Особенности стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с пограничными психическими расстройствами

И. В. Струев

д. м. н., профессор, главный врач Инновационного центра СтАР СК «Корона Дентал» (Краснодар)

К старости недостатки ума становятся все заметнее,

как и недостатки внешности.

Франсуа Ларошфуко

По данным Центра демографии, на сегодняшний день пятая часть населения России — лица пенсионного возраста. Известно, что именно в этом возрасте чаще всего появляются новые и хронифицируются имеющиеся соматические заболевания [2, 3, 8], возрастает распространенность психических расстройств [10, 12, 22, 34, 35], а распространенность стоматологической патологии достигает 100 % [4, 6, 15].

Распространенность пограничных психических расстройств (ППР) у лиц пожилого и старческого возраста составляет от 67,0 до 84,0 % [16, 17, 23, 27]. Согласно МКБ-10, ППР представляют собой «легкие», «переходные» формы непсихотических состояний, так называемую предболезнь, которая при прогредиентности заболевания трансформируется в полноценную группу психических и поведенческих расстройств с четко оформленной психопатологической симптоматикой [1]. Такие пациенты для врачей-стоматологов составляют «проблемную» группу труднокурируемых больных [5, 7, 13, 18, 20, 31]. Мониторинг вопросов, наиболее часто возникающих у стоматологов при ведении таких пациентов, выявил следующие.

  • Какие ППР являются наиболее распространенными?

  • Какая реакция на стоматологическое лечение у пациентов в этих группах?

  • На что должно быть направлено психологическое сопровождение при ведении таких пациентов?

  • Какие лекарственные препараты наиболее эффективны при коррекции у таких больных психоэмоционального напряжения и приступов стоматофобии?

  • Какие анестетики целесообразнее использовать?

  • Каковы особенности ортопедической реабилитации таких пациентов?

Какие ППР являются наиболее распространенными?

В ходе проведенных нами исследований в различных регионах России среди 457 лиц мужского и женского пола со стоматологической патологией, в возрасте от 60 до 89 лет, находившихся в качестве опекаемых в геронтологических центрах, домах престарелых, домах инвалидов, а также обратившихся в стоматологические учреждения, у 368 (80,5 %) идентифицировали различные формы ППР (табл. № 1). Диагноз «ППР» был установлен клиницистами-психиатрами, подтвержден на основании критериев ВОЗ, отраслевых стандартов и отнесен к соответствующей рубрике раздела шифра F «Классификация психических и поведенческих расстройств» (МКБ-10).

Таблица № 1. Распространенность пограничных психических расстройств среди обследуемых стоматологических больных в пожилом и старческом возрасте (Струев И. В., Семенюк В. М., Баркан И. Ю., Дроздовский Ю. В., Усов Г. М., Четвериков Д. В. (20052011)

Форма пограничных психических расстройств (МКБ-10)

Кол-во

%

/F06.4/ — органические тревожные расстройства

158

43,2*

/F06.7/ — органические легкие когнитивные расстройства

52

14,1*

/F07.0/ — органические расстройства личности

42

11,3*

/F06.32/ — органические депрессивные расстройства

31

8,3*

/F34.1/ — дистимия

18

4,9*

/F41.2/ — смешанное тревожно-депрессивное расстройство

15

4,1*

/F32.0/ — легкий депрессивный эпизод

9

2,4*

/F45.0/ — соматизированное расстройство

9

2,4*

/F41.1/ — генерализованное тревожное расстройство

8

2,2*

/F45.2/ — ипохондрическое расстройство

8

2,2*

/F33.0/ — рекуррентное аффективное легкое расстройство

7

1,9*

/F40.2/ — специфические (изолированные) фобии

6

1,5*

/F41.0/ — паническое расстройство

5

1,4*

Обследованных пациентов с неустановленными ППР

89

19,5**

Обследованных пациентов с установленными ППР

368

80,5**

Всего обследованных пациентов

457

100

Примечание: * показатель рассчитан относительно группы пациентов с установленными ППР; ** относительно всей группы обследованных пациентов.

Таким образом, среди ППР у стоматологических больных пожилого и старческого возраста наиболее распространены: тревожные и легкие когнитивные расстройства, расстройства личности и депрессивные расстройства — 76,9 % [27].

Для тревожных больных характерна тревога на всех этапах лечения. Сомнения в эффективности стоматологического лечения сочетаются с непрестанным поиском новых способов лечения, новой информации о болезни, поиск «авторитетных» мнений. Желание лечиться сочетается с требованиями тщательных обследований, с боязнью вреда диагностических процедур. Нередко тревожная мнительность касается не реальных, а вероятных осложнений болезни. Больные жалуются на дурные предчувствия, необоснованно просят перенести следующую явку. Отмечаются тремор, потливость, покраснение лица, рук.

