Оценка результатов костнопластических операций в полости рта: осложнения и исходы

Полупан Павел Витальевич – к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии.

Сипкин Александр Михайлович – д.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии, руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии.

В статье анализируются результаты лечения пациентов отделения хирургической стоматологии ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника» (ГАУЗ МО МОСП) и отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) с 2017 по 2021 годы. Проведена оценка исходов лечения пациентов с отсутствием зубов и значительной атрофией костной ткани челюстей различными методиками костной пластики. Исследование демонстрирует клиническую ценность и эффективность различных методов костной пластики. Оценка результатов различных методик костной пластики в сроки 6, 12, 24 месяца у пациентов показывает, что операции НКР и ТКБ показывали негативный (86,4% и 90,5%) результат чаще, чем позитивный (13,6% и 9,5% соответственно), в то время как у операций ОСЛ и ЛКМ позитивные исходы (90% и 98,2%) преобладали над негативными (10% и 1,8% соответственно).

При анализе факторов, влияющих на результат костной пластики, обнаружено, что количество имеющихся костных стенок дефекта/атрофии, его объём являются наиболее значимыми в прогнозе успеха этих оперативных вмешательств, что необходимо учитывать при планировании операций дентальной имплантации в сложных анатомических условиях.

Исследование демонстрирует клиническую эффективность костной пластики после проведенной оценки результатов лечения пациентов с отсутствием зубов и значительным дефицитом костной ткани челюстей различными методиками при подготовке к дентальной имплантации. При анализе факторов, влияющих на результат обнаружено, что объём дефекта/атрофии и количество имеющихся костных стенок являются наиболее значимыми в прогнозе успеха этих вмешательств, что необходимо учитывать при планировании операций дентальной имплантации в сложных анатомических условиях. Авторами предлагается математическая формула расчета риска костнопластической операции для прогнозирования осложнений, разработанная исходя из данных анализа результатов с помощью модели логистической регрессии.

Ключевые слова: дентальная имплантация, атрофия альвеолярного отростка, костная пластика, исход операции, факторы успеха костной пластики.

 Актуальность

Самой сложной из проблем дентальной имплантации является недостаточность необходимого костного объема альвеолярного отростка верхней/альвеолярной части нижней челюсти (АОВЧ/АЧНЧ), которая встречается в 25-70% случаях вследствие редукционных изменений [1,2].

Физиологическая атрофия, резорбция и дефект альвеолярного гребня челюсти имеют различные этиологию и патогенез, однако одно решение, которым является проведение костнопластических операций. В зависимости от объема и локализации атрофии и/или дефекта (здесь условно объединим эти термины), применяются различные методы костной пластики, предназначенные создать утраченный объем костной ткани [3,4]. Все эти методы являются разными по условиям проведения (включая: анатомическую локализацию, размер (объём), вид и степени деформации; исходный стоматологический статус; количество имеющихся костных стенок; техническую сложность и травматичность операции; объём восстановления и/или используемых костнопластических материалов), однако преследуют одну цель – достаточное восстановление объёма и формы АОВЧ/АЧНЧ для проведения дентальной имплантации и ортопедической реабилитации пациентов с отсутствием зубов.

Для аугментационых операций широко используются различные костнопластические материалы в виде блоков, пластин, стружки, порошка, гранул разной величины. Они делятся по своему происхождению на: аутогенные (донором является сам пациент); аллогенные (аутопсийный материал другого человека); ксеногенные (донором является животное) и аллопластические (полученные из минералов, растений или синтетическим путём) материалы. Ксеногенная и аллогенная кость, рассматриваются как остеоиндуктивный (стимулятор роста) и остеокондуктивный (проводник роста) материалы, выполняющие роль матрицы для роста сосудов и остеонеогенеза. В качестве ксенопластического материала, чаще всего используется свиная или бычья деминерализованная кость: термически, радиационно и/или химически обработанная. Эффективность этих материалов является предметом дискуссии и многочисленных исследований. С биологической точки зрения, аутокость (аутографт) признается «золотым стандартом», однако при этом ксенокость в дентальной имплантологии зачастую является более рациональным выбором, учитывая высокую вероятность резорбции аутокостных трансплантатов и другие факторы, методики костной пластики, использующие местный костный ресурс, модифицируя его архитектуру [5].

