Керамические реставрации боковой группы зубов

З. С. Чайка
к. м. н., врач-стоматолог стоматологической клиники «Олимпия» (Екатеринбург)

Устранение эстетических и связанных с ними функциональных нарушений зубов — одно из наиболее востребованных направлений в ежедневной практике врача-стоматолога. Стремление достичь идеального эстетического результата играет важную роль в выборе материала для реставрации. Замещение утраченных тканей зуба у эстетически требовательных пациентов — очень сложная задача, как для стоматолога, так и для реставрационного материала.

Использование керамического материала для восстановления дефектов боковой группы зубов сопряжено с некоторыми ограничениями. Во-первых, любой керамический материал ускоряет естественный процесс стираемости эмали. Во-вторых, подготовка зуба под керамическую вкладку часто сопряжена с большим увеличением размеров кариозной полости с целью создания оптимальных условий для снятия слепка и дизайна керамической реставрации. Однако, по результатам исследований, керамические вкладки/накладки отвечают всем эстетическим критериям и имеют длительный срок службы в качестве реставрации. Керамические микропротезы позволяют полностью воссоздать анатомическую форму зуба, восстановить функциональную жесткость зуба.

Все вышеперечисленные свойства зуб приобретает только после этапа фиксации реставрации. Следовательно, воспроизведение всех вышеперечисленных свойств непрямых реставраций зависит от строгого следования клиницистом протоколу фиксации и правильного выбора фиксирующего материала. Согласно результатам многочисленных исследований, композитные цементы с адгезивной системой фиксации обеспечивают наиболее прочную связь между тканями зуба и керамической вкладкой.

При всем многообразии материалов для фиксации непрямых реставраций невозможно найти один универсальный — для всех случаев. Выбор оптимального материала еще и усложняется с каждым годом благодаря появлению новых материалов.

Поэтому проблема выбора оптимального фиксирующего материала сохраняет свою актуальность. Сохраняется также требование дифференцированного подхода при выборе того или иного композитного фиксирующего материала для конкретной клинической ситуации.

Основными критериями выбора фиксирующего материала являются: сила адгезии, удобство, простота использования и подтвержденный клинический опыт применения материала. В представленной статье описан клинический случай применения композитного фиксирующего цемента RelyX Ultimate для фиксации керамической вкладки. В данном случае протокол фиксации состоит всего из двух этапов: нанесения адгезива Single Bond Universal и цемента RelyX Ultimate, что значительно упрощает процедуру фиксации. Поскольку композитный цемент RelyX Ultimate содержит активатор химического отверждения для Single Bond Universal, соответственно, количество этапов в процедуре фиксации сокращается.

Клинический случай

В клинику обратился пациент, 35 лет, с жалобами на боли, возникающие в зубе при воздействии холодовых раздражителей, на неприятные ощущения при жевании вследствие попадания пищи между зубами. Пациент был заинтересован в прочной эстетической реставрации с длительным сроком службы, в связи с этим принято решение применить для замещения дефекта зуба керамическую вкладку. Исходная ситуация представлена на рисунках 1, 2. После сбора жалоб, анамнеза, проведения обследования был поставлен диагноз: 4.6 зуб К02.1 Кариес дентина.

 

На первом этапе было произведено очищение зуба от налета с использованием циркулярной щетки с пастой, не содержащей соединения фтора. После обезболивания провели определение цвета с использованием стандартной шкалы VITAPAN Classical, цвет будущей керамической вкладки А2. Следующим этапом сняли слепок с нижней челюсти с использованием винилполисилоксанового слепочного материала Express™ XT Putty Soft (3М) с корригирующим материалом Express™ XT Light Body (3М) одномоментно двухфазно. Такой слепок необходим в дальнейшем для изготовления временной композитной вкладки после завершения препарирования зуба на время, пока будет изготавливаться керамическая реставрация.

Препарирование и формирование полости II класса по Блеку проведено по общепринятым принципам с соблюдением всех этапов с обязательным использованием коффердама с целью изоляции рабочего поля. Перед снятием основного слепка провели немедленный бондинг дентина с использованием адгезива 5-го поколения Adper Single Bond Universal (3M) в соответствии с традиционным адгезивным протоколом. Кондиционирование дентина (15 секунд) выполнено 37%-ным раствором геля ортофосфорной кислоты. После удаления геля водной струей (15 секунд) и аккуратным подсушиванием с использованием слюноотсоса (дентин при этом должен оставаться влажным) на поверхность дентина нанесли Adper Single Bond Universal (3M) с последующей полимеризацией в течение 10 секунд. После полимеризации адгезива провели закрытие поднутрений в области стенок полости слоем жидкотекучего композитного материала Filtek Ultimate Flowable (3М). Следующим этапом нанесли глицерин на внутреннюю поверхность подготовленной полости и провели отсвечивание фотополимерной лампой для удаления ингибированного кислородом слоя, чтобы предотвратить возможное взаимодействие с винилполисилоксановым слепочным материалом во время снятия слепка.

