Протокол верификации верхушки корня зуба при проведении операции цистэктомии.

Триандафилов Степан Анатольевич, врач-стоматолог хирург

Кейсиди Мария Константиновна, врач-стоматолог

Проблема чрезмерного укорочения корня зуба, как последствие хирургического лечения радикулярных кист челюстей, а также травматизация тканей корня во время выполнения трепанационного отверстия, остается достаточно актуальной в современной стоматологической практике. Получаемое, как результат, уменьшение соотношения коронка-корень ухудшает долгосрочный прогноз оперируемого зуба.

Для облегчения поиска верхушки корня зуба, в области которого планируется проведение операции цистэктомии, при сохранении целостности наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка, был разработан следующий протокол.

1. На основании данных компьютерной томографии проводится измерение длины зуба, в области которого будет проводится операция, от режущего края до анатомической верхушки корня.
2. К определенным по компьютерной томографии размерам добавляется 1мм, и проводится фиксация полученной длины на эндодонтическом файле при помощи эндодонтической линейки и силиконового стоппера.
3. После выполнения местной анестезии и отслаивании слизисто-надкостничного лоскута, проводится наложение силиконового стоппера эндодонтического файла с зафиксированной длиной на режущий край зуба и по оси корня, которая обычно хорошо визуализируется в виде костного возвышения на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.
4. Острым стоматологическим зондом проводится перфорация наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка в области кончика эндодонтического файла. Зачастую, при правильном определении рабочей длины, пройдя плотный кортикальный слой, кончик зонда проваливается в полость кисты, немного апекальнее верхушки корня зуба. Если после перфорирования, зонд упирается в твердую ткань, то, вероятнее всего, это ткань корня зуба. Так как расположенный глубже кортикального слоя, спонгиозный слой, более мягкий и может быть легко перфорирован острым зондом. При обнаружении плотного препятствия под кортикальным слоем, следует сначала повторить измерения на КТ и проверить рабочую длину на эндодонтическом файле, убедившись в отсутствии неточностей, и только после этого переместив зонд на 1-2 мм. апекальнее, повторить прокол кортикального слоя и войти в полость радикулярной кисты.
5. При помощи прямого хирургического наконечника с водяным охлаждением и карбидного шаровидного бора, проводится частичное раскрытие вестибулярной костной стенки радикулярной кисты, без вхождения в ее полость, с минимальным травмированием ее оболочки. Размер созданного отверстия, должен обеспечить полное удаление всей оболочки радикулярной кисты и создать возможность доступа к верхушке корня зуба для удаления 3 мм. ее длины и проведения ретроградного пломбирования при наличии показаний.

Дальнейшее хирургическое лечение проводится по общепринятой методике.

Ниже показан клинический случай применения разработанного хирургического протокола, на примере радикулярной кисты верхней челюсти от 22 зуба.

Фото 1. Клиническая ситуация в области верхней челюсти пациента. Фронтальная группа зубов покрыта спаянными металлокерамическими коронками. В области проекций верхушек 13,12 и 11 зубов, на слизистой оболочке имеется рубец после проведения цистэктомии радикулярной кисты верхней челюсти от 12 зуба. Слизистая оболочка и костный рельеф в области 22 зуба без патологических изменений.

Фото 2.  Срез КТ в сагиттальной плоскости в области 22 зуба с визуализацией внутрикостного дефекта и сохранением наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти. Проведено измерение длины зуба от верхушки корня до режущего края искусственной металлокерамической коронки

Фото 3. Срез КТ во фронтальной проекции с визуализацией очага деструкции костной ткани.

Фото 4. Начало проведения разреза для выкраивания слизисто-надкостничного лоскута после проведения инфильтрационной анестезии. Ввиду наличия у пациента искусственных коронок и отсутствии пародонтальных карманов в области 21 и 22 зубов, было принято решение отступить от свободного десневого края не менее 4 мм., при проведении горизонтального разреза, оставаясь при этом в пределах зоны прикрепленной кератинезированной десны.

Фото 5. Окончательный вид будущего слизисто-надкостничного лоскута.

Фото 6. Слизисто-надкостничный лоскут отслоен и проводится верификация места остеотомии по разработанной методике.

Фото 7. Проведение перфорации плотного слоя кортикальной кости острым диагностическим зондом и прохождение внутрь костного дефекта.

Фото 8. Часть передней стенки оболочки радикулярной кисты верхней челюсти, после проведения частичного раскрытия вестибулярной костной стенки радикулярной кисты, без вхождения в ее полость, с минимальным травмированием ее оболочки, в соответствии с разработанной методикой.

Фото 9. Начало сепарации фиброзной капсулы кисты от костных стенок дефекта, после дополнительного увеличения костного окна, без нарушения целостности оболочки кисты.

Фото 10. Извлечение всей радикулярной кисты из костного дефекта.

Фото 11. Верхушка корня зуба до проведения резекции 3 мм апекальной части корня 22 зуба и проведения ретроградного пломбирования корневого канала.

Фото 12. Обработка 3 мм. апекальной части корневого канала алмазной насадкой на ультразвуковой наконечник, для формирования ложа для корневой пломбы.

фото 13. Насадка погружена в корневой канал 22 зуба на всю рабочую длину.

Фото 14. Вид операционной раны после наложения корневой пломбы. Область горизонтальной части разреза и внутрикостный дефект выстланы гемостатической губкой для гемостаза.

Фото 15. Заполнение костного дефекта смесью ксеногенного костного трансплантата для ускорения регенерации костной ткани в области внутрикостного дефекта.

Фото 16. Вид после наложения швов.

Предложенная методика позволяет избежать излишнего уменьшения соотношения коронка-корень и улучшить долгосрочный прогноз функционирования зуба.