Основной проблемой для всех видов костной пластики является значительное количество неудачных исходов этих операций [6-10]. По различным данным, при этих хирургических вмешательствах неудовлетворительные результаты и осложнения встречаются с частотой от 23% до 93%, что заставляет задуматься о смене тактики лечения и целесообразности некоторых операций [7-9]. Факторы, влияющие на результат костной пластики, изучались многими авторами, однако до сих пор ученые не пришли к единому мнению относительно тех из них, которые являются ключевыми для оценки риска [10-12].

Целью данной работы являлась оценка результатов лечения пациентов с отсутствием зубов, нуждающихся в проведении костнопластических операций при подготовке к ортопедической реабилитации с применением дентальной имплантации. (Рис. 2)

Таблица 1.

Половозрастная характеристика исследуемых групп

Characteristic	N = 2811
Возраст (лет)	53 (45, 62)
Возрастная группа
18-44	66 (23%)
45-60	120 (43%)
61+	95 (34%)
Пол
Мужской	107 (38%)
Женский	174 (62%)
1Median (IQR); n (%)

В соответствии с целью были поставлены задачи исследования: оценить исходы различных методик костной пластики у пациентов при подготовке к дентальной имплантации; выявить факторы успеха этих оперативных вмешательств; сформулировать математическую модель расчета риска при планировании лечения для прогнозирования осложнений и неудачного исхода по методу отбора предикторов.

Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрено Независимым этическим комитетом при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Российской Федерации (ул. Щепкина, д. 61/2, г. Москва, Россия), протокол № 6 от 22.06.2020 г.

Объекты и методы

Проанализированы результаты 281 костнопластической операции у 107 мужчин (38%) и 174 женщин (62%) в возрасте от 23 до 74 лет проведенных на в отделении хирургической стоматологии ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника» (ГАУЗ МО МОСП) и отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) с 2017 по 2021 годы с диагнозами (МКБ-10): К00.00 Частичная адентия; К00.01 Полная адентия; К08.1 потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита; К06.84 Атрофия гребня частичная (табл. 1).

Для оценки осложнений и исходов, все проведенные костнопластические операции были распределены в 4 группы в зависимости от вида: направленная костная регенерация (НКР); трансплантация костного блока (ТКБ); открытый синус-лифтинг (ОСЛ); локальная костная модификация (ЛКМ).

В исследуемых группах пациентов оценивались:

• пол и возраст (в годах);
• объем замещения (используемого костнопластического материала в миллилитрах);
• локализация дефекта/атрофии (верхняя/нижняя челюсть, передний/боковой отдел, левая/правая сторона);
• геометрическая конфигурация восстанавливаемого объёма дефекта/атрофии (W-фактор);
• наличие и степень выраженности осложнений по 3-бальной шкале.
• исходы костнопластических операций (по 4-х балльной шкале в диапазоне от «Плохой» до «Хороший»).

Методом оценки конфигурации восстанавливаемого дефекта/атрофии являлся подсчет условного количества имеющихся костных стенок, используя предлагаемую нами геометрическую модель «Куб». Для этого мы ввели понятие фактора количества стенок – W-фактор (от англ. Wall – стена), который описывает конфигурацию дефекта/атрофии в зависимости от имеющего количества исходных костных стенок и представляет собой отношение количества имеющихся стенок (поверхностей) к шести, как максимально возможному количеству (нижняя, верхняя, передняя, задняя, медиальная, латеральная), при условном переводе его формы в куб (параллелепипед) (Рис. 1).

W=x/6

Где, x — имеющееся количество костных стенок, согласно геометрической модели.

