Эстетическое адгезивное шинирование в терапевтической стоматологии

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Н. В. Новак

к. м. н., доцент БелМАПО (Минск)

В комплексном лечении пародонта важным этапом является иммобилизация подвижных зубов с применением различных методов шинирования. В настоящее время в качестве арматур широко используются материалы, различные по своему химическому составу: стекловолокна, керамические волокна, полиэтиленовые волокна.

Прямой способ осуществляется непосредственно в полости рта; непрямой способ — на модели в лабораторных условиях. Экстракоронковое шинирование — это метод без препарирования твердых тканей зуба (поверхность эмали только слегка обрабатывается абразивным инструментом для удаления беспризменного слоя эмали и протравливается кислотой для создания микрошероховатости). Интракоронковое шинирование предусматривает препарирование твердых тканей зуба (на оральной, вестибулярной или жевательной поверхности формируют углубления, в которые укладывают арматуру и закрывают ее композиционным материалом).

Шинирование зубов с 1-й степенью подвижности не требует формирования специальной бороздки, а при 2—3-й степени подвижности формируется борозда глубиной 1—1,5 мм. При шинировании боковых зубов всегда создается углубление на жевательной поверхности. Для иммобилизации верхних центральных зубов предпочтительнее интракоронковый метод. Не рекомендуется проводить шинирование пациентам с низким уровнем гигиены полости рта.

Независимо от выбранного способа изготовления реставрации перед шинированием необходимо провести полный комплекс мероприятий профессиональной гигиены полости рта. В конструкцию шины должны быть включены достаточно устойчивые зубы, чтобы они могли поддерживать функционально и морфологически ослабленный пародонт подвижных зубов. Шинирование премоляров и моляров должно устранять подвижность в мезиодистальном направлении и частично уменьшать в щечно-язычном направлении. Шинирование резцов должно обеспечивать уменьшение подвижности в вестибуло-оральном направлении.

Преимущество адгезивных шин заключается в отсутствии необходимости значительного иссечения зубных тканей. Процедура шинирования укладывается в одно посещение. Обеспечивается надежная стабилизация зубов в течение длительного времени. Приемлемая прочность обусловлена хорошей связью волокон ленты с композитом. Цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов. Малый объем не создает дискомфорта. Межзубные промежутки остаются открытыми, что важно для поддержания хорошей гигиены и для доступа к пародонтальным карманам. При наличии дефекта в зубном ряду адгезивные шины способны нести искусственный зуб.

В процессе планирования шинирующей конструкции необходимо учитывать возможности армирующих волокон и технологий изготовления. Материалы различают по составу: металл; полиэтилен (Ribbond, Connect, Construct); керамика (GlasSpan, Cerec), прессованная керамика; стекловолокно (Fabre-splint, Splint-it, Fibre-Kor, Vectris, EverStick, TENDER FIBER); высокопрочные нити (GrandTEC, Kevlar, Армрс). Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct, GrandTEC, TENDER FIBER) и ненаполненные (Ribbond, Connect, Fabre-splint, GlasSpan).

Прочность фиксации адгезивной конструкции существенно зависит от способа наложения ленты. В свою очередь, эстетичность реставрации требует оптимального выбора композиционного материала, в том числе для имитации оптических свойств «белой» эмали и «розовой» десны. Приводим конкретные клинические примеры изготовления эстетических адгезивных протезов при различной степени подвижности зубов.

Клинический случай 1

Эстетический дефект в области резцов верхней челюсти вследствие смещения 21 зуба, незначительная подвижность зубов. План лечения предусматривает избирательное сошлифовывание резцов, изготовление шинирующей волоконной адгезивной конструкции с опорой на 22, 21, 11, 12 зубах. Поскольку шина будет располагаться на нёбной поверхности, выбор оттенков композита не осуществляется.

Одонтометрия заключается в измерении высоты центральных резцов (рис. 1).

Рис. 1. Измерение высоты центральных резцов.

Рис. 1. Измерение высоты центральных резцов.

Опорные зубы очищаются от зубного налета бесфтористой пастой Klint (VOCO), промываются водой, просушиваются.

Препарирование осуществляется шаровидным бором средней зернистости с использованием водяного охлаждения: создаются борозды на язычных поверхностях резцов верхней челюсти шириной около 2,0 мм и глубиной до 1,0 мм.

Протяженность будущего протеза измеряется с помощью полоски фольги, которая укладывается в борозду вдоль опорных зубов и продавливается инструментом в межзубные промежутки. В соответствии с полученной длиной подготавливается отрезок полимерной ленты Ribbond.

