Адгезивная система как ключевой фактор, влияющий на «срок службы» выполненной реставрации зубов

Л. А. Лобовкина

к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением

филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Общеизвестно, что именно выбор подходящей адгезивной системы является одним их решающих факторов, влияющих на увеличение «срока службы» выполненной реставрации. Кроме этого, для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом [2].

В последние годы врачи в большинстве случаев проводят реставрации зубов по адгезивной технологии. Однако, несмотря на то что на стоматологическом рынке существует огромное количество адгезивных систем, проблема обеспечения надежного и длительного соединения композиционных материалов с поверхностью зуба до сих пор решена не полностью [6]. Более того, врачам каждый раз приходится решать, а какую же адгезивную систему приобрести для работы?

Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

На сегодняшний день существует 7 поколений адгезивных систем. На клиническом приеме применяются адгезивные системы начиная с 4-го поколения.

Наши зарубежные коллеги до сих пор в своей работе в основном используют адгезивные системы 4-го поколения, которые обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив).

Кондиционирование производится путем нанесения на поверхность эмали и дентина жидкости или геля, основу которых составляет 35—37%-ный раствор фосфорной кислоты (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2007). Для тотального протравливания твердых тканей зуба мы используем гель «Вокоцид» (Vococid, VOCO), содержащий 35%-ную ортофосфорную кислоту. Он имеет оптимальную консистенцию, не растекается и окрашен в голубой цвет, что позволяет визуально контролировать его нанесение (рис. 1).

Рис. 1. Кондиционирование эмали и дентина при помощи геля «Вокоцид».

Рис. 1. Кондиционирование эмали и дентина при помощи геля «Вокоцид».

Очень важно, чтобы концентрация ортофосфорной кислоты находилась в пределах 30—40 %. Если концентрация кислоты меньше 30 %, то на эмали зуба откладывается труднорастворимый брушит (СаНРО4 Х2 Н2О). Это соединение плохо удаляется водяной струей и препятствует связыванию композита с эмалью зуба. Если концентрация кислоты превышает 40 %, то происходит быстрое осаждение кальцийфосфатных соединений, препятствующих кондиционированию эмали. Однако и при протравливании 30—40%-ной ортофосфорной кислотой происходит осаждение кальцийфосфата на эмаль. Кроме того, остаточные кислоты могут препятствовать связыванию адгезива с твердыми тканями зуба. Поэтому их обязательно нужно смывать водой (Чиликин В. Н., 2001).

После кондиционирования поверхности эмали и дентина на влажный дентин наносят праймер, который должен воздействовать достаточно долго (порядка 30 с) при одновременном стимулировании его проникновения вглубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторожных «втирающих» движений (рис. 2). Затем с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя. Обращаем ваше внимание на то, что полимеризация праймера не проводится!

Рис. 2. Нанесение праймера.

Рис. 2. Нанесение праймера.

После этого наносят адгезив, который и представляет собой материал, обеспечивающий соединение композита и протравленной и/или обработанной праймером поверхности дентина. Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, приводит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентинные канальцы — к образованию так называемых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация (рис. 3). Для достижения максимальной глубины проникновения адгезива в слои деминерализованного дентина после его нанесения необходимо выдержать определенный промежуток времени (примерно 10 с), после чего удалить излишки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжения, возникающие в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществляют световую полимеризацию адгезивной системы.

Рис. 3. Нанесение адгезива.

Рис. 3. Нанесение адгезива.

На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO). На наш взгляд, ее огромным преимуществом перед аналогами являются образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту).

Еще одно достоинство такой системы состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность раствор, выполняет только одну функцию, а именно — проникновение в пространственную структуру обнаженных коллагеновых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении относительно более вязкого адгезива. Благодаря этому значительно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения (Haller B., Blunck U., 2004).

В состав адгезивных систем 5-го поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива. Напомним, что действие адгезивных систем 4-го и 5-го поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя [3]. Интересен тот факт, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статическое травление эмали) для качественного протравливания недостаточно. Такой вид травления обеспечивает хорошее протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм участков. При этом протравливание апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности эмали остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует. Это приводит к образованию микропространств, появлению белой линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема наиболее актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию: в такой ситуации эти островки составляют большую часть поверхности бондинга. Исходя из вышеизложенного, следует отдавать предпочтение динамическому травлению эмали, при котором подразумевается постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью кисточки или аппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности [4].

