Цифровое планирование и последовательная реализация

Петра Гиртмюлен (Prof. Dr. Petra Gierthmühlen)
проф., д-р., директор клиники «Поликлиника зубного протезирования» (Германия)

Удо Пластер (Udo Plaster)
зубной техник (Германия)

Цельнокерамические реставрации верхней и нижней челюсти после утраты окклюзионного вертикального расстояния

Некариозные поражения зубов становятся все более распространенной проблемой. Причиной патологической утраты твердых тканей зубов может быть эрозия, обусловленная воздействием кислот, патологическая стираемость или абразивный износ. Как правило, клиническая картина заболевания формируется под влиянием сочетания нескольких факторов. Когда причина установлена, можно приступать к планированию лечебных мероприятий. В современной стоматологии дополнительное удаление твердых тканей в процессе масштабного препарирования зубов под фиксацию коронок рассматривается весьма критически. Современная концепция основана на применении минимально или абсолютно неинвазивных техник с последующей адгезивной фиксацией реставраций. Именно такую технологию мы и рассмотрим на примере конкретного клинического случая.

Исходная ситуация

Пациент обратился в клинику с жалобами на нарушение жевательной функции, гиперчувствительность зубов и неудовлетворительный эстетический внешний вид. При проведении стоматологического обследования были обнаружены крупные кариозные дефекты и множественные некачественные пломбы. На всех зубах наблюдаются выраженные эрозионные повреждения, в том числе доходящие до дентина (рис. 1).

Рис. 1. Массивная утрата твердых тканей, особенно в области передних зубов

Особенно серьезная утрата твердых тканей наблюдается в области передних зубов. При анализе линии улыбки выявляется неблагоприятное соотношение длины и ширины. При расслабленной улыбке зубы почти не видны. Кроме того, бросается в глаза сильное расхождение между линией улыбки и срединной линией. У пациента отчетливо заметна утрата окклюзионного вертикального расстояния (OVD). Функциональные заболевания, например, краниомандибулярная дисфункция, отсутствуют. Целью планируемой комплексной реабилитации является восстановление пропорций зубов, функции и эстетики. Для этого необходимо заново сформировать окклюзию и оптимизировать высоту прикуса.

Изготовление Mock-up

Чтобы получить первичные данные для планирования лечения, проводится сканирование лица (Face Hunter). Трехмерное изображение исходной ситуации по сравнению с обычными фотографиями имеет несомненное преимущество, поскольку позволяет оценить предполагаемую ситуацию в разных ракурсах и таким образом создать реалистичную визуализацию. На основе PlaneSystem® моделируется цифровая Wax-up с более высоко расположенной плоскостью окклюзии. При этом расположение, длина, размеры и форма зубов определяются в соответствии с функциональными и эстетическими критериями. В модуле «Цифровой артикулятор» можно проверить статическую динамическую окклюзию.  Виртуально рассчитанные траектории движений коррелируют с направляющими поверхностями зубов. Также контролируются наружные эстетические параметры.

Сконструированные в программном обеспечении Zirkonzahn сегменты с помощью CAD/CAM-технологий воплощаются в Mock-up из ПММА. В ходе примерки в полости рта констатируется функционально и эстетически удовлетворительный результат (рис. 2). Пациенту нравится новая ситуация с увеличенной высотой прикуса (рис. 3). Таким образом, Mock-up становится образцом для всего последующего лечения (рис. 4, 5). Сначала проводится цифровое моделирование временных реставраций.

Рис. 2. Цифровая Wax-up представляет собой основу для Mock-up из ПММА

 

Рис. 3. Примерка Mock-up в полости рта

 

Рис. 4. Сопоставление эстетического анализа исходной ситуации и планируемой цели

 

Рис. 5. Сопоставление эстетического анализа исходной ситуации и планируемой цели

Препарирование зубов и временная реставрация

Область санации включает в себя зубные ряды верхней и нижней челюсти. Существующие пломбы заменяются, после чего проводится препарирование зубов, ориентированное исключительно на имеющиеся дефекты (рис. 6). С применением минимально инвазивных техник передние зубы верхней челюсти препарируются под фиксацию коронок, передние зубы нижней челюсти под фиксацию виниров, а моляры – под фиксацию коронок и накладок. Цифровое наложение препарированных зубов на виртуальную модель запланированной цели подтверждает минимально инвазивный и аддитивный характер техники. Клиническая ситуация с помощью традиционных слепков переносится в лабораторию (рис. 7). Модели отливаются и оцифровываются с помощью лабораторного сканера S600 Arti, Zirkonzahn. Для определения индивидуального цвета зубов в лаборатории проводится анализ цвета культей. Особенно при изготовлении цельнокерамических реставраций цвет культей оказывает существенное влияние на оптические свойства постоянных реставраций.