В течение 30 секунд осуществляется травление кислотным гелем отпрепарированных участков внутрикоронкового ложа шины (рис. 2). Гель тщательно смывается дистиллированной водой в течение 30 секунд с каждого зуба, которые затем просушиваются воздухом.

Специальной кисточкой наносится адгезивная система, втирается в течение 30 секунд, распределяется равномерно струей воздуха, а затем полимеризуется светом галогеновой лампы на каждом зубе отдельно в течение 20 секунд (рис. 3).

Подготовленный отрезок ленты на всем протяжении пропитывается адгезивом, а затем быстро, чтобы не успел затвердеть композит, укладывается в борозды на нёбных поверхностях опорных зубов начиная с 22 зуба, последовательно продавливается в межзубные промежутки, прижимается к дентину (рис. 4). Излишки композита удаляются из межзубных промежутков. Каждый участок полимеризуется отдельно. Проводится тщательное пришлифовывание и полирование нёбных поверхностей опорных зубов при различных окклюзионных движениях.

Режущий край 11 зуба сошлифовывается от центра к мезиальной поверхности на 0,1 мм, а режущий край 21 — на 0,2—0,5 мм в направлении от дистального к мезиальному углу. Осуществляется тщательное полирование отпрепарированных участков. Затем все свободные поверхности зубов, включенных в конструкцию, покрываются фторлаком, которым обрабатываются также режущие края центральных резцов (рис. 5).

Клинический случай 2

Смещение верхних центральных резцов привело к образованию диастемы, потере контакта между зубами, асимметрии, оголению корней. Отмечается неравномерное стирание эмали, дентина (рис. 6). Требуется шинирование фронтальной группы зубов. Кроме того, предполагается реставрация резцов, поэтому важное значение имеет планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию.

Одонтометрия выявила асимметрию вертикальных и поперечных размеров центральных резцов. Форма коронок приближается к треугольной. Выражен обратный признак принадлежности к стороне: дистальный угол острее мезиального.

На основании исходного состояния фронтальных зубов планирование реставрации включает увеличение вертикального размера 11, закрытие диастемы, реконструкцию признаков принадлежности и симметрии расположения элементов морфологии зубов.

После механического очищения зубов бесфтористой пастой на нейтральном фоне подбираются оттенки эмалевого и опакового композита в соответствии с цветом центральной области зуба, придесневых и мезиальных отделов.

Отсутствие опака сделало бы конструкцию «прозрачной». Эмалевый и прозрачный тона необходимы для покрытия основной площади реставрации, режущего края и проксимальных поверхностей.

Путем сошлифовывания выступающих участков корундовыми головками сглаживаются режущие края 11, 21 зубов. Цилиндрическими алмазными борами препарируются мезиальные поверхности резцов с целью коррекции признаков угла коронки и реконструкции контакта между зубами. Мелкозернистым алмазным бором сглаживаются заинтересованные отделы вестибулярной поверхности 11 и 21 зубов для последующего моделирования реставрации.

На нёбной поверхности резцов и клыков немного ниже экватора формируется борозда шириной 2,0 мм и глубиной 1,0 мм.

Отрезается полоска фольги необходимого размера, а затем подготавливается отрезок Ribbond такой же длины, как получилась полоска фольги.

Осуществляется кислотное травление отпрепарированных зубов гелем Vococid в течение 30 секунд, затем поверхность обрабатывается адгезивом (полимеризуется светом). Вносится текучий композит (без отверждения) порциями на каждый зуб отдельно.

Лента, пропитанная адгезивом на участке, соответствующем 13 зубу, укладывается в борозду. Чтобы избежать смещения, Ribbond прижимается инструментом к зубу и продавливается в межзубном промежутке, повторяя контуры зубов. Часть шины, покрытая композитом, полимеризуется. Порция текучего композита вносится в борозду 12 зуба. К этому участку припасовывается пропитанная адгезивом лента, фотополимеризуется данный участок отдельно таким же образом. Последовательно продвигаются от одного зуба к другому. Затем наносится немного композита на края шины, материал разглаживается в направлении десны и резцового края. Полимеризуется шина с двух сторон (язычной и вестибулярной), каждый зуб 30—40 секунд (рис. 7).