Одним из популярных среди врачей адгезивов 5-го поколения является «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, уникальное преимущество «Солобонд М» — его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн». Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени, а также экономию материала. Однокомпонентная система сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается и в практичных унидозах — крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива (рис. 4), достаточную для покрытия двух-трех небольших полостей (рис. 5).

Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.

Адгезивные системы 4-го и 5-го поколений можно применять в различных клинических ситуациях, но лучший результат они дают при выполнении сложных реставрационных работ, когда требуется получить максимальное сцепление композита с твердыми тканями зуба: полости IV, II класса, прямые композитные виниры (рис. 6—10).

Интересен тот факт, что в ходе долгосрочных исследований in vitro было установлено, что плотность краевого прилегания и прочность адгезии двухэтапных систем являются менее эффективными по сравнению с трехэтапными, для которых характерно раздельное нанесение праймера и адгезива.

Хотим обратить внимание на то, что нанесение адгезивных систем 4-го и 5-го поколений следует проводить при помощи апплицирующих движений. Кроме того, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба чаще всего врач проводит подсушивание дентина при помощи либо струи воздуха, либо ватных шариков, которые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок «Пеле Тим», которые имеют различный размер и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя (рис. 11).

Рис. 11. Подсушивание дентина при помощи поролоновой губки «Пеле Тим».

Рис. 11. Подсушивание дентина при помощи поролоновой губки «Пеле Тим».

В последнее время на стоматологическом приеме стали широко применяться самопротравливающие адгезивные системы 6-го и 7-го поколений. Преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой [5—7].

Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Solgel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает высокую прочность адгезии и необыкновенное удобство применения (рис. 12). Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

Рис. 12. «Футурабонд НР».

Рис. 12. «Футурабонд НР».

Кроме того, самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, которые затрудняют доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой (рис. 13—14).

Особый интерес для врачей представляет «Футурабонд ДЦ» — самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т. д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение трех минут полимеризуется самостоятельно химическим путем (рис. 15).

Рис. 15. Внесение «Футурабонд ДЦ» перед фиксацией стекловолоконного штифта.

Рис. 15. Внесение «Футурабонд ДЦ» перед фиксацией стекловолоконного штифта.

Недавно на стоматологическом рынке появились новые адгезивы 7-го поколения «Футурабонд М+» и «Футурабонд У».

Преимуществом «Футурабонд М +» является то, что этот универсальный адгезив может применяться как для прямых, так и непрямых реставраций. Он обладает надежной адгезией к различным материалам, в том числе к металлу, оксиду циркония и алюминия, а также к силикатной керамике без дополнительного праймера.

«Футурабонд У» — универсальный адгезив двойного отверждения, который сочетается со всеми фотополимерными, самотвердеющими композитами, материалами двойного отверждения, а также обеспечивает прекрасное сцепление с металлом, оксидом циркония и алюминия, силикатной керамикой. Но главным его преимуществом является толерантность к влаге и отсутствие необходимости его хранения в холодильнике. Кроме того, в исследованиях Toru Nikaido et al. (2007, 2009) подтверждено, что функциональные мономеры самопротравливающих систем, имеющих химическую связь с гидроксиапатитом твердых тканей зуба, формируют непосредственно под полимерным гибридным слоем зону, устойчивую к кислотно-щелочному воздействию, из-за чего наряду с выделением фтора осуществляются десенситизирующий и кариесстатический эффекты. При использовании систем тотального протравливания образование резистентной к кислотно-щелочному воздействию зоны не наблюдается.

Обращаем ваше внимание на способ нанесения адгезивных систем 6-го и 7-го поколений: их следует тщательно втирать в твердые ткани зуба, для того чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиапатита.

В настоящее время бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т. п.

Следует отметить, что самая распространенная причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами. Поэтому для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6316
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7476
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1318
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....