CAD/CAM-технологии помогают создавать идеальные ортопедические конструкции с опорой на имплантаты
Сухейль М. Бутрос (Suheil M. Boutros)
доктор стоматологии, магистр хирургической стоматологии
Мануэль Фрике (Manuel Fricke)
зубной техник
Современная имплантология открывает новые возможности лечения для пациентов с полным или почти полным отсутствием зубного ряда. Инновационный дизайн имплантата, как, например, у трабекулярного дентального имплантата («Циммер Дентал», США — Карлсбад), середина которого изготовлена из высокопористого (80 %) танталового биоматериала с трабекулярной структурой, позволяет в полной мере реализовать концепцию немедленной нагрузки.
Использование передовых CAD/CAM-технологий в ортопедической стоматологии дает полную уверенность, что высококачественные съемные или несъемные протезы будут садиться идеально. Эти новейшие технологии в стоматологии приводят к высокой удовлетворенности итоговой работой пациентов и долгосрочному успеху протезирования.
Трабекулярный материал на основе тантала имеет опыт клинического применения в ортопедической стоматологии уже более десяти лет. Зубной имплантат, использующий этот материал, был представлен «Циммер Дентал» в начале 2012 года. По словам производителя, биосовместимый трубчатый металлический материал, изготовленный из тантала, имеет трехмерную структуру, сравнимую с губчатой структурой кости, и дает до 80 % прорастания кости через структуру этого материала. Первоначальные результаты исследования указывают на то, что при использовании этого нового имплантата протокол немедленной нагрузки является безопасным и эффективным.
Тем не менее успех имплантации определяется не только самим имплантатом, но в большей степени зависит от формы, точной посадки и правильной окклюзии будущей реставрации. С увеличением числа отсутствующих зубов, а также с ростом сложности одномоментной реставрации точность посадки готовой конструкции становится все более важной, поскольку имплантаты, в отличие от естественных зубов, являются жесткими и не имеют пародонтальной связки, чтобы компенсировать небольшие неточности. Опыт показал, что требуемая точность лучше всего воспроизводится, если новейшие CAD/CAM-технологии используются для производства реставраций. Таким образом, даже сложные винтовые конструкции, такие как балки и протяженные мосты, могут быть изготовлены, но при условии использования только высококачественных компонентов.
В следующем клиническом случае описывается процесс изготовления реставрации с опорой на трабекулярные имплантаты. В основе съемной конструкции установлена балка, разработанная и отфрезерованная Zfx CAD/CAM-системой (компания Zfx, Германия).
75-летний пациент был направлен в частную стоматологическую клинику своим врачом-стоматологом общего профиля с жалобой на то, что фронтальная группа зубов верхней челюсти пришла в негодность. Пациент пожелал заменить свои зубы на конструкцию, опирающуюся на имплантаты. Анализ анамнеза показал, что у него гипертония, болезнь сердца и артрит, что вызвало серьезные проблемы со спиной. Зубы на нижней челюсти были хорошо восстановлены, так что вмешательства здесь не требовалось. На верхней челюсти оставалось 6 естественных зубов (от правого первого премоляра до левого бокового резца). Также были установлены два конических имплантата («Циммер Дентал») в области жевательных зубов справа. На них были установлены две коронки в виде мостовидной конструкции (рис. 1—3).
- Рис. 1. Исходная ситуация.
- Рис. 2. Окклюзионный вид верхней челюсти.
- Рис. 3. Рентгеновский снимок, на верхней челюсти показано два имплантата с коронками на них и оставшиеся шесть зубов — четыре из них имеют признаки эндодонтического лечения.
Сразу после операции были удалены реставрации на конических имплантатах. Затем были установлены шесть трансферов и сняты слепки поливинилсилоксановым оттискным материалом.
- Рис. 4. Ситуация после удаления передних зубов.
- Рис. 5. Подготовленные ложа имплантата.
После четыре формирователя были размещены на новых имплантатах, а, в свою очередь, локаторы — на существующих.
- Рис. 6. Установка имплантата на место правого первого премоляра.
- Рис. 7. Установка имплантата в лунку правого центрального резца.
Мини-имплантат был помещен для поддержки временной конструкции. Критические зазоры между имплантатами и лунками своих зубов были закрыты с использованием Puros Cortico-Cancellous («Циммер Дентал»), зашили с использованием шовного материала «Викрил» (рис. 8, 9). Временная конструкция была установлена пациенту на время процесса заживления, были даны четкие послеоперационные инструкции. Во время последующих посещений заживление протекает без осложнений.
- Рис. 8. Клиническая ситуация после установки имплантатов.
- Рис. 9. На рентгенограмме видны четыре трабекулярных титановых имплантата и один мини-имплантат.