Далее проводится поэтапная реконструкция фронтального отдела зубного ряда. Отпрепарированные поверхности резцов обрабатываются адгезив-бондом. Последний отверждается светом галогеновой лампы. Поочередно тонкий слой опака накладывается на центральную поверхность восстанавливаемых резцов, тщательно разглаживается. Опаковым фотополимером воспроизводится признак угла коронки. Учитывая тип прозрачности эмали, опак не доводится до контакта между зубами на 0,5 мм. В результате треугольная геометрическая форма зубов переводится в квадратную (рис. 8).

Основным эмалевым тоном, а затем прозрачным слоем покрывается вся поверхность реставраций, моделируется ровный режущий край. Восстанавливается центральный контакт между резцами. Эмалевым полимером закрывается придесневой межзубный промежуток (рис. 9).

Обработка осуществляется алмазными инструментами. Полирование выполняется с использованием дисков, войлочных головок. Зубы покрываются фторлаком.

Клинический случай 3

Эстетический дефект обусловлен смещением зубов и оголением корней. При осмотре определяется рецессия десны в области 11 и 12 зубов, наличие тремы, некачественная пломба в придесневой области латерального резца справа. Зубные отложения устраняются путем профессиональной, индивидуальной гигиены.

Требуется шинирующая конструкция, вовлекающая группу зубов с опорой на устойчивые 13 и 23 зубы, реставрация 12 и десневого края 11 зуба.

После механической обработки поверхности зубов бесфтористой пастой определяется оттенок композита. Опаковый и эмалевый шприцы подбираются для придесневых и боковых участков зуба путем сопоставления эталонов с соответствующими отделами резцов.

Цвет десны оценивается при помощи эталонов розовых оттенков к материалу Amaris Gingiva (VOCO). Для этого опаковые эталоны вплотную подводят к десне и сравнивают с цветом слизистой оболочки.

Планирование предусматривает одонтометрию и одонтоскопию 11 зуба для выбора размеров и формы реставрации: оценку выраженности признака отклонения десневого купола на симметричном 21 зубе, рисунок придесневого контура зуба, а также рельеф десневого края, межзубных сосочков (рис. 10). Форма вестибулярной поверхности зубов планируется треугольная.

Дополнительно с помощью копировальной бумаги оцениваются окклюзионные контакты и контуры будущей реставрации для оптимального препарирования зубов и размещения ленты. Граница зуб — шина не должна попадать на точки окклюзии.

Производится препарирование 11 зуба, которое включает удаление оголенного цемента, истончение дентина корня на толщину будущей реставрации. Маленьким шаровидным бором формируется борозда вдоль анатомической шейки зуба, повторяющая форму последней (см. рис. 12).

Осуществляется также препарирование участков 12 зуба, требующих реставрации: алмазным бором средней зернистости обрабатываются боковые поверхности и кариозный дефект.

На язычной поверхности фронтальных зубов алмазным шаровидным бором диаметром 2,0 мм формируется борозда для шины. Отмеряется необходимый для шинирования отрезок ленты. Для определения длины Ribbond накладывается узкая полоска фольги на зубы в области предполагаемой шины. С использованием инструмента лента фольги вдавливается в межзубные промежутки так, чтобы она плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры. Отрезается полоска фольги необходимого размера, а затем подготавливается отрезок Ribbond такой же длины, как получившаяся полоска фольги.

Гелем Vococid осуществляется воздействие в течение 30 секунд на всех отпрепарированных участках эмали и 15 секунд — на дентине. Кислота смывается струей воды в течение 30 секунд. Поверхность эмали тщательно высушивается, а поверхность дентина слегка просушивается в соответствии с требованиями влажного бондинга.

Внутренняя поверхность ложа для шинирующей конструкции также подвергается тотальному кислотному травлению. Гель удаляется, зубы промываются водой, высушиваются струей воздуха. На поверхности борозды каждого зуба наносится вначале адгезив-бонд (полимеризуется светом галогеновой лампы), а затем текучий композит (без отверждения).

Лента Ribbond, пропитанная адгезивом (без отверждения), укладывается в борозду. Чтобы избежать смещения, лента прижимается гладилкой последовательно к каждому зубу и продавливается в межзубные промежутки инструментом, повторяя контуры зубов. Немного композита наносится на края шины, разглаживается в направлении десны и резцового края. Шина полимеризуется с двух сторон (язычной и вестибулярной): на каждом зубе 30—40 секунд. Полирование конструкции проводится в соответствии с требованиями к обработке поверхности композита (рис. 11).

Следующим этапом является моделирование искусственной десны розовыми оттенками полимера. Тонким инструментом (файлом) ранее выбранный розовый опак аккуратно наносится вдоль планируемого придесневого контура (рис. 12).