Пациенты с когнитивными нарушениями не могут сформулировать жалобы, трудно подбирают слова. У них сложно собрать анамнез, практически невозможно установить сроки удаления зубов, результаты предыдущего лечения. Неточности в ответах могут достигать десятилетий. Такие пациенты не чистят зубы, часто теряют съемные протезы, забывают ухаживать за ними, хранят «где придется». Протезы носят долгие годы, меняют их крайне неохотно, просят починить старые. Советы, даваемые больному и дублируемые сопровождающим, повышают эффективность реабилитации.

Большинство пациентов с органическими расстройствами личности имеют истерическую симптоматику — требовательны, капризны, конфликтны. В то же время встречаются апатичные больные, однако на фоне мнимого безразличия возникают вспышки гнева по незначительному поводу (влажные перчатки у врача, переполненный водой стакан для полосканий, украшения у врача), сопровождаемые агрессивным поведением (резкие движения головой, отталкивание инструмента). Типичной является неспособность таких пациентов оценивать свои поступки. Так, пациент П., 82 лет, регулярно кипятил съемные протезы в чайнике «для дезинфекции». Пациентка С., 76 лет, самостоятельно «разработала условия ночного хранения протезов» и помещала их на ночь в холодильник в морозильную камеру. Именно пациенты с органическим расстройством личности (в нашей практике) наиболее часто инициировали конфликтные ситуации с судебными разбирательствами.

Пациенты с депрессивными расстройствами удручены, не верят в благополучный исход лечения. Часто пропускают без причины визиты к стоматологу, редко самостоятельно приходят на коррекцию зубных протезов. Больные пессимистично видят прогноз стоматологического ортопедического лечения: «все равно зубов уже не вернуть», «никто из моих знакомых пользоваться съемными протезами не смог, и я не смогу», «у протезов некачественный вид, зубы слишком темные, пластмасса толстая» и т. п.

Какая реакция на стоматологическое лечение у пациентов в этих группах?

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что идеального отношения к предстоящему стоматологическому лечению ни в одной из групп наблюдения нет. Показатель тревожно-депрессивного типа отношения к болезни составляет 74,7 % в группе лиц с тревожными расстройствами, 22,6 % в группе с депрессивными и 14,3 % в группе с органическими расстройствами личности. В общей структуре типов отношений к болезни он занимает практически половину — 46,3 %. Меланхолический тип является доминирующим в группе пациентов с легкими когнитивными расстройствами. Он составляет ровно 50 % от всех типов в этой группе. В общей структуре его распространенность составляет 17,1 %. Второе место в этой группе по распространенности держат сенситивный и ипохондрический типы (примерно по 21,2 %). Ипохондрический тип отношения к болезни у пожилых пациентов с ППР наблюдается в 16,6 % случаев. Остальные типы регистрируются в интервале от 1,4 до 3,9 % [26].

На что должно быть направлено психологическое сопровождение при ведении таких пациентов?

Учитывая высокую аффектогенную значимость предстоящего стоматологического лечения у таких пациентов, психологическое сопровождение врачебных манипуляций рекомендуем направить в следующее русло:

  • Дезактуализировать значимость болезненных переживаний и переключить внимание больного на другие цели.

  • Снять эмоциональное напряжение, страх и тревогу за результаты лечения, обосновать выбор метода лечения (конструкцию зубного протеза) образом жизни, профессиональными потребностями и эстетической привлекательностью (особенно для женщин (!).

  • Постоянно подкреплять и фокусировать положительные моменты, достигнутые на этапах лечения, выявлять и максимально использовать качества личности, способствующие положительной динамике стоматологической реабилитации.

  • Не комментировать отрицательные реакции и переживания в связи с возможными травматогенными процедурами (удаление зубов, коррекция альвеолярного края челюсти, иссечение «болтающегося» гребня), стремиться не возвращаться к воспоминаниям об этом.

  • Постоянно формировать уверенность в благоприятном исходе лечения, укреплять социально-волевую деятельность [12, 19, 21, 24].

Какие лекарственные препараты наиболее эффективны при коррекции у таких больных психоэмоционального напряжения и приступов стоматофобии?

Согласно нашим исследованиям, премедикация необходима в первую очередь пациентам с тревожными расстройствами. В ходе клинического исследования установлено, что атаракс, тенотен и грандаксин обладают выраженным успокаивающим действием у пациентов пожилого и старческого возраста с органическими тревожными расстройствами. Атаракс и тенотен имеют преимущества перед грандаксином (модифицированным диазепамом), которые выражаются в отсутствии побочных эффектов (сонливость, слабость). Проявление сонливости более мягкое, проходящее через 30—40 минут. Атаракс и тенотен почти на 100 % повышают порог болевой выносливости, в то время как применение грандаксина — только на 50—60 %. Тенотен по сравнению с атараксом обладает более «мягким» анксиолитическим действием. Он характеризуется минимальным проявлением побочных эффектов. Атаракс в дозировке 50 мг за 30—40 минут до стоматологического лечения будет показан пациентам с высоким уровнем тревоги (по данным сенсометрии). Атаракс в дозировке 25 мг или тенотен в дозировке 4 таблетки за 30—40 минут до вмешательства будут показаны пациентам со средним порогом уровня тревоги. Грандаксин будет замыкать цепочку эффективности рассматриваемых препаратов, применяемых для премедикации пациентов этой группы [14, 29, 32].