В используемой нами модели, стенка, всегда имеющаяся, идентифицировалась как нижняя (единственная при 1-стеночной конфигурации), при этом верхняя стенка всегда отсутствующая, независимо от локализации на верхней или нижней челюсти. Таким образом, исходя из преобладающей геометрии, костные дефекты относятся к 1-стеночным, 2-х стеночным, 3-, 4-, 5-стеночным. В связи с этим, можно выделять внутрикостные (ограниченные 4-5 костными стенками) и надкостные (имеющие 1-2 костных стенки) дефекты. В случае сложной архитектуры предполагаемого восстановления, необходимо выделить его преобладающую геометрическую форму по анатомическому отношению к имеющейся собственной кости [4,10].

Поскольку в исследование включались различные методы реконструкции и техники, а валидация исходов и осложнений проводилась по разработанной нами шкале оценки, в исследование включались только пациенты с отсутствием значимых сопутствующих патологий, использовался многофакторный статистический анализ.

Таблица 2.

Описание статистических показателей в исследуемых группах

Group	n	missing	M	SD	LCL	UCL	Me	LQ	UQ	Min	Max	SWp
ЛКМ	164	0	53.5	11.9	51.6	55.3	56	46.00	62.00	18	75	<0,001
ОСЛ	30	0	54.3	10.4	50.4	58.2	55	50.00	62.00	29	73	0,063
НКР	66	0	49.2	14.5	45.7	52.8	52	40.25	60.75	19	73	0,004
ТКБ	21	0	43.5	15.4	36.4	50.5	46	33.00	52.00	17	81	0,402
Total:	281	0	51.8	13.0	50.3	53.3	53	45.00	62.00	17	81	<0,001

Осложнения костнопластических операций относили к группам:

— условно лёгких (незначительный отёк/гематома; подкожная гематома; временная парестезия) — 1 балл;

— значимых (послеоперационное воспаление; значительный отёк/гематома; стойкая парестезия) – 2 балла;

— критических (гнойное послеоперационное воспаление; расхождение краев раны; обнажение, смещение, подвижность, инфицирование и/или нагноение трансплантата, смоделированного костного объема, мембраны) – 3 балла.

Критерием оценки исхода результата костной пластики явилось формирование нового объема и/или формы кости (костного регенерата), достаточного для установки дентальных имплантатов при проведении рентгенологического и клинического исследований через 6, 12, 24 месяцев после оперативного лечения, во внимание принимался минимальный балл.

К отрицательным (неприемлемым) исходам костнопластических операций относили плохой (1 балл) и неудовлетворительный (2 балла) результаты; к положительным (приемлемым) исходам относили удовлетворительный (3 балла) и хороший (4 балла) результаты. Оценка исходов костнопластических операций проводилась по следующим признакам: плохим исходом считался локальный статус хуже, чем на дооперационном этапе; неудовлетворительным исходом считался локальный статус аналогичный дооперационному; удовлетворительным исходом считалось: недостаточное увеличение размеров альвеолярного гребня; хорошим исходом считалось планируемое увеличение костного объёма АОВЧ/АЧНЧ.

 

Статистический анализ проводили в программе R Studio с помощью языка R версии 4.1.2. Нормальность распределения количественных переменных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Так как распределение большинства количественных переменных отличалось от нормального, в ходе анализа были применены непараметрические методы анализа. В качестве описательных статистик рассчитывали медианы и квартили. Сравнение количественных переменных в двух группах проводили с помощью критерия Манна-Уитни, сравнение в трёх и более группах – с помощью критерия Краскела-Уоллиса с апостериорными сравнениями с помощью критерия Данна. Для качественных переменных рассчитывали относительные и абсолютные частоты. Сравнение качественных переменных проводили с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера в случаях, когда минимальное значение частоты в таблице ожидаемых частот было меньше или равно 5. При множественных сравнениях применяли поправку Хольма-Бонферрони. Для прогнозирования развития осложнений проводили построение модели логистической регрессии с отбором предикторов по методу «пошагово назад». Ошибка первого рода (α) была установлена на уровне 0,05. Нулевые гипотезы отвергали при значении р<0,05 (табл. 2).

