Протокол верификации верхушки корня зуба при проведении операции цистэктомии.
Триандафилов Степан Анатольевич, врач-стоматолог хирург
Кейсиди Мария Константиновна, врач-стоматолог
Проблема чрезмерного укорочения корня зуба, как последствие хирургического лечения радикулярных кист челюстей, а также травматизация тканей корня во время выполнения трепанационного отверстия, остается достаточно актуальной в современной стоматологической практике. Получаемое, как результат, уменьшение соотношения коронка-корень ухудшает долгосрочный прогноз оперируемого зуба.
Для облегчения поиска верхушки корня зуба, в области которого планируется проведение операции цистэктомии, при сохранении целостности наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка, был разработан следующий протокол.
- На основании данных компьютерной томографии проводится измерение длины зуба, в области которого будет проводится операция, от режущего края до анатомической верхушки корня.
- К определенным по компьютерной томографии размерам добавляется 1мм, и проводится фиксация полученной длины на эндодонтическом файле при помощи эндодонтической линейки и силиконового стоппера.
- После выполнения местной анестезии и отслаивании слизисто-надкостничного лоскута, проводится наложение силиконового стоппера эндодонтического файла с зафиксированной длиной на режущий край зуба и по оси корня, которая обычно хорошо визуализируется в виде костного возвышения на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.
- Острым стоматологическим зондом проводится перфорация наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка в области кончика эндодонтического файла. Зачастую, при правильном определении рабочей длины, пройдя плотный кортикальный слой, кончик зонда проваливается в полость кисты, немного апекальнее верхушки корня зуба. Если после перфорирования, зонд упирается в твердую ткань, то, вероятнее всего, это ткань корня зуба. Так как расположенный глубже кортикального слоя, спонгиозный слой, более мягкий и может быть легко перфорирован острым зондом. При обнаружении плотного препятствия под кортикальным слоем, следует сначала повторить измерения на КТ и проверить рабочую длину на эндодонтическом файле, убедившись в отсутствии неточностей, и только после этого переместив зонд на 1-2 мм. апекальнее, повторить прокол кортикального слоя и войти в полость радикулярной кисты.
- При помощи прямого хирургического наконечника с водяным охлаждением и карбидного шаровидного бора, проводится частичное раскрытие вестибулярной костной стенки радикулярной кисты, без вхождения в ее полость, с минимальным травмированием ее оболочки. Размер созданного отверстия, должен обеспечить полное удаление всей оболочки радикулярной кисты и создать возможность доступа к верхушке корня зуба для удаления 3 мм. ее длины и проведения ретроградного пломбирования при наличии показаний.
Дальнейшее хирургическое лечение проводится по общепринятой методике.
Ниже показан клинический случай применения разработанного хирургического протокола, на примере радикулярной кисты верхней челюсти от 22 зуба.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/foto-1.jpg)
Фото 1. Клиническая ситуация в области верхней челюсти пациента. Фронтальная группа зубов покрыта спаянными металлокерамическими коронками. В области проекций верхушек 13,12 и 11 зубов, на слизистой оболочке имеется рубец после проведения цистэктомии радикулярной кисты верхней челюсти от 12 зуба. Слизистая оболочка и костный рельеф в области 22 зуба без патологических изменений.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/ris-2.png)
Фото 2. Срез КТ в сагиттальной плоскости в области 22 зуба с визуализацией внутрикостного дефекта и сохранением наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти. Проведено измерение длины зуба от верхушки корня до режущего края искусственной металлокерамической коронки
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/foto-4.jpg)
Фото 4. Начало проведения разреза для выкраивания слизисто-надкостничного лоскута после проведения инфильтрационной анестезии. Ввиду наличия у пациента искусственных коронок и отсутствии пародонтальных карманов в области 21 и 22 зубов, было принято решение отступить от свободного десневого края не менее 4 мм., при проведении горизонтального разреза, оставаясь при этом в пределах зоны прикрепленной кератинезированной десны.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/foto-6.jpg)
Фото 6. Слизисто-надкостничный лоскут отслоен и проводится верификация места остеотомии по разработанной методике.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/foto-7.jpg)
Фото 7. Проведение перфорации плотного слоя кортикальной кости острым диагностическим зондом и прохождение внутрь костного дефекта.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/foto-8.jpg)
Фото 8. Часть передней стенки оболочки радикулярной кисты верхней челюсти, после проведения частичного раскрытия вестибулярной костной стенки радикулярной кисты, без вхождения в ее полость, с минимальным травмированием ее оболочки, в соответствии с разработанной методикой.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/ris-8-1.png)
Фото 9. Начало сепарации фиброзной капсулы кисты от костных стенок дефекта, после дополнительного увеличения костного окна, без нарушения целостности оболочки кисты.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/ris-11.png)
Фото 11. Верхушка корня зуба до проведения резекции 3 мм апекальной части корня 22 зуба и проведения ретроградного пломбирования корневого канала.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/ris-12-1.png)
Фото 12. Обработка 3 мм. апекальной части корневого канала алмазной насадкой на ультразвуковой наконечник, для формирования ложа для корневой пломбы.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/ris-14.png)
Фото 14. Вид операционной раны после наложения корневой пломбы. Область горизонтальной части разреза и внутрикостный дефект выстланы гемостатической губкой для гемостаза.
![](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2024/05/ris-15.png)
Фото 15. Заполнение костного дефекта смесью ксеногенного костного трансплантата для ускорения регенерации костной ткани в области внутрикостного дефекта.
Предложенная методика позволяет избежать излишнего уменьшения соотношения коронка-корень и улучшить долгосрочный прогноз функционирования зуба.