Какие анестетики целесообразнее использовать?

Стоматологическое лечение больных пожилого и старческого возраста, тем более с ППР, требует особого внимания при выборе анестетиков. Это связано с возрастными особенностями, соматическими заболеваниями, ППР, а также с характером уже принимаемых пациентами препаратов, которые могут взаимодействовать с анестетиками, потенцировать или ослаблять их действие, давать токсическую реакцию [11, 30, 33]. На современном стоматологическом приеме используют препараты, созданные на основе артикаина, лидокаина и мепивакаина. Результаты исследований отражены в таблице № 2 на матрице анестетик/показатель.

Таблица № 2. Сравнительная характеристика эффективности анестетиков для местного обезболивания в стоматологической практике у пациентов пожилого и старческого возраста с ППР и сопутствующей соматической патологией по данным литературы и собственных наблюдений (Московец О. Н., 2002; Мороз Б. Т., 2003; Машфорт М. Л., 2004; Зорян Е. В., Рабинович С. А., 2008; Струев И. В., Семенюк В. М., 2005—2009; Vree T. B., 2000; Джилио Д., 2010)

Анестетик

Показатель

На основе артикаина

На основе лидокаина

На основе

мепивакаина

Жирорастворимость

++

+++

++

Липофильность

+

+++

++

Способность связываться с белками плазмы крови

+++

++

++

Диффузионная способность

+++

+++

+++

Эффективность в кислой среде воспаленных тканей

+++

++

+++

Эффективность использования совместно с вазоконстриктором

++

++

Обладает сосудорасширяющим эффектом /F06.7/

++

++

Оптимален для пожилых пациентов с почечной и печеночной недостаточностью /F06.4/

+++

++

Оптимален для пожилых пациентов с патологией ССС /F06.32/, /F07.0/

++

+++

Примечание: «–» — показатель не выражен; «+» — показатель выражен слабо; «++» — показатель выражен умеренно; «+++» — показатель ярко выражен.

Каковы особенности ортопедической реабилитации таких пациентов?

Согласно результатам анкетирования среди стоматологов, именно ортопедическая стоматологическая реабилитация у пожилых пациентов с ППР вызывает большинство вопросов. Все общеизвестные установки при протезировании пожилых пациентов мы дополняем собственными рекомендациями, разработанными для пациентов с ППР.

  • Перед ортопедическим лечением всегда проводить диагностику эмоционального состояния (шкалы тревоги/депрессии HADS, Гамильтона (НАМ-А), Спилберга) [4, 24].

  • Выбор лекарственных препаратов для премедикации, анестезии и др. целей должен быть строго обоснован [29, 30].

  • Необходимо более углубленное обследование состояния органов и тканей полости рта на «доклиническом» этапе (особенно податливости и подвижности слизистой оболочки). В полости рта возможно проявление побочных эффектов принимаемых лекарств [19, 20].

  • Обязательное психологическое сопровождение врачебных манипуляций на всех этапах протезирования с учетом выделенных нами позиций [24].

  • Замена старых съемных протезов на новые должна осуществляться «поэтапно», путем коррекции структуры старых протезов или изготовления временных протезов [25].

  • Конструкции съемных зубных протезов должны быть максимально упрощенными по способу введения и выведения из полости рта, этапы изготовления рационально сокращены, протезы при сдаче должны быть маркированы для идентификации [28].

  • При сложных анатомических условиях на нижней челюсти у лиц с полным отсутствием зубов проводить протезирование посредством модифицированной конструкции протеза [4].

  • Задействовать в процессе лечения сопровождающих лиц или родственников. Особенно ответственно отнестись к советам больному на этапе сдачи работы. Рекомендации должны быть просты и понятны [20].

Таким образом, пожилые люди — это не просто хронологически более старые взрослые. Более старые пациенты имеют большую биологическую неоднородность, большую физическую и когнитивную болезненность, больший риск побочных эффектов от приема медикаментов, больший терапевтический пессимизм. Именно у пожилых людей наблюдается большая распространенность проблем в отношении эффективного психологического сопровождения стоматологического лечения, обусловленных распространенностью ППР. Чтобы обеспечить удовлетворение стоматологических потребностей пациентов данной группы, практическому здравоохранению придется разрабатывать новые формы сочетанного стоматологического, психологического, психиатрического и фармакологического сотрудничества в этом направлении. Мы надеемся, что наши исследования помогут в этом.

Список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Ликбез для начинающих
10 октября 2010
1090
Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация...
Как выбрать бинокулярные лупы
05 мая 2012
6613
Системы увеличения давно являются неотъемлемыми атрибутами многих профессий: их используют часовщики, ювелиры, лор-врачи, офтальмологи, нейро- и сосудистые хирурги, лаборанты…...
За и против системы: зуботехническая лаборатория
09 сентября 2014
7985
CAD/CAM-технологии уже давно не являются чем-то фантастическим. Рынок предлагает специалистам относительно большой выбор систем. Но стоимость такого комплекта оборудования...