После оценки результатов и проведения корреляционно-регрессионного статистического анализа была разработана математическая модель расчёта коэффициента степени риска для прогнозирования исходов костнопластических операций.

Результаты и обсуждение

Анализ проведенной оценки результатов костнопластических операций представлены в таблицах № 2-6. Половозрастная характеристика пациентов показала, что средний возраст обратившихся за помощью, составил 53 года (45/62). Женщины составляли 61,9% из общего числа пациентов, что почти в 1,5 раза количественно преобладало над проходившими лечение мужчинами (38,1%). При этом большую часть составляли лица 2-ой (средней) возрастной группы (45-60 лет), занимая чуть менее половины от всех пациентов (42,7%). Пациенты 1-ой возрастной группы (18-44 года) составили наименьшую группу (23,5%), в то время как пациенты 3-ей возрастной группы (61-74 года) составили треть от всей когорты пациентов (33,8%). Распределение видов проведенных операций по возрастным группам показало относительную равномерность за исключением операций ОСЛ, составляющих в 1-ой возрастной группе пациентов только 10%, что объясняется незначительной частотой отсутствия верхних зубов боковой группы у таких пациентов. Операции были равномерно распределены между мужчинами и женщинами: в группе ТКБ лица женского пола составляли 61,9%, мужчины 38,1%; при операциях НКР женщины составили 59,1%, мужчины 40,9%; ОСЛ – 56,7% и 43,3% соответственно; ЛКМ – 64% и 36%. В исследуемых группах пациентов, методики ЛКМ (58,4%) преобладали в общей структуре операций костной пластики относительно операций НКР (23,5%), ОСЛ (10,7%0, ТКБ (7,5%).

Изучение локализаций дефектов говорило о преобладании операций в боковых отделах челюстей при ЛКМ, при ТКБ, и при НКР (р=0,005), что говорит о большей распространенности отсутствия жевательных зубов. Объём замещения (использования костнопластического материала) был выше при методиках ОСЛ, по сравнению с ЛКМ (р<0,001), что объясняется анатомическими факторами и техническими особенностями данной методики, относящейся к аугментационным. Сравнение локализаций дефектов АОВЧ/АЧНЧ по распространенности в группах операций не выявило статистически значимых различий в отношении стороны операции (левая/правая). Статистически значимые различия (р<0,05) в результатах обнаруживались при сравнении различных видов проведенных операций, а также возраста, объёма локализации (боковая/передняя группа зубов; верхняя/нижняя челюсть), объёма замещения, количества имеющихся костных стенок дефекта/атрофии (табл. 6).

Выявлено, что средняя встречаемость осложнений составила 67%. При этом, статистически значимых различий не обнаруживается в разных возрастных группах, т.е. их количество не зависело от возраста и пола, однако достоверные различия обнаруживаются при сравнении различных видов проведенных операций. Так, при проведении операций ТКБ и НКР осложнения отмечались в 100% случаев, при этом к группе критических (оценка 3 балла) относилось 38,1% осложнений ТКБ и 34,8% осложнений НКР, в то время как среди 93,3% осложнений ОСЛ, к критической группе относилось только 3,6%.

Обратимые сосудистые явления (условно лёгкие осложнения — 1 балл) преобладают в общей структуре при операциях ЛКМ (86,3%) и ОСЛ (42,9%), в то время как их доля в структуре ТКБ составляет 14,3% и 13,6% при НКР.

Как значимые (2 балла), чаще других оценивались осложнения при операциях ОСЛ (53,6%), что объясняется значительным отёком и появлением подкожной гематомы после этого оперативного вмешательства. При проведении операций НКР и ТКБ процент таких осложнений в общей структуре составил 51,5% и 47,6% соответственно, в то время как при операциях ЛКМ они встречались в 11% случаев.

Осложнения, относившиеся нами к критическим (3 балла), наиболее часто отмечались при операциях НКР (34,8%) и ТКБ (38,1%), в то время как при операциях ОСЛ они встречались в 3,6% и в 2,7% при ЛКМ.

