Биоматериалы. Ossix plus.

Авторы:

Д.В. Шипика
Хирург-имплантолог, ортопед, челюстно-лицевой хирург, к.м.н, штатный врач Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова член ITI.

Сфера научно-практических интересов: комплексная реабилитация пациентов с заболеваниями ВНЧС и кранио-мандибулярными дисфункциями, эндоскопическая и артроскопическая хирургия, хирургическая стоматология с применением плазмы крови обогащенной факторами роста (PRGF), ботулинотерапия.
bestdoc

С. А. Алибекова 

Врач-стоматолог, клинический ординатор челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член ITI.

Опыт клинического применения мембраны OSSIX PLUS в алгоритме Направленной Костной Регенерации (НКР) и одномоментой дентальной имплантации по ускоренном протоколу.

Важным критерием при выборе мембраны, для проведения аугментации гребня, является срок биодеградации мембраны. Для успешного протокола НКР необходимо достаточно продолжительное исключение нежелательных мягких тканей (соединительной ткани и эпителия) из области, где планируется новообразование кости.  В условиях современных тенденций дентальной имплантологии необходимы особые свойства барьерных мембран, такие как оссификация, потенцирование роста костного аугментата и удобство фиксации, что в свою очередь способствует сокращению сроков лечения и уменьшению количества его этапов даже в сложных клинических случаях. Представленный опыт применения оссифицируемой коллагеновой мембраны с поперечными связями OSSIX PLUS, позволяет продемонстрировать высокую эффективность использования гликированной мембраны в протоколе НКР, закрытии перфорации мембраны Шнайдера при синус-лифтинге и одномоментной дентальной имплантации по ускоренному протоколу.

Исходная ситуация.

Пациентка 48 лет, не курит, без сопутствующей патологии. Обратилась с жалобами на боль при жевании на верхней челюсти слева, щелчок и дискомфорт при открывании рта, некомфортное смыкании зубных рядов, чувство напряжения в области жевательных мышц. Выявлена девиация нижней челюсти при открывании рта с наличием щелчка слева. В полости рта — металлокерамические конструкции в области 2.4-2.6 с дефектами краевого прилегания. (Рис.1)

Рис. 1

В анамнезе раннее проведенное эндодонтическое и ортопедическое лечение, неудачная попытка апикальной хирургии зуба 2.6.

По данным КЛКТ: Разрежение костной ткани зуба 2.7, костно-пластический регенерат в области зуба 2.6 Утолщение слизистой оболочки в/ч синусов с обеих сторон, инородное тело левого в/ч синуса. (Рис. 2,3)

Рис.2

Рис. 3

По данным КТ ВНЧС: центральное положение правого ВНЧС, медиальное-левого ВНЧС. Ремоделирование суставной головки левого ВНЧС. Гипермобильности правого ВНЧС. (Рис. 4)

Рис. 4

Диагноз: Частичная вторичная адентия. Хронический апикальный перидонтит зуба 25, 26, 27. Перфорация корня 26. Признаки верхнечелюстного синусита, инородное тело в вчп слева, перфорация верхнечелюстного синуса. Деформирующий остеоартроз 1 степени. Внутренние нарушения внчс. Синдром болевой дисфунции внчс. Пародонтопатия легкой степени тяжести.

План лечения:

1. Изготовление окклюзионно-стабилизрующего аппарата (оса) в позиции   центрального соотношения (цс) челюстей. Сплинт-терапия.
2. Загипсовка положения челюстей по методу PlaneSystem в виртуальный артикулятор.
3.Цифровое моделирование будущих ортопедических реставраций. (Рис. .5,6)

Рис. 5

Рис. 6

4. Верхнечелюстная щадящая синусотомия слева с одномоментым удалением инородного тела; удаление зубов 25, 26, 27 открытый синус-лифтинг с применением «Cerabone» и оссфицируемых  коллагеновых мембран «Ossix plus» для закрытия перфорации мембраны Шнайдера при синуслифтинге и проведения НКР; одномоментная установка  дентальных имплантатов Straumann. Удаление зубов 1.7, 4.7, 4.8.
5. Изготовление временной ортопедической конструкции прямым методом.
6.Установка формирователей десны с одномоментной пластикой мягких тканей ротированным аутотрансплантатом с неба.
7. Сканирование зубных рядов и дентальных имплантатов со scan-body для изготовления прототипа будущих реставраций в конструктивном типе прикуса из PMMA.
8. Фиксация временных реставраций из PMMA.
9. Снятие оттисков для постоянных ортопедических реставраций. Сканирование лица и определение истинной окклюзионной плоскости с учетом NHP, загипсовка в виртуальный артикулятор. CAD прототипирование постоянных реставраций.
10. Фиксация постоянных ортопедических реставраций из оксида циркония на зубных рядах и винтовой фиксации к дентальным имплантатам.