Рис. 6. Ориентированное на дефекты препарирование зубов верхней и нижней челюсти

 

Рис. 7. Слепки для изготовления традиционных рабочих моделей

Для изготовления временных реставраций также используются CAD/CAM-технологии. На основе результатов виртуального моделирования (Mock-up) коронки, виниры и накладки адаптируются в соответствии с ситуацией после препарирования зубов и в полностью анатомической форме фрезеруются из полимерного материала на основе ПММА подходящего цвета (рис. 8). После контроля точности фиксации на модели и финишного полирования временные реставрации фиксируются временным цементом. В полости рта проверяются функциональные и эстетические аспекты. Пациент в течение следующих восьми недель имеет возможность протестировать новую ситуацию и увеличенную высоту прикуса (рис. 9). На этой стадии при необходимости можно модифицировать реставрации без каких-либо проблем. В данном случае пациент быстро и без каких-либо осложнений привык к новому прикусу.

Рис. 8. Цифровой дизайн Mock-up как образец для временных реставраций

 

Рис. 9. Временные реставрации, изготовленные с помощью CAD/CAM-технологий, принимаются без каких-либо проблем

Изготовление цельнокерамических реставраций

Для изготовления постоянных реставраций можно использовать данные Mock-up. На основе результатов первичного сканирования лица и в соответствии со структурой Mock-up проводится моделирование постоянных коронок, накладок и виниров (рис. 10). Традиционная Wax-up не изготавливается, все работы ведутся исключительно в цифровом пространстве. Цифровые модели постоянных реставраций, смоделированные в модуле CAD, воплощаются в воске на 5-осевом оборудовании M5 Heavy Metal Milling Unit, Zirkonzahn и затем прессуются из стеклокерамики на основе дисиликата лития IPS e.max® Press (рис. 11).

Рис. 10. Моделирование постоянных реставраций с помощью первичного сканирования лица, а также Mock-up

 

Рис. 11. Одиночные детали фрезеруются из воска и с помощью техники прессования воплощаются в стеклокерамике на основе дисиликата лития

Чтобы реставрации передних зубов верхней челюсти приобрели индивидуальные характеристики и живую игру цвета, применяется Cut-back-техника. Монолитные анатомические коронки, прессованные из стандартных заготовок типа LT (Low Translucency) цвета А1, частично препарируются и в области режущего края облицовываются керамикой IPS e.max Ceram. Прессованные виниры передних зубов нижней челюсти, а также накладки и коронки жевательных зубов и в монолитном исполнении обеспечивают адекватную эстетику (стандартные заготовки: МТ А1). После полирования до зеркального блеска монолитные реставрации индивидуализируются красителями IPS e.max Shades/Essence & Glaze. На модели цельнокерамические реставрации демонстрируют естественную форму и цвет (рис. 12).

Рис. 12. Передние зубы верхней челюсти облицовываются после Cut-back. Виниры, накладки и коронки для моляров изготавливаются монолитными

Адгезивная фиксация

Для окончательной фиксации внутренняя поверхность керамических одиночных деталей соответствующим образом подготавливается и в течение 20 с травится 4,9% гелем плавиковой кислоты IPS® Ceramic Etching Gel. Очищенная поверхность культей зубов подготавливается к фиксации с использованием системы Syntac® Classic, состоящей из праймера, адгезива и Heliobond. В соответствии с рекомендациями производителя цельнокерамические реставрации из керамики на основе дисиликата лития адгезивно фиксируются с помощью композитного цемента двойного отверждения Variolink® Esthetic DC (рис. 13).

Рис. 13. Подготовка к адгезивной фиксации

После адгезивной фиксации наблюдается идеальная адаптация кромок без видимых переходов к естественным зубам. По форме и функции постоянные реставрации соответствуют последовательно доработанным временным реставрациям длительного ношения (рис. 14–16).

Рис. 14. Фотографии конечного результата. Функция и эстетика соответствуют представлениям и пожеланиям пациента

 

Рис. 15. Фотографии конечного результата. Функция и эстетика соответствуют представлениям и пожеланиям пациента

Рис. 16. Довольный пациент

Благодаря применению CAD/CAM-технологий и с помощью техники прессования ситуация перенесена на постоянные реставрации. Это позволило нам эстетично, функционально и надежно восстановить прикус с применением ориентированных на имеющиеся дефекты одиночных реставраций с небольшой толщиной стенок.

Резюме

С помощью цифровых технологий, в частности, сканирования лица, планирование лечения сильно упрощается. В данном случае минимально инвазивную концепцию лечения удалось успешно реализовать с применением CAD/CAM-технологий. Моделирование виртуальной Wax-up, CAD/CAM изготовление Mock-up, временных реставраций и восковых моделей для прессования реставраций из керамики на основе дисиликата лития обеспечило достижение предсказуемого, эстетичного результата лечения со снижением материальных и временных затрат. Внутриоральные снимки, изготовленные через три месяца, показывают стабильную окклюзию и хорошее состояние пародонта.

Источник: reflect

Подписывайтесь на еженедельный дайджест новых публикаций