Создание виртуального дизайна балки
Первый этап — создание разборной модели из гипса IV класса в зуботехнической лаборатории. Затем на модели была создана десневая маска и произведена восковая моделировка, чтобы создать желаемую форму будущей реставрации. Модели верхней и нижней челюсти, а также восковая моделировка, как и искусственная десна, были направлены в один из 13 фрезерных центров компании Zfx (Zfx Мюнхен), где наступил второй этап создания конструкции — CAD/CAM.
Во фрезерном центре модель верхней челюсти была оцифрована вместе с приложенной восковой моделировкой, а также были сделаны дополнительные сканирования вместе и без искусственной десны. Последний скан был сделан с использованием собственной разработки компании Zfx — скан-маркеров на титановой платформе, которые были привинчены к модели специальной отверткой с заданным крутящим моментом 15 Нсм для точной локализации имплантатов и их осей. Для оцифровки моделей в Zfx был использован сканер Evolution, разработанный в центре инноваций Zfx в Больцано (рис. 10).
По словам производителя, величина отклонения при сканировании гипсовых моделей не превышает 9 мкм на всю модель, что в разы меньше, если дело касается лишь 1—2 сегментов. Такая точность позволяет смоделировать и затем отфрезеровать привинчиваемую конструкцию любой протяженности, что и требовалось сделать в данном клиническом примере.
После сканирования одним нажатием клавиши цифровые данные попадают в программу Zfx—CAD (рис. 11—13), где уже заполнена анкета пациента. Положение и тип (включая размер) имплантатов были автоматически определены в процессе сканирования. Это стало возможно благодаря бар-кодам, нанесенным на скан-маркеры. После импорта отсканированных моделей в программу Zfx—CAD оригинальная геометрия внутреннего соединения автоматически выставляется.
- Рис. 11. Виртуальная модель с искусственной десной.
- Рис. 12. Отсканированная постановка зубов на восковом базисе.
- Рис. 13. Скан с установленной десной и скан-маркерами для определения типа, диаметра и точного положения имплантатов.
Затем был отмечен профиль мягких тканей, а виртуальный воск был показан на полном контуре по форме будущей реставрации: это необходимо для создания оптимальной формы балки (рис. 14, 15).
- Рис. 14. На постановке отмечены шахты винтов будущей конструкции.
- Рис. 15. Дизайн балки, предложенный программой.
Предложенный программой дизайн балки может быть впоследствии изменен индивидуально: можно изменить профиль и модифицировать параметры, например толщину балки. Также можно адаптировать расстояние до десны и опорные конструкции (рис. 16). В данном случае балка была смоделирована на уровне десны. Кроме того, были размещены отверстия для будущих локаторов на балке (рис. 17, 18). Рис. 19 показывает балку после завершения этапа проектирования.
- Рис. 16. Проектирование посадочного места абатмента.
- Рис. 17. Балка с 4 отверстиями для будущих локаторов.
- Рис. 18. Изменение параметров балки вручную. Будущие локаторы также отображены для лучшего ориентира.
Балка отфрезерована с использованием машины компании Zfx Ultramill и отправлена обратно в клинику (рис. 20). Поскольку примерка показала, что балка сидит идеально, работу отправили зубному технику, чтобы установить 4 локатора (рис. 21). Перед изготовлением финальной конструкции была сделана еще одна примерка (рис. 22). Рисунки 23 и 24 показывают, что балка имеет идеальную посадку.
- Рис. 19. Завершен CAD-этап создания балки.
- Рис. 20. Балка после CAM-этапа.
- Рис. 21. Проверка посадки на модели.
- Рис. 22. Примерка балки в полости рта.
- Рис. 23. Балка вместе с ответной частью.
- Рис. 24. Идеальная посадка балки.
Вывод
С описанной комбинацией инновационных материалов и методик можно предложить пациентам реставрации с опорой на имплантаты, которые имеют точные результаты и приводят к высокой удовлетворенности пациентов. Немедленная установка и нагрузка новых имплантатов позволяет сократить время, необходимое для выполнения ортопедической части таких сложных конструкций. Точное прилегание CAD/CAM-балки убеждает, что никаких изменений не требуется и нагрузка на имплантаты сводится к минимуму. Таким образом, мы выполняем важнейшее условие для долгосрочного успеха имплантации и реставрации.
- Рис. 25. Установка балки во рту.
- Рис. 26. Рентгенограмма окончательной ситуации.
- Рис. 27. Установка готовой работы.
- Рис. 28. Контрольный рентген показывает точное прилегание фрезерованной балки на имплантатах.
- Рис. 29. Дополнительный рентген.
- Рис. 30. Спустя 4 месяца.