Оголенная часть корня покрывается опаковым композитом Amaris Gingiva
(рис. 13). Розовый материал наносится равномерным слоем на дистальную поверхность корня 11 зуба и на мезиальную область 12, таким образом закрывается межзубный промежуток в придесневой области.

Одновременно моделируется форма десневого сосочка, соответствующая симметричной области. Естественный блеск в последующем обеспечивается наложением прозрачного розового фотополимера.

Закрытие тремы начинается с наложения слоя дентинного композита на боковые поверхности 11 и 12 зубов. Каждая порция отверждается галогеновым светом. Параллельно осуществляется пломбирование дефекта твердых тканей бокового резца. Опаковый слой не доводится до уровня вестибулярной дуги и до линии дистального межзубного контакта на 0,5 мм.

Оставшийся объем дефекта заполняется эмалевым композитом. Светопроницаемый слой, покрывающий все поверхности, толщиной 0,5 мм, придает конструкции естественный блеск и прозрачность (рис. 14).

Поверхности реставрации и шина шлифуются и полируются до естественного блеска. Зубы покрываются фторлаком.

Клинический случай 4

Имеется подвижность центральной и жевательной групп зубов на верхней челюсти. Корни резцов, клыков премоляров оголены до 1/3, имеют клиновидные дефекты (рис. 15). Показано шинирование, которое будет вовлекать весь зубной ряд.

С использованием щеточки и бесфтористой пасты (Klint, VOCO) тщательно очищаются все поверхности зубов, включаемых в шину.

Оголенная поверхность корней верхних резцов, клыков и премоляров маленьким шаровидным бором препарируется в виде борозды, по ширине соответствующей ленте, используемой для шинирования. При этом борозда огибает всю шейку каждого зуба.

Для определения необходимой длины Ribbond узкую полоску фольги накладывают на поверхность зубов в области будущей шины, начиная от премоляра, замыкающего зубной ряд, и полностью огибая шейку наиболее подвижных зубов, так что полоска плотно прилегает к зубам, повторяя их контуры. Таким образом определяется нужная длина. Затем отрезается Ribbond (шириной 2,0 мм) точно такой же длины, как полоска фольги. Лента помещается на чистую пластинку под крышку до использования. Дальнейшая работа производится в полости рта пациента.

Отпрепарированные участки зубов протравливаются кислотным гелем в течение 30 секунд, промываются струей воды и высушиваются, затем покрываются адгезивом. Последний полимеризуется галогеновым светом. На поверхность обработанной адгезивом эмали наносится тонкий слой текучего композита Amaris flow (VOCO) (без полимеризации). Последующие этапы выполняются без света от светильника, что предупреждает преждевременное отверждение материала.

Отмеренный для шины отрезок ленты Ribbond увлажняется адгезив-бондом. Гладилкой край ленты прижимается через композитный слой к отпрепарированным вестибулярным поверхностям премоляра и клыка. Инструментом Ribbond продавливается в межзубные промежутки, так чтобы лента огибала шейки зубов и переходила на язычную поверхность латерального и центрального резцов (рис. 16). Ленту продолжают плотно прижимать к зубу, проводя ее вдоль шеек 12 и 11 зубов с нёбной поверхности. Так как левый центральный резец имеет выраженную подвижность, его фиксируют петлей, адаптируя армирующую ленту сначала на нёбной поверхности, затем дистальной, вестибулярной, мезиальной и снова небной с перемещением через межзубный промежуток на нёбную область соседнего 22 зуба (рис. 17). Далее Ribbond снова переводят на вестибулярную поверхность клыка и премоляра, имеющих клиновидные дефекты, последовательно продвигаясь от одного зуба к другому, с завершением реставрации на жевательной поверхности моляра
(рис. 18). После адаптации ленты на всю поверхность шины наносится тонкий слой эмалевого композита и сглаживается шаровидным штопфером большого размера в направлении десны и резцового края шины. Материал полимеризуется с язычной и вестибулярной сторон, на каждом зубе 30—40 секунд. Затем пломбировочным материалом закрывают диастему и тремы, формируя контакты.

Обработка поверхности шины производится с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. Левый центральный резец укорачивают, ориентируясь на симметричный зуб. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и коронок зубов покрывают фторсодержащим лаком (рис. 19 а, б).

Клинический случай 5

Имеется подвижность центральных и боковых резцов на нижней челюсти. Зубы имеют клиновидные дефекты. Корни резцов, клыков премоляров оголены до 1/3, отсутствует 33. Показано шинирование, которое будет вовлекать центральную группу зубов и премоляры. Кроме того, планируется реставрирование 33 на адгезивной ленте.