Таблица 3.

Сравнение осложнений в различных группах операций

Параметр		Вид операции				Значение p	Попарные сравнения
		ЛКМ	ОСЛ	НКР	ТКБ
Наличие осложнений	Нет, n (%)	91 (55,5%)	2 (6,7%)	0 (0%)	0 (0%)	<0,001a	1-2: <0,001 1-3: <0,001 1-4: <0,001 2-3: 0,355 2-4: 0,635 3-4: <0,001
	Есть, n (%)	73 (44,5%)	28 (93,3%)	66 (100%)	21 (100%)
Выраженность осложнений	1, n (%)	63 (86,3%)	12 (42,9%)	9 (13,6%)	3 (14,3%)	<0,001b	1-2: <0,001 1-3: <0,001 1-4: <0,001 2-3: <0,001 2-4: 0,007 3-4: 0,941
	2, n (%)	8 (11%)	15 (53,6%)	34 (51,5%)	10 (47,6%)
	3, n (%)	2 (2,7%)	1 (3,6%)	23 (34,8%)	8 (38,1%)
a — Критерий Хи-квадрат Пирсона b — Точный критерий Фишера

Таблица 4.

Сравнение исходов в различных группах операций

Параметр		Вид операции				Значение p	Попарные сравнения
		ЛКМ	ОСЛ	НКР	ТКБ
Исход (балл)	1, n (%)	1 (0,6%)	1 (3,3%)	19(28,8%)	11(52,4%)	<0,001b	1-2: <0,001 1-3: <0,001 1-4: <0,001 2-3: <0,001 2-4: <0,001 3-4: 0,247
	2, n (%)	2 (1,2%)	2 (6,7%)	38(57,6%)	8 (38,1%)
	3, n (%)	28 (17,1%)	14(46,7%)	7 (10,6%)	2 (9,5%)
	4, n (%)	133(81,1%)	13(43,3%)	2 (3%)	0 (0%)
Результат	положительный, n (%)	161(98,2%)	27 (90%)	9 (13,6%)	2 (9,5%)	<0,001a	1-2: 0,143 1-3: <0,001 1-4: <0,001 2-3: <0,001 2-4: <0,001 3-4: 0,907
	отрицательный, n (%)	3 (1,8%)	3 (10%)	57(86,4%)	19(90,5%)
a — Критерий Хи-квадрат Пирсона b — Точный критерий Фишера

Таблица 5.

Статистическая значимость количества стенок дефекта

Параметр	Вид операции				Значение p (p-value)	Попарные сравнения
	ЛКМ	ОСЛ	НКР	ТКБ
Количество имеющихся стенок (1-5), Me [LQ; UQ]	3 [3; 3]	2,5 [2; 3]	2 [2; 3]	2 [2; 3]	<0,001a	1-2: <0,001 1-3: <0,001 1-4: <0,001 2-3: 0,489 2-4: 0,221 3-4: 0,309
a — Критерий Крускала-Уоллиса

Проведенный анализ показал, что существуют значимые различия в результатах между группами пациентов с различными видами костной пластики. Положительный исход операций ТКБ составил 9,5%, НКР 13,6%, ОСЛ 90,0%, ЛКМ 98,2%; в то время как отрицательный исход при проведении операций НКР наблюдался в 86,4%, ТКБ 90,5%, ОСЛ в 10,0%, ЛКМ в 1,8%. Лучшие результаты у исследуемых пациентов показали операции ОСЛ (наивысший балл в 43,3%) и ЛКМ (81,1%), в то время как 28,8% операций НКР и 52,4% ТКБ продемонстрировали неудовлетворительный исход.