Предоперационная подготовка:

Основываясь на полученных данных о внчс, пациентке было предложено комплексное лечение. Первым этапом был изготовлен оса на нижнюю челюсть в позиции цс. Длительность сплинт-терапии-1месяц с проведением цикла коррекции центральной и динамических окклюзий на 7-е, 10-е  и 14-е сутки. Получена положительная динамика, выполнен рентгеноконтроль позиции Внчс. Выполнена загипсовка в виртуальный артикулятор с учетом линии Ala-Tragus и NHP на основе данных сплинт-терапии. (Рис. 7)

Рис. 7

Хирургический план:

Под местной анестезией с в/в седацией произведено снятие несостоятельных реставраций в области верхней челюсти слева. Произведен внутрибороздковый разрез  зуба 25.,2.6,2.7 с переходом на альвеолярной гребень в области отсутствующего 2.4, и один вертикальный послабляющий разрез  в области зуба 2.3, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. В области передней стенки верхнечелюстного синуса  с помощью пьезохиургического наконечника сформировано костное  окно, визуализирована измененная перфорированная  слизистая  вчп и  пломбировочный материал. Удалена измененная слизистая оболочка из левой вчп и  пломбировочный материал. (Рис. 8, 9, 10)

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Перфорация мембраны Шнайдера ушита к верхней стенке костного окна резорбируемым шовным материалом, изолирована мембраной Ossix plus 25*30. (Рис. 11,12)

Рис. 11

Рис. 12

Зубы 2.5, 2.6, 2.7 удалены. Произведен открытый синус-лифтинг с доступом через сформированное окно с использованием Cerabone, смешанный с PRGF. Одномоментно установлены дентальные имплантаты  Straumann в проекции 2.4, 2.5-BLT 4,8*10 SLA, 2.6-ST PLUS WN 4,8*10 SLA. (Рис. 13, 14)

Рис. 13 

Рис. 14

Дефект альвеолярного гребня заполнен «Cerabone», поверх которого уложена мембрана Ossix plus 30*30. (Рис. 15,16)

Рис. 15

Рис. 16

Лоскут мобилизован, рана ушита без натяжения. Произведено удаление зубов 18, 48 согласно плану лечения. Установлен имплантат Straumann 4.1*10 ST PLUS RN SLA в области отсутствующего зуба 46. Удалён зуб 4.7, одномоментно установлен Straumann 4.8*10 ST PLUS WN SLA.  Даны рекомендации по соблюдению послеоперационного ухода за полостью рта от 18.12.2019. Снятие швов на 14-е сутки.

Вторым этапом проведена проверка стабильности имплантатов (ISQ -70) и установка формирователей десны. При раскрытии  спустя 4,1 месяца (23.04.2020) была визуализирована раннее установленная мембрана Ossix plus. (Рис. 17)

Рис. 17

Для увеличения высоты и толщины мягких тканей, в области установленных имплантатов, была проведена мягко-тканная пластика реверсивным аутотрансплантатом на ножке с нёба. (Рис. 18)

Рис. 18

Ортопедический этап:

Изготовленные по цифровому протоколу временные коронки из PMMA для формирования десневого контура были фиксированы сроком на 3 недели. Далее фиксированы постоянные реставрации из диоксида циркония с винтовой фиксацией с целью предупреждения риска периимплантита. (Рис. 19, 20, 21)

Рис. 19

Результаты лечения:

Сформированный за 4 месяца костный регенерат под барьерной мембраной OSSIX plus позволил провести качественное восстановление функциональной эффективности зубочелюстной системы с помощью ортопедических реставраций на зубных рядах и дентальных имплантатов по ускоренному протоколу, занявшему 7 месяцев, в отличие от классического протокола, сроки которого для данного клинического случая могли варьироваться от 11 до 18 месяцев. Учитывая, современный темп жизни, сроки ведения и лечения пациентов имеют решающее значение.

Рис. 20

Рис. 21