С использованием щеточки и бесфтористой пасты Klint (VOCO) тщательно очищаются все поверхности зубов, включаемых в шину.

Оголенная поверхность корней нижних резцов, клыков и премоляров шаровидным бором препарируется в виде борозды, огибающей вестибулярно шейку каждого зуба, по ширине соответствующей ленте, которая используется для шинирования
(рис. 20). В качестве ложа для адгезивной конструкции используются также клиновидные дефекты.

При помощи специальных эталонов подбираются опаковые и эмалевые оттенки композита для формирования отсутствующего премоляра. Размеры, форма, рельеф планируются в соответствии с симметричным зубом.

Перед определением необходимой длины Ribbond узкая полоска фольги накладывается на поверхность зубов в области будущей шины (от 35 до 45), так чтобы полоска полностью огибала шейку каждого зуба, плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры. Таким образом определяется нужная длина. Затем отрезается Ribbond (шириной 2,0 мм) точно такой же длины, как полоска фольги. Лента помещается на чистую пластинку под крышку до использования. Дальнейшая работа производится в полости рта пациента.

Отпрепарированные участки зубов протравливаются кислотным гелем в течение 30 секунд, промываются струей воды и высушиваются, затем покрываются адгезивом (рис. 21). Последний полимеризуется галогеновым светом. На поверхность обработанной адгезивом эмали наносится тонкий слой текучего композита (без полимеризации).

Отмеренный для шины отрезок ленты Ribbond увлажняется адгезив-бондом. Край ленты адаптируется гладилкой через композитный слой к отпрепарированной дистальной, затем вестибулярной поверхности премоляра, замыкающего шину (рис. 22). Инструментом Ribbond продавливается в межзубные промежутки таким образом, чтобы лента полностью огибала шейки зубов (рис. 23). Последовательно используют Ribbond для дальнейшего формирования шины, продвигаясь от одного зуба к другому (рис. 24). После адаптации ленты на всю поверхность шины наносятся слои опакового и эмалевого композита (рис. 25). Затем материал полимеризуется с язычной и вестибулярной сторон, на каждом зубе 30—40 секунд.

Последующая работа напоминает формирование винира, поэтому требует соблюдения основных этапов работы с композитом. В области отсутствующего 33 зуба на ленту наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) наносится темный опаковый слой. Следующий дентинный слой, светлее, занимает большую площадь и восполняет объем дентина, имеющегося в зубе. Эмалевыми цветами завершается реставрация с воссозданием оптимальных размеров, формы и рельефа 33 зуба в соответствии с параметрами 43.

Обработка поверхности шины производится с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и коронок зубов покрывают фторсодержащим лаком (рис. 26).

Таким образом, дифференцированный подход к выбору средств и методов адгезивного шинирования зубов позволяет стабилизировать их в зубном ряду, при необходимости изменять форму зубов, восстанавливать контуры десневого края, осуществлять коррекцию зубного ряда, воссоздать индивидуальные особенности зубов, отвечающие требованиям современной эстетической стоматологии.

 

Литература

  1. Андреева В. А., Чухрай И. Г. Современные технологии шинирования и микропротезирования зубов.  Часть  Стекловолокно Glass Chords.  Адгезивное шинирование зубов // Современная стоматология.  — 3/2007.  — С. 23—27.
  2. Луцкая И. К. Восстановительная стоматология: оборудование, инструменты, вспомогательные материалы. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. — 202 с.
  3. Луцкая И. К., Новак Н. В. Мастер-класс по эстетической стоматологии. — М.: Мед. лит., 2009. — 144 с.
  4. Dunn J. R., Hutson B., Levato C. M. Photographic Imaging for Esthetic Restorative Dentistry.  Compendium, 1999. — Vol.   — № 8. — P.  766—778.
  5. John F. McCabe, Angus W. G.    Applied Dental Materials.  Blackwell, Munksgaard, 2008.  — 303 p.
  6. Pensler A. V. Shade Selection: Problems and Solutions/ Compendium.   — Vol.  19, № 4. — P.  387—398.
  7. Zhang X. Effect of wire ligature splint’reinforced with preparing groove and employing composite materials on the teeth with severe periodontitis //Hua Xi Kou Qiang Yi XueZa Zhi. — 1997. — May. ; 15 (2): 138—40.

 

 

 

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
5411
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
6150
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
980
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....