Попарные сравнения показали статистически значимые отличия различных групп операций при оценке конфигурации дефекта/атрофии (количества имеющихся костных стенок). Согласно выбранной нами геометрической модели «Куб», дефекты при операциях ТКБ и НКР в среднем имели 2 костных стенки, при ОСЛ их количество оценивалось в 2,5; ЛКМ – 3, что характеризует клинические и технические особенности этих операций (р<0,001). Операции ЛКМ характеризовались внутрикостной топографией дефекта/атрофии и геометрией с наличием 3-4 костных стенок, поскольку при использовании методик ЛКМ создается (моделируется) большее количество естественных стенок в конфигурации восстановления; операции ТКБ как правило характеризуются надкостной локализацией дефекта/атрофии с 1-2 стенками; НКР и ОСЛ характеризуются как правило геометрией дефекта/атрофии с 1-3 стенками. Таким образом, была выявлена связь количества имеющихся стенок костного дефекта и объема костного восстановления с исходами оперативного лечения. Негативные исходы чаще соответствовали меньшему количеству имеющихся костных стенок и большему объёму костного восстановления (р<0,001).

Отрицательные результаты

При операциях ОСЛ отрицательный (негативный) исход встречался в 10%, однако только в 3,3% случаев он относился нами к плохому (1 балл). Плохой результат (1 балл) преобладал в общей структуре при операциях ТКБ (52,4%) и НКР (28,8%), в то время как их доля в структуре исходов ЛКМ он составляет 0,6% (р<0,001). Операции НКР и ТКБ показали негативный результат (1, 2 балла) в 86,4% и в 90,5% случаев соответственно (р<0,001), в то время как у операций ЛКМ такие исходы составили всего 1,8%.

Как неудовлетворительные (2 балла), чаще других оценивались исходы при операциях НКР (57,6%), ТКБ (38,1%); в структуре ОСЛ и ЛКМ такие результаты наблюдались в 6,7% и 1,2% соответственно. Стоит отметить, что негативные результаты в этих группах коррелировали со значительным числом осложнений после этих операций (р<0,001).

Положительные результаты

Результаты, относившиеся нами к группе удовлетворительных (3 балла), наиболее часто отмечались при операциях ОСЛ (46,7%) и ЛКМ (17,1%), в то время как при операциях НКР они встречались в 10,6% и в 9,5% случаев ТКБ (р<0,001).

Наилучшие оценки в исходах (4 балла) отмечались в 81,1% случаев ЛКМ, 43,3% ОСЛ и только в 3% НКР (р<0,001). Попарные сравнения в группах оценки исходов различных операций показали, что значимые различия выявлены между всеми группами, за исключением групп операций ТКБ и НКР, которые не показали различий в результатах операций (р=0,247).

Таблица 6.

Анализ взаимосвязи различных факторов с наличием осложнений

Параметр		Осложнения				Исход
		Нет	Есть		Значение p	Позитивный		Негативный	Значение p
Вид операции	ЛКМ, n (%)	91 (97,8%)	73 (38,8%)		<0,001a	161 (80,9%)		3 (3,7%)	<0,001a
	ОСЛ, n (%)	2 (2,2%)	28 (14,9%)			27 (13,6%)		3 (3,7%)
	НКР, n (%)	0 (0%)	66 (35,1%)			9 (4,5%)		57 (69,5%)
	ТКБ, n (%)	0 (0%)	21 (11,2%)			2 (1%)		19 (23,2%)
Возраст (лет), Me [LQ; UQ]		55 [46; 63]	52 [43,5; 61]		0,076b	55 [46; 62]		52 [39,2; 57,8]	0,034b
Возрастная группа	18-44, n (%)	17 (18,3%)	49 (26,1%)		0,322a	41 (20,6%)		25 (30,5%)	0,06a
	45-60, n (%)	41 (44,1%)	79 (42%)			83 (41,7%)		37 (45,1%)
	61+, n (%)	35 (37,6%)	60 (31,9%)			75 (37,7%)		20 (24,4%)
Пол	Мужской, n (%)	35 (37,6%)	72 (38,3%)		1a	73 (36,7%)		34 (41,5%)	0,539a
	Женский, n (%)	58 (62,4%)	116 (61,7%)			126 (63,3%)		48 (58,5%)
Сторона	Левая, n (%)	47 (50,5%)	98 (52,1%)		0,901a	105 (52,8%)		40 (48,8%)	0,634a
	Правая, n (%)	46 (49,5%)	90 (47,9%)			94 (47,2%)		42 (51,2%)
Группа	Боковая, n (%)	67 (72%)	141 (75%)		0,698a	149 (74,9%)		59 (72%)	0,72a
	Передняя, n (%)	26 (28%)	47 (25%)			50 (25,1%)		23 (28%)
Челюсть	Верхняя, n (%)	56 (60,2%)	81 (43,1%)		0,01a	104 (52,3%)		33 (40,2%)	0,089a
	Нижняя, n (%)	37 (39,8%)	107 (56,9%)			95 (47,7%)		49 (59,8%)
Объём замещения (мл), Me [LQ; UQ]		1 [1; 2]	2 [1; 2]		<0,001b	1 [1; 2]		2 [1; 2]	<0,001b
Количество имеющихся стенок (1-5), Me [LQ; UQ]		3 [3; 3]	3 [2; 3]		<0,001b	3 [3; 3]		2 [2; 3]	<0,001b
a — Критерий Хи-квадрат Пирсона b — Критерий Манна-Уитни

