  3. Третий уровень: топография окклюзионной плоскости.
  4. Четвертый уровень: положение зубного ряда нижней челюсти.
  5. Пятый уровень: положение нижней челюсти.

Каждый из уровней можно (и нужно) оценивать как по отношению к черепу в целом, так и по отношению друг к другу. Такой подход позволяет более детально проводить диагностику, планировать и проводить стоматологическое (и не только) лечение.

Как же сейчас обстоит дело с диагностикой положения челюстей и зубных рядов? 1-й уровень учитывается только при РЦМ-анализе ТРГ, в жизни чаще всего остается «за кадром». 2-й уровень в подавляющем большинстве случаев обсуждается исключительно с позиции эстетики (горизонтально — негоризонтально), как будет функционировать — неизвестно. 3-й уровень — любимая тема в гнатологии, изучена досконально во взаимосвязи с ВНЧС, хотя порой перегружена сложностью восприятия как в теории, так и в практической реализации. 4-й уровень очевидно привязан к 2-му и 3-му уровням, и здесь все понятно. 5-й уровень — большие творческие сложности в определении положения нижней челюсти (определении прикуса), поскольку необходимо учитывать ВНЧС и мышечный компонент, неточности обычно пытаются «скомпенсировать» 4-м уровнем.

Конечно, все не так плохо, есть многочисленные исключения (хоть и многочисленные, но все же пока исключения). В Волгограде Алексей Олегович Савинов с учениками достигают потрясающих результатов, работая на всех уровнях. Константин Ронкин в Бостонском институте эстетической медицины активно развивает НМ-стоматологию и использование HIP-плоскости (столик LVI и Accu-Liner), также учитывая все «уровни окклюзии».

Рис.1

Рис. 1

Давайте остановимся на 1-м и 2-м уровнях как наиболее проблемных. О 1-м уровне без ТРГ во фронтальной и сагиттальной плоскостях говорить нечего, поэтому в практической работе стоматологи-ортопеды не имеют информации о положении верхней челюсти относительно черепа. 2-й уровень нужно оценивать как по отношению к 1-му, так и к черепу. Столик LVI c HIP-плоскостью позволяет определить положение верхнего зубного ряда относительно верхней челюсти (2-й уровень относительно 1-го), но не дает информации относительно черепа. Остальные способы позволяют оценить 2-й уровень относительно черепа, но не показывают отношение 2-го уровня к 1-му (лицевые дуги, фокс-плоскости, Panadent, head-line etc). Вот если бы можно было поместить столик LVI в полость рта! Именно эту идею и реализует анализатор HIP-плоскости (рис. 1).

Главная его особенность — позиционирование в полости рта на точках HIP-плоскости (рис. 2), что позволяет сразу оценить не только положение верхнего зубного ряда относительно челюсти (2-й уровень к 1-му), но и положение самой верхней челюсти (1-й уровень) относительно черепа (рис. 3).

Необходимо отметить, что наличие вертикального стержня-индикатора позволяет в первое же посещение провести дифференциальную диагностику между гнатическим (скелетным) и зубо-альвеолярным типами деформации зубного ряда верхней челюсти. Если индикатор совпадает со срединно-сагиттальной линией лица (на 12 часов), то положение верхней челюсти (1-й уровень) относительно основания черепа можно считать симметричным, что соответствует норме (рис. 4); если же не совпадает, имеется гнатический тип деформации верхнего зубного ряда и всего верхнечелюстного комплекса (Roll-наклон, рис. 5). А поскольку анализатор опирается в полости рта на крыловидные отростки клиновидной кости (а не на костные структуры верхней челюсти), мы смело можем говорить об элементах инструментальной остеопатической диагностики положения вышеуказанной клиновидной кости и (косвенно) о паттернах движения в сфено-базиллярном синхондрозе (СБС).

Использование горизонтальной насадки на вертикальный штифт позволяет оценить положение верхней челюсти относительно камперовской плоскости (Pitch-наклон) и орбитальной линии, что, несомненно, повышает диагностическую ценность анализатора HIP-плоскости (рис. 6).

Рис. 6

Рис. 6

Конечно, использование анализатора не отменяет диагностики на основе ТРГ, скорее, является первичным этапом диагностики (скрининг-тест) для выявления скелетных форм деформации (1-й уровень относительно черепа, а также 2-й уровень по отношению к 1-му уровню и черепу).

Надеемся, данная классификация поможет не упустить из виду все уровни окклюзии в диагностике, планировании лечения и облегчить коммуникацию при обсуждении клинических случаев, а применение анализатора HIP-плоскости — визуализировать 1-й и 2-й уровни, в принципе решив вопрос с оценкой положения самой верхней челюсти и верхнего зубного ряда во время клинического приема.

 

 

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2674
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1530
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
5991
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...