Окончательный вид подготовленной полости перед снятием слепка представлен на рис. 3. Процедура применения немедленного дентинного бондинга способствует максимальному сохранению тканей зуба (благодаря закрытию поднутрений в подготовленной полости зуба композитным материалом), комфорту пациента во время ношения временной реставрации (благодаря отсутствию повышенной чувствительности зуба после препарирования, меньшая нуждаемость в обезболивании при фиксации окончательной реставрации).

Для профилактики возможного попадания адгезива на эмаль провели повторную обработку эмалевых границ подготовленной полости цилиндрическим бором с красной маркировкой. Слепки снимали винилполисилоксановым слепочным материалом Express™ XT Putty Soft (3М) с корригирующим материалом Express™ XT Light Body (3М) одномоментно двухфазно (рис. 4, 5).

 

Данный материал прекрасно подходит для одномоментной техники снятия слепка, а благодаря уменьшенной краевой жесткости достаточно легко извлекается из полости рта после отверждения. Корригирующий материал Express™ XT Light Body (3М), обладая свойствами высокой текучести и гидрофильности, позволяет достаточно легко проснять даже глубокие поддесневые дефекты (рис. 6, 7).

 

Временную вкладку изготовили из композитной пластмассы Protemp 3 Garant А2 (3M). Выбор данного материала обусловлен низкой температурой полимеризации, что особенно важно при работе с витальными зубами, а низкая полимеризационная усадка, эластичность и при этом достаточная жесткость материала создают хорошие условия для оптимального краевого прилегания, легкого извлечения из подготовленной полости зуба и оптимального функционирования временной реставрации в процессе пережевывания пищи на время изготовления постоянной керамической вкладки. Фиксацию временной композитной вкладки провели на временный цемент (рис. 8).

Повторное посещение состоялось через 1 неделю с целью фиксации вкладки из керамической массы IPS e.max (рис. 9). На первых этапах провели очищение зуба от налета с использованием циркулярной щетки с пастой, не содержащей соединения фтора. После обезболивания и наложения коффердама провели удаление временной композитной вкладки (рис. 10), очищение полости от остатков временного цемента с последующей примеркой керамической вкладки.

 

Фиксацию непрямой реставрации провели на адгезивный композитный цемент двойного отверждения RelyX™ Ultimate (рис. 11). Протокол подготовки керамической реставрации включал следующие этапы: протравливание внутренней поверхности реставрации плавиковой кислотой (HF 4,5 %) в течение 20 секунд (рис. 12), удаление геля водной струей и помещение реставрации в ультразвуковой ванночке 4 минуты, высушивание поверхности вкладки (рис. 13) и нанесение адгезива Adper Single Bond Universal (3M) (20 секунд) с последующим раздуванием воздушной струей в течение 5 секунд без предварительного отсвечивания. Поскольку данная адгезивная система содержит в себе мономеры силана, отдельно этап силанизации не проводили. Подготовка полости зуба осуществлена с применением традиционного адгезивного протокола с использованием адгезивной системы Adper Single Bond Universal (3M) без предварительного отсвечивания.

 

 

Замешивание адгезивного композитного цемента двойного отверждения RelyX™ Ultimate проводили ручным способом в течение 20 секунд, с последующим внесением материала на подготовленную поверхность непрямой реставрации. После позиционирования реставрации провели предварительное отсвечивание (1–2 секунды) и удалили излишки фиксирующего материала. Для предотвращения появления ингибированного кислородом слоя на поверхности фиксирующего материала после нанесения слоя глицерина на зуб провели окончательное отсвечивание реставрации с каждой поверхности по 20 секунд.

Композитный цемент RelyX™ Ultimate уникален тем, что в его состав включен активатор двойного отверждения для адгезива Single Bond Universal, который одновременно является частью системы химической полимеризации самого фиксирующего материала. И, самое главное, в состав активатора не входят ароматические амины, которые со временем приводят к изменению цвета материала, соответственно, проблем со стабильностью цвета не будет. Благодаря повышенной износоустойчивости RelyX™ Ultimate и наличию свойств природной флуоресценции естественных зубов удается добиться оптимальной эстетики в области краевого прилегания керамической реставрации.

На заключительном этапе провели проверку окклюзии. Вид реставрации после фиксации представлен на рис. 14. Керамическая вкладка выглядит естественно, не отличаясь от собственных тканей зуба.

Заключение

Таким образом, керамические микропротезы позволяют полностью воссоздать анатомическую форму зуба, восстановить функциональную жесткость зуба и обеспечить оптимальную эстетику в области боковой группы зубов.