 

Исходя из полученных нами данных, обнаруживалась взаимосвязь между исходом и объёмом используемого костнопластического материала. Наблюдалась прямая корреляция объёма замещения, наличия и степени выраженности осложнений. Анализ также говорит о том, что плохой исход, возможно, связан с наблюдавшимися при этом клинически послеоперационными осложнениями.

В результате многофакторного анализа мы пришли к заключению, что количество имеющихся костных стенок является значимым фактором в исходе операции. Так, например, негативные исходы выявлялись чаще при операциях НКР (86,4%) и ТКБ (90,5%), что возможно соответствует меньшему количеству имеющихся костных стенок. Помимо количества имеющихся костных стенок дефекта/атрофии АОВЧ/АЧНЧ на исход оказывает влияние его объём, локализация и возраст пациента. Отношение шансов (OR) говорит о том, что показатель более «1» является фактором риска, поскольку сравниваются количественные (возраст, объём) и качественные (верхняя/нижняя челюсть) показатели. Статистический анализ полученных данных показал, что: каждый год возраста увеличивает шанс осложнения на ≈2%; локализация костной пластики на нижней челюсти увеличивает шанс осложнения в 2,08 раза; каждый миллилитр восстанавливаемого костного объема увеличивает шанс осложнения в 2,92 раза; присутствие каждой костной стенки снижает шанс осложнения на ≈41% (протективный фактор); отсутствие каждой костной стенки (фактор риска) увеличивает шанс осложнений на 69% (табл. 7).

Учитывая вышеперечисленные факторы, мы разработали математическую модель расчета коэффициента степени риска костнопластической операции. На основе такого уравнения может быть рассчитан риск неудачных исходов костнопластических операций с использованием геометрической модели формы дефекта/атрофии «Куб» (Рис. 1) [10,12].

Для создания математической модели расчета коэффициента степени риска (Р) было проведено построение модели логистической регрессии для прогнозирования осложнений по методу отбора предикторов (шансов) «пошагово назад» позволило нам создать итоговое уравнение персонализированной математической модели, которое имеет вид:

Где:

— коэффициент степени риска; может принимать значения от 0 до 1 (0-100%), что соответствует риску: до 0,5 — риску низкой степени вероятности; более 0,5 — риску высокой степени вероятности;

e – Экспонента – число Эйлера (показательная функция), постоянная величина равная 2,718;

z – Линейное уравнение – показатель принимающий персонализированное значение, который вычисляется по формуле:

Таким образом, для расчета персонализированного показателя Z необходимо ввести значения W-фактора, возраст пациента (в годах), объем предполагаемого замещения (в миллилитрах), локализации, где нижняя челюсть принимает значение «1» и верхняя челюсть значение «0».

Таблица 7.

Основные факторы и степень риска костной пластики в полости рта

Characteristic		OR	95% CI	p-value
Возраст (лет)2		0,98	0,96, 1,00	0,039
Челюсть
Верхняя		—	—
Нижняя		2,08	1,21, 3,62	0,009
Объём замещения (мл)		2,92	1,82, 4,81	<0,001
Количество имеющихся стенок W-фактор (1-5)		0,59	0,38, 0,90	0,017
	OR = Отношение Шансов (Odds Ratio) CI = Доверительный Интервал (Confidence Interval)

Заключение

Результаты анализа исходов говорят о дифференцированных рисках неудачного исхода при выполнении различных костнопластических операций в полости рта. По нашему мнению, это связано с рядом факторов, которые необходимо учитывать при планировании лечения, основными из которых являются возраст, локализация, конфигурация и объём восстановления, что позволяет прогнозировать риск осложнений и неудачного исхода.

Целесообразно применение персонализированной тактики выбора хирургической помощи пациентам нуждающихся в проведении костнопластической операции, заключающейся в предварительном расчете коэффициента степени риска (Р). При высокой (≥0,4) и средней (0,2-0,4) степени риска рекомендуем использовать остеотомические методики локальной костной модификации; при низком риске (≤0,2) возможно применение аугментационных методик.

 

Сведения об авторе / литература

1. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики: руководство. — М.: МИА. — 2011. — 400 с.
2. Музыкин М.И., Коковихина Е.В., Герасимова Е.А. Возрастная и постэкстракционная атрофия челюстей и современные возможности восстановления жевательного аппарата у пожилых и старых людей. // Успехи геронтологии. – 2021. – Т. 34. – № 1. – С. 134-143. – DOI 10.34922/AE.2021.34.1.019.
3. Losev, V. F. Maxillary alveolar process bone plasty with the use of directional tissue regeneration and maxillary sinus bottom lifting operation / V. F. Losev // Stomatology. – 2009. – Vol. 88, No. 1. – P. 54-57. – EDN LFTPMH.
4. Harris D. Advanced surgical procedures: Bone augmentation // Dent Update. – 1997. – № 24. – P. 332-337.
5. Roccuzzo A, Marchese S, Worsaae N, Jensen SS. The sandwich osteotomy technique to treat vertical alveolar bone defects prior to implant placement: a systematic review. Clin Oral Investig. 2020 Mar;24(3):1073-1089.
6. Li J., Wang HL. Common implant-related advanced bone grafting complications: classification, etiology, and management. Implant Dent. 2008 Dec;17(4):389-401.
7. Bahat O., Fontanesi FV. Complications of grafting in the atrophic edentulous or partially edentulous jaw. // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2001. – № 21(5). – P. 487-95.
8. Herford AS., Dean JS. Complications in bone grafting. Oral Maxillofac Surg Clin North Am., 2011 Aug; 23(3):433-442.
9. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S, Linde A, Hansson BG. Factors in implant integration failure after bone grafting: an osteometric and endocrinologic matched analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 1996 Feb;25 (1):63-8. doi: 10.1016/s0901-5027(96)80015-4.
10. Полупан П.В., Сипкин А.М., Модина Т.Н. Костная пластика в полости рта: исходы, осложнения, факторы успеха и классификация рисков. // Клиническая стоматология. — 2022; 25 (1): 54—61. DOI: 10.37988/1811-153X_2022_1_54
11. Chatzopoulos G.S., Wolff L.F. Dental implant failure and factors associated with treatment outcome: A retrospective study. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery, 2023;124(2):1013-1014.
12. Полупан П.В., Сипкин А.М., Тонких-Подольская О.А., Клеструп Д.В., Чумаков А.В. Математическая модель прогнозирования риска костной пластики в полости рта и факторы успеха. Российская стоматология. 2023;16(3):30-37. DOI 10.17116/rosstomat20231603130. – EDN TOJRIW.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2. Тел.: +7 (495) 681-55-85.